急性肺动脉栓塞诊断及治疗要点.ppt

急性肺血栓栓塞症诊疗指南,福建省立医院重症医学二科 洪东煌 主治医师,急性肺栓塞高发病率、高致死率,急性肺栓塞是常见的致命性急症。 美国每年的发病数在60万，其中约1/10在1小时内死亡，在美国死亡率仅次于恶性肿瘤和缺血性心脏病。,几个概念,肺栓塞：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 肺梗死：肺栓塞发生肺出血或坏死者。,关于肺栓塞,关于肺栓塞栓子来源：外源性或内源性 静脉血栓形成：最常见 右心腔血栓、细菌性栓子； 恶性肿瘤引起的瘤栓； 脂肪栓塞；羊水栓塞等； 意外引起空气栓塞； 寄生虫和异物栓塞。,几个概念,肺血栓栓塞症（PTE ）：为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,不同版本指南,急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南 -欧洲心脏病学会ESC 2008 静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南 -美国胸科医师学会ACCP2011 美国大面积肺栓塞、DVT及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南 -美国心脏协会(AHA)2011 急性肺栓塞诊断治疗中国专家共识 -中华医学会心血管分会 2010,最新指南,2014年欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南,关于肺栓塞的诊治-2014PTE指南,关于肺栓塞的诊治-2014PTE指南,静脉血栓栓塞的诱发因素,常见诱发因素： 下肢骨折、骨科手术 创伤或活动受限 长期卧床 恶性肿瘤 高凝、肥胖、糖尿病 口服避孕药,血栓形成的三要素,静脉血栓栓塞的诱发因素-指南说,高危,中危,低危,关于肺栓塞的诊治-2014PTE指南,哪些病人更容易发生肺动脉栓塞?,关于肺栓塞的诊治-2014PTE指南,急性肺动脉栓塞的诊断策略,症状学 辅助检查 Wells评分和Geneva评分,肺栓塞的诊断策略-症状学,急性肺栓塞症状无特异性，有时可能完全无症状。 典型的临床表现：肺梗三联征 呼吸困难 胸痛 咯血 但仅有20%的病人会出现典型表现。,症状无特异性，有时可能完全无症状。,肺栓塞的诊断策略-症状学,肺栓塞的诊断-辅助检查,辅助检查: D二聚体：阴性预测价值 CT血管造影 ：最常用的确诊手段 肺血管造影 心脏彩色多普勒超声、心电图：右心负荷增加 下肢血管彩超 通气/血流（V/Q）闪烁扫描,D二聚体： D-D是交联纤维蛋白降解产物，对急性肺动脉栓塞诊断敏感性高，但特异性较低。排除诊断价值较高。,肺栓塞的诊断-辅助检查,肺动脉CTA：能发现段以上肺动脉内的栓子，是肺动脉 栓塞的确诊手段之一，但对亚段肺动脉 栓塞诊断价值有限。,肺栓塞的诊断-辅助检查,肺栓塞的诊断策略,如何从诱发因素及症状学对肺血栓栓塞症可能性进行评估？,83岁，男性，既往“升结肠癌”病史，因”突发气促6小时”入抢救室，查体：R:32次/分，BP：85/45mmHg，SaPO2：90%，心率115次/分，律齐。左下肢水肿。,肺栓塞的诊断-临床可能性评估,Wells评分（原始版vs简化版）,2.肺栓塞的诊断-临床可能性评估,Geneva评分（原始版vs简化版）,肺栓塞的诊断-临床可能性评估,关于肺栓塞的诊治-2014PTE指南,症状+辅助检查+ 临床可能性评分,关于肺栓塞的诊治-2014PTE指南,危险分层的临床意义,临床分型-2000年ESC版本,1.