小儿肾结石的ESWL和PCNL治疗剖析.ppt

小儿肾结石的ESWL和PCNL治疗,广州医学院一附院微创外科中心 吴开俊 陆 伟 李 逊 单炽昌 袁 坚 曾国华,对1988年11月2003年3月收治的105例肾结石患儿的临床资料进行回顾性分析。 探讨小儿肾结石ESWL和PCNL等微创治疗的效果和策略。,资料和方法,本组105例。男72例，女33例，年龄314岁，平均8.7岁。 单纯性肾结石62例，其中42例结石0.5-1.5cm，20例结石1.6-2.0cm，IVU示轻度肾积水，尿路通畅。 复杂肾结石43例，结石2.0cm ,IVU 示：中、重度肾积水或为多发肾盂肾盏结石及肾鹿角形结石，其中多发性结石19例，鹿角形结石15例。,伴有UPJ梗阻者7例，重复肾盂及输尿管6例，马蹄肾2例 ，肾旋转不良4例，孤立肾2例，合并尿路畸形约占21/105（20%）。 12例既往经历UPJ成形和或肾盂切开取石术。 并对侧肾萎缩及肾功能严重损害9例，伴有慢性肾功能不全者5例。 所有患儿均常规做血、尿常规，肝肾功能检查和静脉尿路造影。,45例24小时尿液分析,96例结石标本分析,ESWL治疗,单纯性肾结石采用ESWL原位治疗。一般仰卧位，12岁行静脉全麻，否则可用镇静剂加止痛药物； 复杂性肾结石或对侧肾功能不良，ESWL之前则放置Double-J 或输尿管导管。 工作电压控制在6-11KV，次数1 000-2 000次，如重复治疗，二次治疗间隔1-2周。 术后及3个月分别摄腹部平片判定效果，结石碎末完全消失或残留结石碎块4mm 为碎石完全成功。如4mm 碎石存在则每3个月复诊1次。,Mini-PCNL 治疗,复杂肾结石、ESWL失败者应用Mini-PCNL 。 一般全麻，部分在硬膜外麻下进行。 先截石位逆行插入F4-5输尿管导管至患肾，然后取俯卧位，取腋后线12肋下交点为穿刺点，在C臂X线或B超定位引导下向肾下盏或肾中盏穿刺，用塑料筋膜扩张器沿导丝从F8扩张至F14-F16并留置工作鞘，在MCC窥镜灌注泵帮助下，以硬性输尿管镜直视或电视监视下对较大结石用气压弹道碎石击碎后取石。,出血而视野不清，则5-7天后再二期取石，必要时另辟工作通道。取完结石后顺行放置Double-J 管，并留置肾造瘘管。 术后1-2天摄腹部平片，了解结石清除情况，如结石取净且患儿没有出血和发热，3-5天可拨除造瘘管。术后1个月拨除Double-J 管。,结 果,静脉全麻者48例（70.6%）,应用镇静加止痛剂者20例（29.4%）。 轻度血尿11例（16.2%）；绞痛12例(17.6%)；发热8例(11.8%)。 ESWL前停留输尿管支架管者25例(36.8%),均1个月后拔除支架管。 辅以中成药促进排石，随访3个月-1年，结石完全排空57例,完全排空率为83.8%。 2例输尿管石街且1例伴左肾残石，均经输尿管镜治疗成功。35例进行2年的随访，未见肾萎缩或肾功能损害者。,33例患儿经过42次PCNL治疗，其中24例（72.7%）一期PCNL，9例（27.3%）行二期PCNL；1个工作通道25例，2个工作通道8例。 3例合并UPJ狭窄者同时行内切开；1例马蹄肾患儿右肾积脓无功能先行右肾切除，半年后二期左PCNL结石完全清除。 静脉全麻8例，插管全麻13例，全麻为21例（63.6%）；硬膜外麻醉12例（36.4%）。,一期结石完全清除率为72.7%(24/33)；二期结石完全清除率为87.9%(29/33)。 术后发热38者10例(30.3%)；血尿18例（54.5%）；无1例需输血者。 4例(12.1%)PCNL术后联合ESWL，随访3个月，3例结石完全排空,总的结石清除率为97%。 术后随访3个月-2年，未见输尿管狭窄等并发症。,4例（3.8%）患儿接受了开放手术，其中2例合并UPJ梗阻且1例同时为孤立肾，均同时肾盂输尿管成形； 另外2例都为多发结石，行肾盂切开取石术，1例术后有5mm小残石。 65例随访1年，结石复发5例（7.7%），1例有UPJ梗阻，高钙尿和高尿酸各1例。,讨 论,小儿尿路结石发病率不高，据国外统计约占结石总体的1-3%，但小儿尿结石多与代谢异常、尿路畸形和感染有关。 小儿尿路结石具有高复发的特点，比成人更适合微创治疗。本组结石复发5例占随访病例7.7%，3例与尿路畸形或代谢异常有关。,小儿结石形成时间短、结构疏松；小儿身体组织较薄，冲击波能量衰减少；尿路顺应性好，排石能力较成人强。 一般认为ESWL特别适合于小儿尿路结石。 Jayanthi 等建议ESWL 适合治疗1.5cm不复杂的小儿肾结石。 本组1.5cm 的单纯性肾结石42例占40%，均应用ESWL取得满意效果，一般1次ESWL即完全粉碎结石，需重复ESWL者多为复杂性肾结石。,ESWL术后并发症常为血尿、绞痛和发热，严重并发症少见，本组石街2例均经输尿管镜处理成功。 对复杂性肾结石特别是鹿角形结石，预先放置输尿管支架，本组预先留置支架管者为36.8%。 重复ESWL治疗间隔1-2周，如2-3次ESWL无效应改行其它治疗，避免肾功能损害。 长期随访未见明显肾功能损害。因此，ESWL是小儿肾结石安全有效的治疗方法。,1985年Woodside 等成功地对小儿肾结石应用了PCNL。 目前国外小儿PCNL应用已较普遍，而国内开展很少。 小儿PCNL的操作虽与成人相似，但操作比较因难。 1993年我们提出了经皮微造瘘及利用此通道实施经皮肾输尿管镜取石术的概念（F14F18）。,本组应用经皮微造瘘输尿管镜取石术和标准PCNL相比，工作通道明显缩小（F14-16），使损伤和出血的可能性大为降低。 大多数患儿经一期PCNL即能完全清除结石，二期PCNL多因出血或结石碎块进入平行肾盏。 本组1期PCNL结石完全清除率为72.7% ，二期PCNL结石完全清除率达87.9% ，而联合ESWL成功率达到97%。,我们认为PCNL成功率高低取决于结石情况、手术次数和术者经验，鹿角形结多易结石残留，但如再次PCNL或联合ESWL则成功率明显增加。 小儿PCNL应注意：（1）操作轻巧，避免撬镜损伤UPJ粘膜，防止尿路狭窄；出血致视野不清,作分期取石。（2）密切监测，尽量减少灌注液的吸收，避免全身性低温、水电解质和酸碱平衡失调。（3）小儿PCNL技术要求高，应由经验丰富的高年资医师实施，合并UPJ狭窄者可同时行UPJ内切开。（4）PCNL需俯卧位，对小儿麻醉要求也高，幼儿宜在插管全麻下手术。,小儿PCNL常见并发症为出血、发热和血尿，而本组无输血者。 PCNL术后长期随访没有发现明显并发症。 目