鼻腔鼻窦肿瘤鼻炎鼻窦炎.ppt

1,鼻-鼻窦炎,2,鼻-鼻窦炎的概念,鼻腔、鼻窦黏膜炎症一直被划分为鼻炎、鼻窦炎。因为鼻腔和鼻窦黏膜相毗邻和相延续，鼻窦炎不仅继发于鼻炎，而且常常伴有鼻炎。 近年来，针对鼻炎和鼻窦炎往往同时存在，互为影响的关系，越来越多的国内、外专家认为鼻-鼻窦炎比鼻窦炎的提法更为确切。,3,慢 性 鼻 炎 (Chronic Rhinitis),4,一、概 述,鼻腔粘膜和粘膜下层的非特殊性炎症持续四周以上； 炎症反复发作，间歇期内也不能恢复正常者，称为慢性鼻炎。,5,临 床 分 型 慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎,6,慢性单纯性鼻炎是鼻粘膜由于各种因素所致的可逆性慢性炎性疾病，是一种常见的、多发的鼻病,慢性单纯性鼻炎,7,慢性肥厚性鼻炎,慢性肥厚性鼻炎是单纯性鼻炎发展的必然结果 是一种鼻粘膜、骨膜、甚至骨质肥厚性、增生性的改变,8,二、病 因,全 身 因 素 1、全身疾病的局部表现 2、营养不良，维生素A、C的缺乏，烟酒过度等 3、内分泌失调 局 部 因 素 1、急性鼻炎的反复发作或治疗不彻底，演变为慢性鼻炎。 2、鼻腔或鼻窦慢性炎症。 3、鼻中隔偏曲或棘突妨碍鼻腔通气引流。 职业与环境因素,9,三大病因互为因果、互相影响 1. 局部因素； 2. 职业及环境因素； 3. 全身因素 *变态反应及免疫功能障碍致病为不少专家所认定,10,三、病 理,鼻腔粘膜深层动、静脉扩张，通透性增加，以下鼻甲的海绵状血窦最明显，腺体分泌增加、血管和腺体周围有淋巴细胞和浆细胞浸润 肥厚性鼻炎还有增生性改变(粘膜、骨膜、骨质肥厚、纤维组织增生),11,慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎 主要临床表现 慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎 鼻 塞 间歇性 交替性 持续性 流 涕 略多，呈粘液性 多，粘液或粘脓性，闭塞性鼻音 无 有 嗅觉减退 不明显 可有 头痛 头晕 可有 常有,12,慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎 主要体征（一） 慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎,前 下鼻甲粘膜肿胀， 下鼻甲粘膜肥厚，暗红 鼻 表面光滑，暗红色 色，表面光滑或不平， 镜 结节状、桑椹状或分叶 检 状，鼻甲骨可肥大； 查 可累及中鼻甲及中隔,13,慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎 主要体征（二） 慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎,探针触诊 柔软，有弹性 硬实感，弹性差 对1%麻黄 粘膜收缩明显， 粘膜收缩不明显 素的反应 下鼻甲缩小 或轻微收缩，下 鼻甲无明显改变,14,治疗原则 根除病因；改善鼻腔通气、引流。 慢性单纯性鼻炎 非手术治疗 慢性肥厚性鼻炎 一般需手术治疗,15,1、血管收缩剂的应用,滴鼻方法 仰卧法 侧卧法滴鼻 注意事项 A 体位正确 B 婴幼儿要稀释（尽量少用或不用） C 禁用高浓度强收缩剂 (尤其婴幼儿可出现循环衰竭、虚脱等并发症） D 长期使用可致药物性鼻炎,16,其它治疗（不常用）,2、封闭疗法 1%普鲁卡因1.5ml下鼻甲注射 硬化剂下鼻甲注射 3、理疗,17,4、手术治疗,对于药物及其他治疗无效并伴有明显的持续性鼻塞的患者，可行手术治疗。