急诊腹痛诊断与处理.ppt

急诊腹痛诊断与处理,腹痛的要点 即刻致命 腹主动脉瘤；异位妊娠；脾破裂；心肌梗死等 核心问题 腹膜刺激征 老年腹痛 属高危问题 诊断不明 急诊科约40%腹痛患者诊断不清，可称“非特异性腹痛”，注意随访。,按病因分类 1、 外伤性 腹内实质和空腔脏器外伤腹痛如肝脾破裂,胃肠破裂挫伤等;腹壁及腰部外伤致腹痛;其他如颅脑、胸、四肢、泌尿生殖及妇产科外伤后致腹痛. 2、炎性和非炎性 炎性有生物、化学源性腹痛,如急性胃肠炎、阑尾炎、各类穿孔及腹膜炎等;非炎性腹痛如血管、免疫、内分泌、代谢等. 3、精神心理性各种神经疾病脊髓痨胃肠危象等;精神病患者如腹型癔病、腹型癫痫、植物神经紊乱腹痛等.,诊断途径 一、病史 （一）腹痛的特性 1、起病缓急 2、腹痛部位及转移可提供诊断思路 3、间歇和持续 4、病程与观察病情,（二）伴随症状 1、胃肠道症状 2、泌尿生殖系症状 3、妇科症状 4、血管症状 （三）既往史,二、体格检查 1、一般状况 2、生命体征 3、腹部专科检查 1）、视2）、听3）、触4）、叩 4、盆腔检查 5、直肠指检,三、实验室检查 1、血常规+电解质、血糖 2、尿常规 3、淀粉酶 4、尿妊娠试验 5、心电图,四、影像学检查 1、放射线检查 2、钡灌肠 3、超声检查 4、CT及增强CT,急诊急腹症处理策略 一、对即刻致命性急腹症的判断 1、腹痛伴呼吸窘迫 多见于坏死性胰腺炎、严重腹膜炎、缺血性肠病（坏死） 2、休克或/和血红蛋白进行性下降 提示内出血，如异位妊娠、肝脾破裂、内脏穿孔等 3、腹胀 可能是各种原因引起的肠麻痹，亦可能是腹腔积液、积血。,二、腹膜刺激征 是诊断急腹症的核心环节，除反跳痛和肌紧张外，咳嗽和锤击足跟诱发腹痛亦是腹膜刺激征。 三、老年急腹症 老年急腹症常延迟诊断，他们感觉迟钝，发热、腹痛、压痛及实验室检查不如年轻人敏感，但易发生生命体征异常，老年人腹膜炎可无肌紧张、无发热及白细胞升高，由于诊断不及时结合有心血管、呼吸、神经及其他慢性基础疾病，使得急腹症老人死亡率极高。,四、及时使用麻醉止痛剂 对剧烈腹痛烦躁不安者及时使用麻醉止痛剂，在询问病史及查体，特别是怀疑血管性腹痛者时，应由有经验的医师使用，止痛后积极检查腹痛病因。现在先进仪器能显示客观存在的病变，不依赖病人的主观感觉，所以麻醉止痛剂只能减轻病人痛苦而不掩盖客观病变。 五、抗生素的合理使用,非特异性腹痛病人的处理 非特异性腹痛在国外已提出多年，并经过多年随访研究。此类病人是指经过详细询问病史、体格检查及影像学检查，仍不能确诊者。除压痛外无其他体征，白细胞可增高，但影像学无特殊异常。 研究对住院患者随访80%未发生进一步问题，在第5年无症状，另1/3是阑尾炎再住院，其余2/3转变为妇科或结肠病变，多数激惹性肠病。 对此类病人不要轻易诊断为“胃炎”、“胃肠炎”及其他类似诊断，应嘱咐1-2天内复诊，如有病情变化及时就诊。,急诊常见几种危重腹痛 一、腹主动脉瘤破裂或渗漏：老年男性多见。 病因：95%以上有动脉粥样硬化，开始主动脉夹层导致扩张同时假腔形成，破裂或渗漏至休克。 症状：破裂前常无症状者，急性上腹痛和背痛、晕厥、休克。可放射至背部、腹股沟及睾丸。,二、异位妊娠破裂：育龄女性。 症状：严重持续性锐痛，位于受累侧。腹膜内出血呈弥漫性腹痛，可有休克，中线部位疼痛不倾向于本病。 体征：休克或腹膜刺激征。侧腹部压痛，附件压痛及宫颈举痛更支持本病，不一定有阴道出血。,三、肠系膜缺血：常见于心血管、内分泌基础疾病老年人。 症状：开始严重的脐周绞