呼吸机相关性肺损伤四川大学华西第二医院.ppt

早产儿肺损伤诊治进展,四川大学华西第二医院新生儿科 王华,10,20,30,3,6,9,weeks,Birth,months,肺发育阶段,肺小叶(肺泡腺囊)呼吸功能单位,肺泡上皮细胞 I型, II型, 毛细血管网,肺发育的第三期即导管期，I、II型肺泡上皮细胞逐渐分化，使得胎龄22周开始气体交换成为可能,早产儿氧化应激易感性 早产儿机械通气损伤易感性,早产儿肺对氧化和机械通气损伤的易感性,早产儿氧化应激损伤易感性,肺部的氧化应激损伤 定义：亲氧化剂/抗氧化剂失衡后亲氧化剂占优势，导致组织的损伤。当组织抗氧化防御系统超负荷时，就会产生细胞成分的氧化应激，导致炎症、自适应、损伤和修复的过程。肺部氧化物生成过多、抗氧化物组织水平下降或两者兼具，就会产生氧化应激所致的肺部炎症反应。,早产儿氧化应激损伤易感性,早产儿高危因素： 宫内为相对低氧环境，生后肺部暴露于高氧环境会暂时性产生活性氧基团 感染和/或炎症可引起肺部中性粒细胞和巨噬细胞的募集和氧化应激 输血：早产儿红细胞内游离铁的量与胎龄成反比，输血后血浆内非转铁蛋白结合的铁显著增加，氧化应激发生率增加 母亲因素： 吸氧及营养状况等可致早产的因素均可能造成肺部氧化应激损伤,增强早产儿抗氧化能力的可能干预方法,SOD是一种重要的抗氧化物，早产羊气管内给予人类重组SOD可以减轻氧化应激 抗氧化剂如维生素A、维生素E等可用于早产儿以减少氧自由基诱导的肺损伤 促红细胞生成素（EPO)可通过降低血浆铁浓度和抑制脂质过氧化而产生抗氧化作用。,早产儿氧疗的争议,恢复期早产儿的呼吸支持：CPAP或氧气？ 持续无创监测：氧饱和度或氧分压？ 在北美，目前仍有大于70%的单位使用脉搏氧饱 和度仪（SPO2)作为持续监测的主要方法 早产儿适合的氧饱和度范围：是随着胎龄而变化吗？ 对于早产儿生后不同年龄的合适氧饱和度范围尚无确切定义,呼吸机相关性肺损伤（Ventilator Induced Lung Injury,VILI),定义： 指呼吸机应用过程中因机械通气诸因素导致的肺 组织损伤，主要的病理生理改变是肺毛细血管通透性增高所致的肺水肿以及肺气肿。,呼吸机相关性肺损伤（Ventilator Induced Lung Injury,VILI),分类： 气压伤 容积伤 剪切伤 生物伤（炎症性损伤）,呼吸机相关性肺损伤（Ventilator Induced Lung Injury,VILI),早产儿高危因素 肺部未发育成熟常需要呼吸机支持 吸气峰压、平台压、平均气道压、呼气末 正压过高 大潮气量通气 肺组织顺应性不等 炎性介质、细菌和毒素,VILI发生机制,炎症细胞和细胞因子机制 肺泡表面活性物质（PS）的影响,减少早产儿机械通气性肺损伤的干预方法,早期使用表面活性物质 针对细胞因子或抗细胞因子的治疗，使有益的体液因子上调而阻断有害部分 使用咖啡因等药物增强早产儿呼吸驱动力 早期关闭有伴随症状的动脉导管 避免产时复苏过程中不必要的用氧 采用肺保护性通气策略 激素使用及抗生素使用有一定争议,肺保护性通气策略,通气模式: 小潮气量、低PEEP、触发同步 早期持续使用NCPAP 无创通气 选择/解救性使用HFOV iNO,肺保护性通气策略:潮气量,小潮气量：5-6ml/kg 肺泡发育不成熟: 在正常潮气量通气时,局部肺泡可能过度充气 10 mL/kg, 或者为正常的3-4倍,肺保护性通气策略:PEEP,CMV时不适合用10 cmH2O的PEEP HFOV时可以用 10 cmH2O的MAP/PEEP CMV时高PEEP可以克服肺泡表面张力和肺血管阻力, 以获得高肺功能残气量和肺顺应性 过高PEEP导致心输出量下降及气压伤,肺保护性通气策略:触发同步,自主呼吸弱者用流量触发，自主呼吸强者用压力触发 利用触发效果灯的闪烁判断同步化程度 将触发灵敏度设置在一定水平，以保证实际通气次数比设置次数快10-15次/分,肺保护性通气策略:触发同步,一般呼吸机通气次数设置为30-40次/分，则实际通气频率在40-55次/分变动 如果实际通气次数比设置次数快20 次/分，则将触发灵敏度减弱，反之增强 在这种通气调节过程中应保证氧合水平基本符合要求,肺保护性通气策略:无创通气,为减少一些相关的肺部并发症，目前早产儿呼吸支持治疗的发展趋势是朝着更温和、尽量少或短时间进行有创机械通气方向发展； 将避免插管、减少机械通气时间作为通气策略； 应用IMV模式，随着腹