多在鼻内镜下进行。 1）下鼻甲部分切除术 2）低温等离子、激光（CO2激光、YAG激光等）、微波下鼻甲手术 3）下鼻甲骨折外移术,18,鼻窦炎 概述 sinusitis,单个或多个鼻窦粘膜的炎症 Sinusitis is an inflammation of the mucous membranes of one or more of the sinuses,19,鼻窦解剖,20,鼻窦面部投影位置,鼻腔 额窦 筛窦 上颌窦 蝶窦,21,上颌窦 前组鼻窦 额窦 前组筛窦 鼻窦 筛窦 后组筛窦 后组鼻窦 蝶窦,鼻窦分组,22,鼻窦开口部位,蝶筛隐窝 蝶窦 上鼻道 后组筛窦 中鼻道 额窦 前组筛窦 上颌窦,23,与鼻窦解剖特点有关： 窦腔大而不规则；窦口小，稍有狭窄或阻塞，即导致鼻窦通气引流障碍 鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻腔粘膜炎症常累及鼻窦炎症 各窦口彼此相邻，一窦发病可累及他窦,发病机制,24,急性鼻窦炎 acute sinusitis,多继发于急性鼻炎 病理 鼻窦粘膜的急性卡他性炎症和化脓性炎症 病因 全身因素 局部因素,25,全身因素,上呼吸道感染 过敏因素 免疫功能下降 机体抵抗力下降 代谢紊乱,26,局部因素,鼻腔疾病妨碍通气引流 中鼻道关键部位 邻近器官感染：扁桃体炎、牙根部感染等 鼻窦解剖因素 外界感染：游泳、潜水、外伤 鼻窦真菌感染,27,致病菌,多见化脓球菌，如肺炎双球菌、溶血型链球菌等 其次为杆菌，如流感杆菌、变型杆菌等 少数为厌氧菌感染 多为合并病毒混合感染,28,临床表现 Clinical features,全身症状 常继发于上感或急性鼻炎， 原症状加重，出现畏寒、发热，全身不适 小儿可发生呕吐、腹泻、咳嗽等上呼吸道症状 局部症状 鼻塞 snuffle 多脓涕 purulent 头痛或局部疼痛(剧烈) thorbbing pain,29,病史 症状出现在急性鼻炎之后，应首先考虑本病 局部红肿和压痛 鼻腔检查 影像学检查,诊 断,30,鼻腔检查/鼻内窥镜检查,鼻粘膜充血、肿胀，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜为甚。鼻腔内有大量粘脓或脓性鼻涕。 前组鼻窦炎-中鼻道有脓性物 后组鼻窦炎-嗅裂有脓性分泌物,31,前 组 鼻 窦 炎,32,后 组 鼻 窦 炎,33,鼻窦影像学检查,鼻窦X平片 鼻窦CT,34,鼻窦X片(急性上颌窦炎),35,鼻窦炎CT,36,上颌窦穿刺冲洗,急性期一般不宜行上颌窦穿刺，须在病人无发热和在抗生素控制下施行 既可诊断，又可治疗 脓液可作细菌培养和药物敏感试验,37,急性鼻窦炎的治疗,根除病因，解除鼻腔鼻窦通气引流障碍 控制感染和预防并发症 全身治疗 抗生素控制感染，必要时给予抗过敏药物，对邻近感染应针对性治疗 局部治疗 用血管收缩剂滴鼻和皮质类固醇激素，改善通气引流,38,预 防,增强体质，改善生活和工作环境 谨防感冒和其它急性传染病,39,慢性鼻窦炎 chronic sinusitis,急性 慢性 1.治疗不力，抵抗力降低 2.