心血管系统案例讨论.ppt

心血管系統案例討論,嘉義長庚醫院胸腔內科 呂紹煒醫師,Principles of approach,History taking Lab data and images Diagnosis and differential diagnosis Treatment Complications Treatment related Disease related Care plan and decision making Short term Long term,Case 1,65歲陳先生,有高血壓與糖尿病史超過10年,最近三四天天氣比較冷,覺得胸口容易悶,休息之後會改善 今天早上6點多起床後胸口悶痛感加劇,並且覺得呼吸不太舒服,家人發現病人臉色蒼白,冒冷汗,遂緊急送至本院急診(上午8點多) 急診TPR 36.8/110/28，BP 125/85，意識清醒，頸靜脈怒張，呼吸音雙側囉音，心音規律，腹部平坦無壓痛，四肢無水腫,Question 1,病人可能有什麼問題？ 在急診醫師訪視並開立醫囑前，可以先進行哪些護理工作？,冠狀動脈疾病 心臟衰竭 肺炎 氣胸 肺栓塞 食道破裂 O2 IV Monitor Sugar,Case 1,急診醫師囑抽血、CXR、EKG、ABG WBC 13500, seg 72%, lym 25% Cr 1.7, Na/K 145/4.0 AST 65 CK-MB 25, Tn-I 1.6 ABG 7.42/32/62/20/90 (FiO2 32%, N/C 3L/min),EKG,CXR,Question 2,請問確定診斷為何？,ST elevation MI, anterolateral wall, Killip III Acute pulmonary edema due to AMI,急性心肌梗塞的確定診斷,病史: 典型胸痛 冠心病之危險因子 1.男性 2.高血壓 3.糖尿病 4.抽煙 5.高脂血症 6.心肌梗塞家族史 7.年邁 8.停經後婦女 PS:女性、老年人或糖尿病患者，有時胸痛症狀並不明顯。,急性心肌梗塞的確定診斷,心臟酵素的變化: CK-MB/CK 5% Troponin I 上昇 如果心電圖已確定有ST elevation，不必等抽血結果！,急性心肌梗塞的確定診斷,連續性心電圖的變化(至少1mm ST 波段上昇，2 Leads) 1. V1-2 ：心室中膈 2. V3-4 ： 左心室前壁 3. V5-6、I、aVL ：左心室側壁 4. II 、III 、aVF ：左心室下壁，30%-40% 之病例有右心室梗塞 5. V1-4 ST節段顯著下降：後壁 PS.三項符合二項，就可診斷急性心肌梗塞,急性心肌梗塞 Killip 分級,第一級：沒有心臟衰竭的徵候(沒有囉音及第三心音) 第二級：輕度至中度的心臟衰竭(肺下半部可聽到囉音，並且有 第三心音) 第三級：重度左心室衰竭或肺水腫 第四級：心因性休克(收縮性血壓小於80-90mmHg 並周邊組織灌 流不足的徵候),Question 3,現階段應該如何治療這個病人？,MONA Morphine IV 2 4 mg q5 10 minutes Oxygen 4 L/min (適合？） NTG (含舌下或噴鼻腔) Aspirin 160 325 mg (咬碎吞) 緊急照會心臟內科，安排心導管檢查 考慮呼吸支持 氣管插管使用呼吸器 使用非侵入性正壓呼吸器 小心使用利尿劑以減輕肺水腫 注意心因性休克，必要時給予強心劑,做完心導管檢查(1),病人確定有冠狀動脈左前降分枝及左迴旋分枝阻塞，置放動脈支架後進入心臟內科加護病房 依醫囑持續使用anti-coagulation藥物（heparin) and anti-platelet (aspirin, clopidogrel) 此時心電圖監視出現警告聲,Coarse Vf,Fine Vf,VT,怎麼辦？,電擊！ Vf 360 焦耳之單相非同步性電擊治；未成功，建議接續以心肺甦術 (CPR) 治至少持續分鐘，有需要可輔助以再次之單相非同步性360 焦耳之電擊治及考慮給與血管收縮性藥物。是使用雙相非同步性之電擊治則建議使用 120 至 200 焦耳 對於以單相非同步性電擊治仍無法矯治的心室震顫或無脈性心室頻脈，以靜注Amiodarone (300mg or 5mg/kg)治後再次給予非同步性電擊治 預防未再次發生，須對於電解質或酸鹼常進矯治(如鉀子或鎂子低下),VT 持續性(續發作大於三十秒鐘，或是已導致血動穩定)之多形性(polymorphic) 心室頻脈或無脈性心室頻脈，初次建議以 360 焦耳之單相非同步性電擊治；未成功建議接續以心肺甦術治至少持續分鐘，有需要可輔助以再次之 360 焦耳之電擊及藥物治，並考慮給血管收縮性藥物。