糖尿病视网膜病变糖尿病微血管并发症防治.ppt

CONTENTS,糖尿病视网膜病变临床概述,目录,糖尿病视网膜病变的筛查,糖尿病视网膜病变的防治,A,B,C,CONTENTS,糖尿病视网膜病变临床概述,目录,糖尿病视网膜病变的筛查,糖尿病视网膜病变的防治,A,B,C,全球糖尿病患者： 任一视网膜病变：35.4% 增殖性视网膜病变：7.5%,全球DR患病情况,参考文献：Solomon SD, Chew E, Duh EJ, et al. Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes AssociationJ.Diabetes Care, 2017, 40(3):412-418,The Eye Diseases Prevalence Research Group. Arch Ophthalmol. 2014;122:552-563.,其他国家DR患病情况,*威胁视力定义为： ETDRS分级50和/或黄斑水肿,参考文献：The Eye Diseases Prevalence Research Group. Arch Ophthalmol. 2014;122:552-563.,中国DR患病情况,.糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014版) 中华眼科杂志 2014;(50)11:851-865. 李莜荣等主编.糖尿病眼病.人民卫生出版社.P12,参考文献：中华医学会眼科学会眼底病学组 我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014 年） J 中华眼科杂志，2014，50（11）：851-865,参考文献：中国 2型糖尿病防治指南（2017年版）中华糖尿病杂志 2018 年 1 月第 10 卷第 1 期,糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是处于工作年龄人群第一位的不可逆性致盲性疾病。糖尿病视网膜病变尤其是增殖期视网膜病变，是糖尿病特有的并发症，罕见于其他疾病。,糖尿病视网膜病变,早期：多数患者没有任何临床症状！ 糖网病是导致失明的无形杀手！ 晚期：严重视力下降 （出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿）,糖尿病视网膜病变临床表现,正常眼底的表现,视神经乳头， 又称视盘 是视网膜神经纤维汇聚穿出眼球的部位，边界清楚，呈橙红色,中心凹（黄斑） 感受明视觉及色觉，与神经节细胞发生联系，保证了中心视力，正常眼底可辨，反光可见，生理凹陷无扩大及隆起,正常眼底的血管行径清楚，视网膜动静脉比约2:3； 视网膜平伏，未见出血、渗出,糖尿病视网膜病变（DR） 的诊断,微动脉瘤 周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样。 DR最早出现的改变 类圆形。红或暗红色斑点，边缘清晰。 多分布在视网膜后极部和黄斑区 可位于NP区及出血点周围 随病情加重，微血管瘤增多,糖尿病视网膜病变（DR） 的诊断,硬性渗出 血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、堆积。 呈黄白色，界清，有光泽 多位于黄斑区和后极部 点状、融合成片状、呈环形、扇形、星芒形或不规则分布,糖尿病视网膜病变（DR） 的诊断,棉绒斑 位于视网膜浅层 白色羽毛样或棉絮样，边界不清 常位于血管分叉处。 毛细血管前小动脉阻塞、神经纤维层微小梗塞，轴浆运输阻断形成。,糖尿病视网膜病变（DR） 的诊断,视网膜出血 位于视网膜各层 浅层：火焰状 深层：点状 多位于赤道部和后极部 视网膜前出血表明进入增殖期,参考文献：基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.2018,糖尿病视网膜病变（DR） 的诊断,血管壁完整性 血管通透性 白细胞渗出 血浆渗出，出血 局部缺血 黄斑区基底膜增厚,眼底表现,微血管损伤血-视网膜屏障(BRB)破坏,视力降低，最终失明,慢性高血糖,氧化应激 炎症,视网膜毛细血管 紧密联结蛋白结构改变,炎症因子 生长因子 血管通透性因子 ,周细胞分离,P:周细胞; tj:紧密联结; BL:基膜; E:内皮细胞; L:血管腔; Ang-2: 促血管生成素-2,非增殖期： 血管外渗,增殖期：新生血管 牵引性视网膜脱离,牵引性视网膜脱离,微 循 环 障 碍,糖尿病视网膜病变(DR)进展机制,CONTENTS,糖尿病视网膜病变临床概述,目录,糖尿病视网膜病变的筛查,糖尿病视网膜病变的防治,A,B,C,直接检眼镜,眼底荧光照影 金标准,免散瞳眼底照相 基层医疗卫生机构筛查DR 的首选设备,筛查方法,参考文献：基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.2018,糖尿病视网膜病变的筛查项目与随访频率,参考文献：中国 2型糖尿病防治指南（2017年版）中华糖尿病杂志 2018 年 1 月第 10 卷第 1 期,糖尿病视网膜病变的筛查项目与随访频率,患有糖尿病的女性如果准备妊娠，应做详细的眼科检查，应告知妊娠可增加糖尿病视网膜病变的发生危险和（或）使其进展。 