脊柱骨盆骨折2019修改版.ppt

脊柱、骨盆骨折,贵州医科大学第二附属医院外科学教研室 苏新磊,第一节 脊柱骨折,概 述,比较常见，约占全身骨折的5-6% 以胸腰段多见。 脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位，合并脊髓损伤最高可达70%。,一、 解剖概要：,1 脊柱组成： 脊柱由7个颈椎，12个胸椎,5个腰椎，5个骶椎及4个尾椎组成，共33块。 颈胸、胸腰段为活动部；骶尾段为不活动部；骶、尾椎各融合为1块。 4个生理弯曲。,颈椎7块,胸椎12块,腰椎5块,骶椎4块,尾椎4块,3. 脊柱的稳定,脊柱稳定的“三柱”概念（Danis 1984） 前柱：前纵韧带，椎体前2/3份和纤维环的前半部分。 中柱：椎体后1/3份，纤维环的后半部分和后纵韧带 后柱：关节突关节及关节囊、黄韧带、骨性神经弓、棘上韧带和棘间韧带。,椎体前 2/3,前纵韧带,椎间盘前 2/3,前柱,椎间盘 后1/3,椎体 后1/3,后纵 韧带,椎管,中柱,脊上韧带,脊间韧带,脊突,椎间关节,黄韧带,椎板,后 柱,二、脊柱的生理特点,1、四个生理弯曲度，呈S形 2、颈椎和腰椎活动度大，胸椎活动度小， 骶尾椎基本无活动度。 3、椎间盘组织具有一定的弹性 4、构成椎管及椎间孔,脊柱的生理功能 Function of the spinal physiologic,1 支持身体 2 运动 3 保护脊髓和脊神经,三、 脊柱骨折的病因、分类,病因：暴力是主要原因 1、间接暴力：绝大多数，如：高空 坠落，重物砸伤，车祸伤。 2、直接暴力：少数，如：枪弹伤。,脊柱骨折的分类,1、根据受伤时暴力作用的方向： a) 屈曲型损伤，最常见。 b) 伸直型损伤 c) 屈曲旋转型损伤 d) 垂直状态型损伤 2、根据骨折的稳定性： a) 稳定型骨折 b) 不稳定型骨折,3、根据骨折的程度和部位,1）胸腰椎骨折和脱位 a)单纯性楔形压缩骨折：前柱受损，常是高空坠落所致 b)稳定性爆裂型骨折：前中柱受损 c)不稳定性爆破型骨折：三柱受损 d)Chance骨折：椎体水平状撕裂 e)屈曲-牵拉型损伤 f)脊柱骨折-脱位:损伤严重,预后差。,单纯压缩骨折,稳定爆裂骨折,不稳定爆裂骨折,Chance骨折,屈曲-牵拉骨折,骨折-脱位,1）颈椎骨折和脱位,a)屈曲型损伤 前方半脱位，30-50%； 双侧脊椎间关节脱位；单纯压缩性 b)垂直压缩所致骨折 Jefferson骨 折（C1前后弓）；爆破型骨折C5、6 80% c)过伸损伤 过伸性脱位；损伤性枢椎 椎弓骨折 d)其他 齿状突骨折 3型,四、临床表现,1.有严重外伤史 2.局部疼痛，腰背部或颈部痉挛，不能站立，翻身困难。 3.合并腹膜后血肿症状：腹胀、腹疼或肠麻痹。 4.合并神经损伤表现。,五、检查和诊断,1.详细询间病史，注意其他部位损伤（复合伤的判断）。 2.全面、有目的地进行体格检查。检查时要先处理紧急情况，抢救病人生命。 3.逐个进行，望、触、动、量顺序。 4.检查是否有脊髓损伤。,影像学检查有助于明确诊断，确定损伤部位、类型和移位情况。 X线片是首选的检查方法，一般拍正侧位片。斜位片可以看到有无椎弓峡部骨折。 CT可以更清楚的显示骨折情况。 MRI可以看到椎体骨折出血所致的信号改变及脊髓损伤所表现出的异常高信号。,5.X线检查：首选CT或MRI检查。,六、急救搬运,脊柱骨折病人搬运,七、治 疗,1、保守治疗： 适应症： a 单纯性压缩骨折不到1/5者。 b 年老体弱不能耐受手术。 c 无神经压迫症状。 方法： a 卧硬板床，垫枕。 B 腰背肌功能锻炼：仰卧、俯卧法 c 外固定：石膏背心，支具固定,颈椎骨折,保守治疗： 1）寰枢椎半脱位 2）稳定型的颈椎骨折 3）单侧小关节脱位不合并神经症状 4）过伸性损伤 5）第1型、3型和没有移位的2型齿状突骨折,颅骨牵引术,2、手术治疗, 手术指征： a) 开放性脊柱损伤并有异物存在者。 