是使用雙相非同步性之電擊治則應該使用 120 至 200 焦耳 持續性之單形性 (Monomorphic) 心室頻脈合併心絞痛、肺水腫或低血壓(收縮壓小於 90mHg) 初次建議以 100 焦耳之單相同步性電擊治。有必要得繼續增加電擊治之能，血動穩定可以使用短效性之麻醉 持續性之單形性心室頻脈無合併心絞痛肺水腫或低血壓(收縮壓小於 90mmHg)建議以下述之方式治 Amiodarone: 150 毫克持續靜注十分鐘(或以 5mg/Kg 的劑)，視情況需要得每10 至 15 分鐘重覆 150 毫克。其他使用劑：Amiodarone 600 毫克持續靜注 6小時(或每分鐘 1 毫克)。一天內 (24 小時) 總積劑(包括在心臟停止時使用的部份)應超過 2.2 克。 以初次 100 焦耳之單相同步性電擊治 (使用短效性之麻醉) 對於治無效之多形性心室頻脈，可積極嘗試用以低心肌缺氧或交感經興奮的治，如乙型阻斷劑、主動脈內氣球幫浦、甚至於緊急心導管介入性治或冠動脈繞道手術 積極矯正低血鉀或低血鎂的情況 心低於每分鐘十下或合併有 QT 段延長，以暫時性心臟節器將心高,做完心導管檢查(2),病人右手注射heparin的地方出現皮下血腫，局部腫脹並抱怨手指麻痛感，應如何處理？,5P Pale Pain Paresthesia Paralysis Pulseless 停藥 驗血(aPTT, PLT) 必要時找外科進行debridement,Heparin induced thrombocytopenia,Early onset: 5-10 days, PLT drop 50% Delayed onset Thrombosis: both vein and artery Skin necrosis at injection site Stop all heparin! Alternative anti-coagulation,做完心導管檢查(3),病人呼吸喘至35/min，原本使用O2 N/C 3L/min pulse oximeter可以維持95%，現在逐漸降到90%，並且意識開始不清楚 ABG 7.255/45/55/16/88% Cr 4.9 U/O 1000ml/day yesterday, 今天白天4小時150ml (體重75kg） 緊急插管使用呼吸器後CXR如下,問題,為什麼做完心導管支架置放病人肺水腫仍惡化？ 如何處理？,心臟功能可能並未改善 顯影劑造成腎衰竭 利尿劑（加上白蛋白） 注意血行動力穩定 無改善考慮洗腎,Contrast induced nephropathy,Generally reversible Tubular necrosis Risk factors Chronic renal failure Heart failure Unstable hemodynamic stability Mostly non-oliguric Diagnosis by clinical and exclusion of other causes of acute kidney injury Prevention Non-ionic agent (iso-osmlar or low osmolar) Hydration in normal renal function patients Acetylcystein + hydration in CKD,病人終於要出院了,藥物副作用 Anti-platelet: bleeding Beta-blocker: bradycardia, hypotension ACEI/ARB: hypotension Diuretics: hypotension, electrolytes imbalance (high Na, low K) Control sugar Weight reduction and exercise Control hyperlipidemia Regular OPD f/u,休息一下,Case 2,58 y/o 張太太沒有過去病史 因為上腹部悶漲，右上腹輕微壓痛約一天，來到急診求診 沒有發燒、嘔吐、腹瀉、解黑便等情形 