大面积肺栓塞：即肺栓塞栓堵累计2个 或2个以上肺叶动脉或肺栓塞所致有休克和 （或）低血压的患者。 2.非大面积肺栓塞 次大面积肺栓塞即血液动力学大致正常,但超声心动图显示右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现病例 小面积肺栓塞血液动力学正常，除外上述情况。,急性肺动脉栓塞病情的严重程度与肺动脉内血栓的形状、分布及血栓量的多少不成正比。 决定肺栓塞预后的关键不在于阻塞面积 的大小，而在于血流动力学的改变。 血流动力学的改变与肺栓塞短期预后密切相关。,临床危险分层-2008年ESC版本,-把握危险分层，实施个体化治疗,2008年指南取消临床分型，代之以危险分层。,临床危险分层-2008年ESC版本,临床危险分层-2008年ESC版本,最新指南,2014年欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南仍然强调危险分层,临床危险分层-2014年指南,2014年的欧洲指南基本沿用2008年的危险分层方法。 除“临床特征、右心室功能不全、心肌损伤标志物”外，建议进行“肺栓塞严重指数评分”，并将中危患者再次分层（中高危、中低危）,临床危险分层-肺栓塞严重指数,简化版肺栓塞严重指数评分(PESI) 用于预后评估和临床危险分层,83岁，男性，既往“升结肠癌”病史，因”突发气促6小时”入抢救室，查体：R:32次/分，BP：85/45mmHg，SaPO2：90%，心率115次/分，律齐。左下肢水肿。,急性肺栓塞危险分层-2014版本,急性肺栓塞早期死亡危险分层,血流动力学是否稳定用于区分高危、非高危患者； PESI评分用于区分低危与中危患者； 右心功能评估及心肌损害评估用于区分中-高危与中-低危,急性肺栓塞危险分层-2014版本,急性肺栓塞早期死亡危险分层,血流动力学是否稳定用于区分高危、非高危患者； PESI评分用于区分低危与中危患者； 右心功能评估及心肌损害评估用于区分中-高危与中-低危,关于肺栓塞的诊治-2014PTE指南,1.分层要点：休克？右心功能？肌钙蛋白？PESI评分？ 2.分层类型：高位、非高危(中度高危、中度低危、低危),关于肺栓塞的诊治-2014PTE指南,肺栓塞的治疗策略,治疗策略分为对症治疗和特异性治疗。 对症治疗：氧疗或机械通气改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭 特异性治疗：溶栓、抗凝、手术等,抗凝,溶栓,肺栓塞的治疗策略,哪些病人适合溶栓治疗？ 抗凝治疗的方法和持续时间？,急性肺动脉栓塞的治疗策略,把握危险分层 实施个体化治疗,急性肺栓塞危险分层-2014版本,急性肺栓塞早期死亡危险分层,肺栓塞危险分层和诊疗策略,1,2,3,肺栓塞的治疗策略,高危：溶栓+抗凝 中危：中度高危 抗凝+考虑溶栓 中度低危 抗凝 低危：抗凝,治疗策略选择-高危,肺栓塞的治疗策略,治疗策略选择-非高危 新型抗凝药得到推荐：利伐沙班、达比加群酯,肺栓塞的治疗策略-非高危患者,治疗策略选择-非高危 中度高危患者再灌注治疗得到推荐,肺栓塞的治疗策略-非高危患者,抗凝治疗,肺栓塞的治疗策略-抗凝,抗凝治疗：普通肝素(2010中国专家共识推荐),肺栓塞的治疗策略-抗凝,1860/125=8.64mg/h,抗凝治疗：普通肝素(2010中国专家共识推荐),肺栓塞的治疗策略-抗凝,4.