合并有鼻息肉和/或鼻腔结构异常 病因和致病菌与急性化脓性鼻窦炎相似,40,慢性鼻窦炎 (CRS),症状可不典型 CT检查是金标准 过敏因素起重要作用,41,病 因,自身因素 系统 过敏性鼻炎 免疫缺陷 遗传性、先天性疾病 囊性纤维化 不动纤毛综合征 局部 解剖结构阻塞 胃食道返流,环境因素 病原微生物 污染、吸烟,42,过敏因素,成人最常见因素 儿童第二重要因素 (仅次于病毒性感冒) 过敏性鼻炎粘膜水肿阻塞窦口鼻道复合体,43,临床表现 Clinial features,全身症状 轻重不等，有时则无。 表现为精神不振、头昏、记忆力下降等。,44,局部症状,多脓涕 purulent 鼻塞 nasal obstruction 头痛 headache 嗅觉减退或消失 reduced sense of smell 视觉功能障碍 disorder of the orbit,45,慢性鼻窦炎头痛特点,常伴鼻部症状（鼻塞、脓涕等） 多有时间规律（昼重夜轻） 部位相对固定 滴鼻药、引流等鼻腔通气后减轻 咳嗽、低头位、用力致头部静脉压增高时加重 吸烟、饮酒和情绪激动时加重,46,鼻窦炎头痛部位,上颌窦炎 前组筛窦炎 额窦炎 后组筛窦炎 蝶窦炎,47,检查和诊断,病史 既往有急性鼻窦炎发作史 症状 多脓涕、鼻塞, 鼻源性头痛 鼻腔检查 口腔和咽部检查 影像学检查,48,鼻腔检查,鼻粘膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中道变窄、粘膜、水肿和息肉 前组鼻窦炎-中鼻道有脓 后组鼻窦炎-嗅裂有脓 鼻内窥镜检查可准确判断上述病变及部位,49,口腔和咽部检查,牙源性上颔窦炎同侧上列第2双尖牙或第1、2磨牙可能存在病变。 后组鼻窦炎者咽后壁可能见到脓液或干痂。,50,影像学检查,鼻窦平片和断层X片 鼻窦CT扫描 对精确判断各鼻窦、特别是后组筛窦炎和蝶窦炎，鉴别鼻窦占位性和破坏性病变有重要价值。,51,鼻窦炎CT,52,慢性鼻窦炎CT,IT下鼻甲 MT中鼻甲 E筛窦 P鼻息肉,53,上颌窦穿刺,通过穿刺冲洗以了解窦内脓液之性质。 也可用于治疗。每周12次。,54,急、慢性化脓性鼻窦炎 主要临床体征,55,慢性鼻窦炎的治疗,药物治疗 上颌窦穿刺 置换疗法 手术治疗,56,药物治疗,皮质激素类药物（局部/全身） 抗生素 抗过敏药物 减充血剂,57,过敏因素的治疗,避免过敏 （病史或过敏试验） 脱敏治疗 （部分病人有效） 皮质激素类 全身 副作用大，现已少用 局部 常用喷剂 抗组胺药物 肥大细胞膜稳定剂,58,手术治疗,原则 解除鼻腔和窦口的引流和通气障碍 尽可能保留正常结构 保持和恢复生理功能 鼻腔病变手术 鼻中隔矫正，中鼻甲、下鼻甲部分切除等 鼻窦手术 在保守治疗无效后方可采用,59,传统的鼻窦手术方法,原理 切除窦内的全部粘膜 建立鼻窦与鼻腔之间长期稳定的引流和通气渠道 缺点 视野狭窄、照明不清，一定程度的盲目操作 病变切除不彻底、创面较大和面部有疤痕等,60,鼻内窥镜手术 Nasal endoscopic surgery，NES,借助鼻内镜和特殊器械经鼻进行鼻腔鼻窦、鼻颅底和鼻眼区域手术的技术 功能性鼻内镜鼻窦手术(FESS) 是目前鼻窦炎的首选手术方式,61,功能性鼻内镜鼻窦手术 functional endoscopic sinus surgery, FEES,基本原理 重建窦口鼻道复合体的通气和引流功能 恢复鼻窦粘膜的纤毛清除功能,62,窦口鼻道复合体,以筛漏斗为中心的附近区域，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口。