怀孕的糖尿病患者应在妊娠前或第一次产检、妊娠后每 3个月及产后 1年内进行眼科检查。 指南不适用于 GDM和妊娠期显性糖尿病患者，因为这两类患者的视网膜病变危险并不增高。,参考文献：基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.2018,糖尿病视网膜病变筛查指标及设备配置建议,CONTENTS,糖尿病视网膜病变临床概述,目录,糖尿病视网膜病变的筛查,糖尿病视网膜病变的防治,A,B,C,良好的血糖控制降低 DR 风险,推荐级别：A,良好的血压控制降低 DR 风险,推荐级别：A,良好的血脂控制降低 DR 风险,推荐级别：A,糖尿病视网膜病变预防推荐意见,Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association Diabetes Care 2017;40:412418,参考文献：基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.2018,参考文献：基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.2018,研究显示，及时开始胰岛素治疗可以延缓糖尿病患者微血管瘤和 DR 的进展。 合并糖尿病视网膜病变的患者的血压控制目标为 130/80 mmHg。 FIELD 研究显示，非诺贝特可减缓 DR 进展，减少激光治疗需求,基层医疗卫生机构糖尿病视网膜病变的预防和治疗,良好的血糖控制延缓 DR 进展,推荐级别：A,良好的血压控制延缓 DR 进展,推荐级别：A,良好的血脂控制延缓 DR 进展,推荐级别：A,糖尿病视网膜病变治疗推荐意见,Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association Diabetes Care 2017;40:412418,参考文献：基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.2018,有任何程度黄斑水肿、 严重 NPDR（增殖型糖尿病视网膜病变的前兆） 或任何 PDR 的患者， 应转诊至眼科,推荐级别：A,羟苯磺酸钙延缓 DR 进展,推荐级别：A,高危 PDR 和部分严重 NPDR 的患者， 激光光凝治疗可以降低失明的风险,推荐级别：A,糖尿病视网膜病变治疗推荐意见,Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association Diabetes Care 2017;40:412418,参考文献：基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.2018,参考文献：基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.2018,改善微循环治疗可能延缓 DR 的进展 ： 胰激肽原酶：可增加毛细血管血流量，激活纤溶酶，降低血液黏度，改善血流变 ； 羟苯磺酸钙：可抗氧化应激和炎症，维护视网膜屏障完整性，抑制新生血管生成，延缓 DR 进展； 对于重度非增殖型糖尿病视网膜病变（NPDR） 及增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）的糖尿病患者需请眼科医师会诊。 高危 PDR 和部分严重 NPDR 患者可行激光光凝术。,糖尿病视网膜病变的治疗,参考文献：中国 2型糖尿病防治指南（2017年版）中华糖尿病杂志 2018 年 1 月第 10 卷第 1 期,指南修订： 关于糖尿病性黄斑水肿，进一步指出在增殖性糖尿病视网膜病变患者中，抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗结果并不理想； 新增皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜病变和黄斑水肿,糖尿病视网膜病变的治疗,DR的转诊指征和眼科治疗,激光光凝治疗用于重度非增殖期和增殖期DR患者,目的：促使已形成的新生血管退化，减少新生血管产生，延缓病情发展 方法：局部光凝治疗、全视网膜光凝治疗(PRP) 优势：可阻止或改善视力丧失 缺陷：“丢卒保车” 对恢复视力作用有限 可出现疼痛，视物模糊，视野缩小(余光受损)，甚至视力恶化 生活质量受到影响，如无法开车、夜视障碍等,基层医疗卫生机构糖尿病视网膜病变 分级诊疗和双向转诊建议,2017版指南强调2型糖尿病患者应在诊断后进行首次综合性眼检查。1型糖尿病患者在诊断后的5年内应进行综合性眼检查