急性肺动脉栓塞的治疗-抗凝,抗凝治疗-低分子肝素与磺达肝癸钠,肺栓塞的治疗策略-抗凝,克赛,速碧林,法安明,4.急性肺动脉栓塞的治疗-抗凝,抗凝时限,肺栓塞的治疗策略-抗凝,溶栓的禁忌症 绝对禁忌症在高危患者危及生命时可变为相对禁忌症,肺栓塞的治疗策略-溶栓,溶栓药物的选择： 尿激酶：第代溶栓剂，为外源纤溶系统的激活剂，可直接使纤溶酶原转化为纤溶酶，从而溶解新鲜血栓中的纤维蛋白酶和消耗凝血因子(V)、凝血酶原和纤维蛋白。对全身性血凝系统均有影响；,肺栓塞的治疗策略-溶栓,肺栓塞的治疗策略-溶栓,溶栓药物的选择 阿替普酶：第2代溶栓剂，可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。,4.急性肺动脉栓塞的治疗-溶栓,溶栓药物及剂量选择,肺栓塞的治疗策略-溶栓,欧洲指南相比于国内指南，推荐尿激酶治疗剂量较大。 国内溶栓指南12小时方案：4400IU/kg负荷，以2200IU/kg维持12小时；2小时方案： 20000 IU/kg/2h,4.急性肺动脉栓塞的治疗-溶栓,2010年中国专家共识 专家共识推荐rt-PA用法:50-100mg持续静滴2 h； 专家共识建议我国尿激酶用法: UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注 (如，150万单位2小时匀速泵入),肺栓塞的治疗策略-溶栓,4.急性肺动脉栓塞的治疗,再灌注治疗 药物溶栓方案 血栓切除术 经皮导管介入治疗,肺栓塞的治疗策略-再灌注治疗,关于肺栓塞的诊治-小结,1.分层要点：休克？右心功能？肌钙蛋白？PESI评分？ 2.分层类型：高位、非高危(中度高危、中度低危、低危),症状+辅助检查+ 临床可能性评分,哪些病人更容易发生肺动脉栓塞?,根据危险分层，治疗溶栓or抗凝？ 溶栓适应症、时机及药物的选择； 抗凝药物及抗凝时限？,病例分享-1,83岁，男性，既往“升结肠癌”病史，长期卧床 因”突发气促6小时”入抢救室 查体：R:32次/分，BP：85/45mmHg，SaPO2：90%(双路，各10L/min) 神志清楚，四肢冰冷，双肺听诊呼吸音低，未闻及干湿性啰音；心率115次/分，律齐。左下肢水肿。 查D-D20ug/ml，CTnI：1.02ng/ml,病例分享-1,心电图：SQT,治疗策略的制定,1. 休克？右心功能？肌钙蛋白？PESI评分？ 2.分层类型：高危,气促+D二聚体+心电图+CTPA+ 临床可能性评分,高龄、结肠癌、长期卧床,根据危险分层，治疗溶栓+抗凝,急性肺栓塞危险分层-2014版本,急性肺栓塞早期死亡危险分层,病例分享-2,患者魏某，男，39岁，大学教师，以“活动后气促半个月，发热5天”为主诉于2014.10.17入院。 我院门诊查肺部CT示：右肺上叶、中叶、下叶感染性病变伴右侧胸腔少量积液及胸膜增厚。 门诊拟“右侧肺炎”于2014年10月17日收住我院呼吸科。,胸部CT(10月16日):,病例分享-2,病例分享-2,入院查体：T:36.6 P:103次分 R:20次分 BP:15591mmHg SPO2 98%（FiO2 21%） 神清，颈静脉无充盈，全身浅表淋巴结未及肿大，右肺呼吸音稍低，双侧肺未闻及干、湿性罗音。心率103次/分，律齐，P2A2，未闻及病理性杂音,病例分享-2,辅助检查： 血常规: 白细胞计数10.6109/L，中性分叶核81.7%，血红蛋白160g/L，血小板 血凝：纤维蛋白原 8.88g/L，D-二聚体 1.49g/ml。 