b) 椎体爆裂骨折或骨折脱位，影像学检查明确显示有骨折片或椎间盘内容物侵入椎管者。 c) 脊椎中、后柱损伤有椎板，椎弓根或关节突骨折碎片侵入椎管者。,d)关节突跳跃经颅骨牵引不能复位者。 e)脊髓明显受压，截瘫平面上升，症状逐渐加重者。 f)齿状突骨折2型移位超过4mm者，前路螺钉或后路C1、2植骨及钢丝捆扎。,2、手术治疗,齿状突骨折2型移位4mm,h)爆破型骨折：根据CT结果，行保守治疗和前路减压固定或行后路椎弓根固定。 i)Chance骨折,屈曲-牵拉型损伤及脊柱移动性骨折-脱位：行前后路复位内固定。,手术治疗,第二节 脊髓损伤,脊髓属于中枢神经系统，从脑干下延伸至L1的大孔。 在L1形成圆锥状。 L1以下脊神经汇聚成为马尾，其中包含终丝。,脊柱骨折引起脊髓损伤的因素,1、椎体骨折后移压迫脊髓 2、椎弓骨折内移压迫脊髓 3、椎板骨折前移压迫脊髓 4、椎间盘破裂突入椎管压迫脊髓 5、椎体脱位压迫脊髓 6、椎管内血肿压迫脊髓 7、脊髓营养血管损伤缺血坏死 8、脊髓内出血,脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，移位的椎体或突入椎管的碎骨片，可压迫脊髓或马尾使之发生不同程度的损伤，腰段损伤使下肢的感觉与运动障碍，称为截瘫。而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为“四瘫”。,一、脊髓损伤分类:,脊髓完全性损伤 脊髓不完全性损伤,1、按损伤程度可分为：,2、按脊髓损伤病理分为：,1、脊髓震荡 2、脊髓损伤 3、马尾神经损伤,脊髓挫伤,脊髓压迫,脊髓断裂,二、临床表现及诊断,、脊髓震荡：最轻微的脊髓损伤，暂时性功能抑制，感觉、运动、反射丧失，迟缓性瘫，可恢复（数分钟或数小时）。 2、脊髓损伤： 脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪，有感觉丧失平面及大小便不能控制。2-4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高、腱反射亢进、并出现病理性椎体束征。,脊髓半切征：又名Brown-Sguard征。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。 脊髓前综合症：颈脊髓前方受压严重，可以引起前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢重于上肢，但下肢、会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时还保留浅感觉。 脊髓中央管周围综合症：脊髓受压使中央管周围的传导束受损，表现为损伤平面下的四瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差。,3、脊髓圆锥损伤（L1下缘）： 会阴部皮肤鞍区感觉消失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，双下肢感觉和运动仍保留正常。 4、马尾神经损伤（）： 表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征。,截瘫指数的评定：（自主运动、感觉、两便功能）可反映脊髓损伤的程度、发展情况、还可以比较治疗效果。 “0”表示完全正常或接近于正常 “1”表示功能部分丧失 “2”表示完全丧失或接近于完全丧失,5 颈髓损伤: 1)、上颈椎(颈1-2)损伤颈椎骨折占脊柱骨折的10%。死亡率很高,占脊髓损伤死亡率的60%。四肢痉挛性瘫痪。膈肌麻痹，呼吸困难、咳嗽无力，延髓受累呼吸、心跳骤停。 2)、下颈椎(颈3-7)损伤四肢瘫,上肢弛缓性瘫痪；下肢痉挛性瘫痪。,6 胸髓损伤: 多为完全性，两下肢呈痉挛性截瘫和损伤平面以下感觉消失。 