,63,鼻内镜手术的术式,Messerklinger式 Wigand式,64,鼻内镜手术的优势,视角广阔 术野清晰 手术操作步骤减少 手术并发症少 创伤小，不影响颅鼻面容,65,手术前期治疗（710天）,局部用药 鼻内局部类固醇：辅舒量、内舒拿、雷诺考特 全身用药 抗组胺药：克敏能、开思亭等 抗生素：头孢类或喹诺酮类口服 有可疑变应性因素、明显粘膜水肿：地塞米松 2.25mg顿服,66,术后用药（6-7天）,全身用药 抗生素加地塞米松10mg 静脉给予，3天 抗生素加地塞米松 5 mg 静脉给予，3天 可加用抗厌氧菌药物：替硝唑静滴 7天 霉菌性鼻窦炎，应加用抗霉菌药 口服给药 促纤毛活性和粘液稀化促排药物：吉诺通 局部用药 （抽出鼻腔填塞物第3天开始） 类固醇激素 薄荷滴鼻剂,67,出院后用药原则,抗生素 2星期 粘液促排剂 吉诺通等 3个月 明显过敏性因素者： 地塞米松顿服，3片10天，2片10天，1片10天 局部激素使用： 3-6个月，有变应性因素者可长期使用 鼻腔局部冲洗： 1次/日，3个月以上,鼻-前颅底肿瘤,Tumors of nose-basis precranii 中南大学湘雅二医院耳鼻咽喉教研室,69,概述,鼻腔-鼻窦与颅 底的关系 如：筛板 筛窦顶壁 额窦后壁 蝶窦顶壁,70,冠扫,71,特点：,鼻腔和鼻窦与前颅底解剖关系密切： 共用结构，参与构成前颅底； 鼻腔鼻窦肿瘤与前颅底肿瘤的临床表现相互影响。 鼻腔鼻窦肿瘤中，恶性多见，而良性相对少见，但种类繁多，较常见有血管瘤、乳头状瘤和骨瘤。,72,鼻前颅底肿瘤的扩展方式：,、肿瘤增长直接压迫或侵蚀颅底骨质； 、经颅底骨先天性或自然缺损扩展； 、通过神经、血管或淋巴扩展。,73,治疗：,治疗是综合性的 以根治性手术为主，有以下三种术式：,74,、颅面联合进路,适宜于主体在鼻腔或鼻窦，波及颅内较大的肿瘤。 优点： 、术中方便确定颅内范围； 、可完整切除肿瘤； 、可保护硬脑膜、脑组织及神经血管； 、可同期修复硬脑膜。 缺点：对脑组织干扰大，易发生脑水肿。,75,、经鼻鼻窦进路：,适宜于主体在鼻腔鼻窦，颅内波及较小的肿瘤。 （1）鼻外进路 鼻外额窦、鼻外筛窦、上颌窦根治、鼻侧切开或上唇翻揭等术式。 优点： 、术野较大，肿瘤暴露好； 、根据术中的情况，切口可延长； 、对脑组织干扰轻。,76,、经鼻内窥镜进路,适合范围较局限的肿瘤。 其优点为面部无切口，属微创手术。,77,鼻-前颅底良性肿瘤,鼻-前颅底良性肿瘤（benign tumors）虽发病率不高但种类繁多。来源于 外胚层：乳头状瘤、腺瘤、神经源性肿 瘤、牙源性肿瘤 中胚层：血管瘤、淋巴管瘤、骨瘤、纤 维瘤、平滑肌瘤 两种胚层以上：混合瘤,78,血管瘤,血管瘤（hemangioma）为鼻腔的常见良性肿瘤之一（约占40%），原发在鼻窦的少。 男、女发病率无明显差异 可发生于任何年龄，但多见于青壮年，近年儿童发病率也有增高趋势。 单侧发病的多。,79,上颌窦血管瘤,80,病因：不明，与下例因素有关,胚性残余说：鼻中隔血管瘤系胚性成血管细胞所发生-先天性肿瘤 外伤说：鼻中隔前下部易干燥、外伤 慢性炎症说：出血性息肉为肉芽组织的血管变性；海绵状血管瘤为息肉扭转静脉瘀滞营养障碍所致 内分泌说：鼻腔血管瘤可在孕娠后期突然出现或增大，产后又缩,81,病理：分毛细血管瘤(capillary hemangioma)与海绵状血管瘤(cavernous hemangioma),82,临床表现： 多单发，偶见多发。毛细血管瘤较海绵状血管瘤多见。,症状： 一般为单侧进行性鼻塞，若压迫鼻中隔则为双侧。 反复鼻出血，量大者可继发贫血。 鼻腔肿瘤长大向前可突出前鼻孔，向后可坠入鼻咽腔，导致咽鼓管阻塞等 鼻