血气（FiO2 21%）: PH值 7.437，CO2分压35.4mmHg，氧分压73.6mmHg（氧合指数：350.5） 肌钙蛋白、BNP：阴性,初步诊断： 右侧肺炎 右侧胸膜炎 拜复乐抗感染效果欠佳， 仍有活动后气促。,病例分享-2,为进一步明确诊断，10月21日行肺动脉CTA,病例分享-2,病例资料,双下肢深浅静脉彩超未见血栓形成。 自身免疫全套：阴性 肿瘤标志物：阴性 复查：肌钙蛋白I定量 0.00ng/mL。 NT-ProBNP ：12.89Pg/ml。 D-二聚体 0.88g/ml,关于诊断的考虑： 急性肺动脉栓塞？ 右侧肺炎 右侧胸膜炎 右侧胸腔积液,病例分享-2,危险分层，决定个体化治疗方案。,病例分享-2,治疗方案： 速碧林6150IU q12h皮下注射 卧床休息， 继续拜复乐抗感染,病例分享-2,经加强抗凝等治疗后，患者无发热，无咯血或咳血丝痰，但步行活动后仍气促，并出现左侧胸部隐痛。 血气: PH值7.434，CO2分压38.6mmHg，氧分压115.0mmHg，氧饱和度99.3%，标准碳酸氢根26.0mmol/L。 血凝全套：PT 31.1sec，INR 3.11，APTT 57.0sec，FIB 7.22g/L， D-二聚体 0.52g/ml,病例分享-2,11月03日肺动脉CTA,病例分享-2,11月03日肺动脉CTA,病例分享-2,肺动脉CTA影像学进展的原因？ 依据2014年ESC急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南的危险分层，该患者属于低危/中低危范围，仅需抗凝治疗。但治疗效果欠佳，原因？ 是否需要采用溶栓治疗？ 发病和治疗过程中，D二聚体均轻度升高(1ug/ml)，而低氧血症不明显，与肺动脉栓塞的典型表现不符，原因？,病例分享-2,11.04开始予尿激酶150万单位/日(2小时泵入)，溶栓结束后继续肝素 2-14mg/h泵入持续抗凝，维持APTT在70-105sec。 11.07予增加尿激酶至75万单位/日(2小时泵入) ，溶栓过程中患者诉胸痛、气促较前好转，无出血倾向，溶栓期间监测纤维蛋白原逐渐下降，最后持续波动在4.0-6.0g/L左右。,病例分享-2,11月14日复查肺动脉CTA,病例分享-2,11月14日复查肺动脉CTA,病例分享-2,肺部MRI:肺动脉慢性血栓可能,病例分享-2,肺部MRI:肺动脉慢性血栓可能,病例分享-2,肺动脉MRI平扫+增强仍提示慢性肺动脉栓塞，其对于鉴别非血栓性疾病具有一定的价值。 经溶栓+抗凝等治疗后，患者气促症状稍缓解，但肺动脉影像学未见改善，考虑肺动脉的充盈缺损并非肺动脉血栓可能，结合临床特点，考虑肺动脉肉瘤，需手术干预。,病例分享-2,12月02日在气静全麻下行肺动脉切开术。 术野下见：右肺动脉切开后取出白色瘤体3个，其中最大者大小约1.5cm 4.0cm，另外两者大小分别约1.5cm2.0cm，1.5cm3.0cm左右，周围包膜完整，未见侵犯血管外膜以及血管外组织。,病例分享-2,手术图片：,病例分享-2,标本图片:,病例分享-2,术中冰冻病理示：恶性间叶源性肿瘤。 12.13病理回报：（肺动脉）：肺动脉内膜肉瘤。,病例分享-2,肺动脉肉瘤一种罕见的心血管系统的肿瘤 流行病学尚不清楚，发病原因不明，有迹象表明肿瘤起源于自中胚层结构的网状内皮系统； 大多数病例发生在中年，13岁到86岁 女性稍多见，男女比例为1:1.3,病例分享-2,病例分享-2,肺动脉肉瘤的特点： 低氧血症不明显，和绝大多数PTE不同； D