中上胸段因部分助间肌瘫痪 呼吸困难； 下胸段损害腹壁反射有保留或消失； 中胸段水平损害则上腹壁反射(胸7-8)可保留，而中下腹壁反射皆消失。,三、诊 断,1 临床表现 2 影像学诊断：MRI 3 脊髓损伤电生理检查： 体感诱发电位检查 （somatosensory evoked potention SEP） 运动诱发电位检查 （motor evoked potention MEP）,圆锥损伤,并发症：,1、呼吸衰竭和呼吸道感染; 2、泌尿生殖道的感染和结石; 3、褥疮; 4、体温失调；,治疗,治疗原则 早期解除脊髓压迫 早期骨折脱位复位 稳定脊柱,手术指征,脊椎骨折脱位有关节突交锁者。 脊柱骨折复位不满意或仍有不稳定因素存在者。 影像学示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者 截瘫平面不断上升者。,手术只能解除脊髓压迫和恢复脊柱的稳定性，为脊髓功能的恢复创造条件。,药物应用 脱水、激素、营养神经、 改善微循环，神经生长因子 电针、按摩 刺激神经恢复、促进 血液和淋巴循环、防 止肢体萎缩和畸形 康复训练 树立信心、顽强锻炼,治疗进展,第三节 骨盆骨折,发生率较低而病死率较高，占全身骨折的3%。 多发伤患者发生率25%。 交通事故相关损伤发生率42%。,一、解剖概要,骨盆的构成: 1、髋骨 髋臼、闭孔 髂骨：髂骨体、髂骨翼 耻骨：耻骨体、上支、下支 坐骨：坐骨体、坐骨支 2、骶骨 3、尾骨,应用解剖: 1. 骨盆环是由髂、耻、坐骨组成的髋骨连同骶尾骨构成的坚固骨环，后方有骶髂关节，前方有耻骨联合。 2. 在直立位时，重力线经骶髂关节、髂骨体至两侧髋关节，为骶股弓； 3. 坐位时，重力线经骶髂关节、髂骨体、坐骨支至两侧坐骨结节，为骶坐弓。 4. 骨盆骨折往往是先折断副弓，主弓断弓时，往往副弓已先折断。,骶股弓,联结副弓,骶坐弓,联结副弓,按骨折位置与数量分类： 骨盆边缘孤立性骨折 骶骨及尾骨骨折 骨盆环单处骨折 骨盆环双处骨折伴骨盆变形,二、分 类,骨盆骨折的x光片,骨盆环单处骨折,二、分 类,按暴力方向分类 Young-Burgess分型（1990年）: 侧方压缩型（LC-、） 前后压缩型( APC-、) 垂直压缩型（VS） 混合型（CM）,Tile分类（1988年） A型 稳定骨折（后环完整） A1 撕脱骨折 A2 髂骨翼或前环骨折 A3 横型骶尾骨骨折 B型 部份稳定（后环不全损伤） B1 开书样损伤（外旋暴力） B2 侧方挤压伤（内旋暴力） B3 双侧损伤 C型 不稳定（后环完全损伤） C1 单侧损伤 C2 双侧损伤，一侧C型，一侧B型 C3 双侧C型损伤,二、分 类,三、临床表现,1 有外伤史 2 可以有休克 3 骨盆及髋部疼痛和压痛 4 局部肿胀、皮下淤血 5 外观畸形、下肢不等长 6 骨盆挤压实验阳性 7 骨盆分离实验阳性 8 疑有骶尾骨折应做肛查 9 X线表现,四、并发症与合并症,腹膜后血肿（腹腔内出血鉴别） 出血性休克 骨折端渗血 骨盆壁及邻近软组织撕裂 出血 盆腔内脏器破裂 骨盆内血管损伤出血 盆腔内静脉出血,腹腔内脏的损伤肝、脾、肾 膀胱、尿道损伤 直肠、肛管及阴道损伤 神经损伤,四、并发症与合并症,五、诊 断,外伤史 症状、体征 X线片及CT,【骨盆骨折急救处理】,监测血压、脉搏 快速建立静脉通道 根据病情及早完成相关检查，注意合并伤 诊断性穿刺 超声检查,早期救治方案,早期救治ABCDEF救治方案（McMurtry 1980） Aairway 保持呼吸通畅 Bbleeding 早期死亡原因，控制出血 Ccenteral nervous system PaCO2 Ddigest 消化系损伤的处理 Eexcretion 泌尿生殖系损伤的处理 Ffracture 骨折的处理,【治疗措施】,根据全身情况，多科室协作。 重度骨折外科急救 骨盆骨折全身处理,骨折处理 边缘性骨折无特殊处理 骨盆环单处骨折卧床休息4周 耻骨联合分离手术固定融合.