急診TPR 36.7/120/25, BP 110/70 急診PE：除Abd RUQ mild tenderness外，其他皆正常 急診抽血WBC 14400，seg 62%, lym 31%，Hb 16.1，PLT 260K，AST 59，ALT 74，Bili(T) 3.0，ALK-P 67，腎功能正常 因疑似肝炎入住胃腸科一般病房,CXR,Case 2,住院後病人開始覺得頭暈，呼吸時胸悶，沒有胸痛、咳嗽 TPR 36.3/130/30，BP 80/50，意識清醒偏躁動，兩側胸部呼吸音正常，心音正常，右上腹仍輕微壓痛，腸蠕動音正常，四肢活動正常，無水腫，指端冰冷蒼白,Question 1,針對病人目前的病況，可以先進行哪些護理照護？,給予氧氣 給予靜脈點滴輸注 內容 驗血糖 重複量血壓 時間間隔,Question 2,病人目前最大問題是什麼？可能診斷？值班醫師是R1很菜，你會建議什麼進一步處置？,休克 敗血性 心因性 低血容性 重分佈性（過敏性） Central CVC, check CVP 25cmH2O ABG: 7.283/31.9/70.6/15.2 /92% (FiO2 100%) Call for help (CR),CR來了,CR說：病人休克，所以先上dopamine，CVP很高，不必再給NS challenge，O2 mask 50%再抽ABG，on critical，轉ICU 可能是心因性休克，預排心臟超音波檢查 EKG：sinus tachycardia 腹部問題:腹部超音波正常，無膽管擴張現象,轉ICU,心臟超音波 1. Dilated RA and RV with LV compression 2. Adequate LV systolic performance (EF 57%) with D shape diastolic compression as severe pulmonary hypertension 3. Severe TR and mild PR 建議胸部電腦斷層檢查 D-dimer 10000,Chest CT,Question 3,D-dimer用於診斷肺栓塞之敏感性與特異性？,Sensitivity 50-95 不同實驗作法 Specificity 40-68% 不同實驗作法 D-dimer 500 (本院): 排除！,Question 4,診斷肺栓塞有哪些影像工具？為什麼選擇電腦斷層？,Angiography: gold standard 判讀誤差 V/Q scan: 診斷率15-86% 需臨床輔助；耗時 Lower extremity ultrasound: 輔助性 診斷deep vein thrombosis MRA: motion artifact Cardiac ultrasound RV dilatation RV dysfunction Tricuspid regurgitation,Question 4-1,Pulmonary embolism典型心電圖變化？,Sinus tachycardia Most common! S1Q3T3 Massive PE and cor pulmonale New onset RBBB Massive PE and cor pulmonale,S1Q3T3,RBBB,In MICU,病人做完CT回來持續低血壓，肢端與嘴唇發紺，極度躁動 緊急插管 血壓持續偏低、血氧偏低 確診massive pulmonary embolism with right ventricular failure and cardiogenic shock,Question 5,如何處理右心衰竭引起之休克？與左心衰竭有何不同？,強心劑：dopamine, dobutamine Fluid resuscitation 增加左心preload 一般左心充血性心衰竭應使用利尿劑減少fluid overload,Question 6,有效治療為何？如何選擇？,Thrombolytic therapy Streptokinase, tPA Embolectomy Surgical Catheter 兩者誰優先沒有定論,In MICU,緊急照會心臟內科，建議使用tPA infusion 緊急照會心臟外科開刀評估 轉至外科ICU 術後低血壓、呼吸器脫離困難、使用ECMO 最終穩定出院、門診追蹤,Question 7,長期治療為何？如何衛教病人？ 如何避免再發？,He