胎位异常第八版.ppt

1,第十六章 异常分娩 abnormal labor,2,第三节 胎位异常 Abnormal Fetal Position,桂林医学院妇产科 黄 芯,提要,1. 持续性枕后（横）位常导致活跃晚期及第二产程延长。 2. 臀先露应根据骨盆类型、胎儿大小、臀先露种类等等，于临产初期作出正确判断，决定分娩方式。,第三节 胎位异常,胎位异常（abnormal fetal position）(占10%)包括胎头位置异常(6-7%)、臀先露(3-4%)及肩先露，是造成难产常见的因素。,4,第三节 胎位异常,一、持续性枕后位、枕横位 在分娩过程中，胎头枕骨持续不能转向前方，临产后仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位。发病率5%左右。,5,第三节 胎位异常,2019/10/5,6,原因,1.骨盆异常 2. 胎头俯屈不良 3. 子宫收缩乏力 4. 其他,7,第三节 胎位异常,诊断,1. 临床表现 宫缩乏力，枕骨压迫直肠，过早使用腹压，宫颈水肿，产妇疲劳，产程进展缓慢。,8,第三节 胎位异常,2. 腹部检查 胎背偏向母体后方或侧方，前腹壁容易触及胎儿肢体，且在胎儿肢体侧容易听及胎心。,9,第三节 胎位异常,3. 肛门或阴道检查 按囟门所在位置判别 按胎儿耳廓及耳屏位置判别 4. B型超声检查,10,第三节 胎位异常,分娩机制,在无头盆不称的情况下，多数枕后位及枕横位在强有力宫缩作用下，可使胎头枕部向前旋转90135成为枕前位。在分娩过程中，若不能转成枕前位时，分娩机制也不一样。,11,第三节 胎位异常,1、枕后位 （1）胎头俯屈较好以前囟为支点娩出 （2）胎头俯屈不良以鼻根为支点娩出 2、枕横位 多需用手或胎头吸引术将胎头转 成枕前位才能经阴道分娩,对母儿影响,1. 对产程的影响 导致第二产程延长、胎头下降停滞 2. 对产妇的影响 生殖道瘘、继发性宫缩乏力，产程延长，常需手术助产，软产道损伤，产后出血及感染。 3. 对胎儿的影响 第二产程延长和手术助产机会增多，常出现胎儿窘迫和新生儿窒息，围生儿死亡率增高。,14,第三节 胎位异常,处理,若骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。试产时应严密观察产程，注意胎头下降、宫口扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变。,15,第三节 胎位异常,1. 第一产程 （1）潜伏期 充分营养与休息。若情绪紧张、睡眠不好可给予哌替啶或地西泮。若宫缩欠佳，应尽早使用缩宫素。,16,第三节 胎位异常,（2）活跃期,产力欠佳，可行人工破膜，静脉滴注缩宫素。 出现胎儿窘迫，宫口开大1cm/h或无进展时，应剖宫产术。,2. 第二产程 双顶径已达坐骨棘或更低，徒手转为枕前或正枕后位，自然分娩或阴道助产（低位产钳术或胎头吸引术）。 胎头双顶径在坐骨棘平面以上，应行剖宫产术。,17,第三节 胎位异常,3. 第三产程 预防产后出血及感染，及时修改软产道裂伤。 应做好新生儿复苏抢救准备。,四、臀先露,臀先露（breech presentation）是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的3%4%。臀先露以骶骨为指示点，有骶左（右）前、骶左（右）横、骶左（右）后6种胎位。,18,第三节 胎位异常,【原因】,1. 胎儿在宫腔内活动范围过大 2. 胎儿在宫腔内活动范围受限,19,第三节 胎位异常,3. 胎头衔接受阻,分类,根据胎儿双下肢所取的姿势分为3类。 1.单臀先露，又称腿直臀先露 2.完全臀先露，又称混合臀先露 3.不完全臀先露,20,第四节 胎位异常,诊断,1. 临床表现 季肋部胀痛感。宫缩乏力，宫口扩张缓慢，产程延长。 2. 腹部检查 宫底部触到胎头； 若未衔接，胎心听诊在脐上方； 衔接后，胎心听诊以脐下最明显。,21,第三节 胎位异常,3. 阴道检查 宫口扩张2cm以上且胎膜已破时，可直接触到胎臀、外生殖器及肛门，此时应注意与颜面相鉴别。若触及胎足时，应与胎手相鉴别。,22,第三节 胎位异常,图16-18胎手与胎 足的区别,4. B型超声检查 能判断臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势、胎儿畸形等。,23,第三节 胎位异常,分娩机制,以骶右前位为例加以阐述。 1. 胎臀娩出 临产后，胎臀以粗隆间径衔接于骨盆入口右斜径，并不断下降，前髋下降稍快，先抵骨盆，在遇盆底阻力后，臀部向母体右侧作45内旋转，使前髋位于耻骨联合后方，而粗隆间径与母体骨盆出口前后径一致。胎体为适应产道弯曲度而侧屈，后臀先从会阴前缘娩出，胎体稍伸直，使前臀从耻骨弓下娩出。继之双腿双足娩出。当胎臀及两下肢娩出后，胎体行外旋转，使胎背转向前方或右前方。,24,第三节 胎位异常,2. 胎肩娩出 当胎体行外旋转的同时，胎儿双肩径于骨盆入口右斜径或横径入盆，并沿此径线逐渐下降，当双肩达骨盆底时，前肩向右旋转45转至耻骨弓下，使双肩径与骨盆出口前后径一致，同时胎体侧屈使后肩及后上肢从会阴前缘娩出，继之前肩及前上肢从耻骨弓下娩出。,25,第三节 胎位异常,3. 胎头娩出 当胎肩通过会阴时，胎头矢状缝衔接于骨盆入口左斜径或横径，并沿此径线逐渐下降，同时胎头俯屈。当枕骨达骨盆底时，胎头向母体左前方旋转45，使枕骨朝向耻骨联合。胎头继续下降，当枕骨下凹到达耻骨弓下时，以此处为支点，胎头继续俯屈，使颏、面及额部相继自会阴前缘娩出，随后枕部自耻骨弓下娩出。,26,第三节 胎位异常,对母儿影响,对产妇的影响 胎膜早破；继发性宫缩乏力和产后出血。若宫口未开全强行牵拉，容易造成宫颈撕裂甚至延及子宫下段。,27,第三节 胎位异常,2. 对胎儿及新生儿的影响 胎膜早破，脐带脱垂，胎儿窘迫甚至死亡；早产儿及低体重儿增多。后出头困难，新生儿窒息、产伤及颅内出血，围产儿的发病率与死亡率均增高。,处理,1.妊娠期 （30周后） （1）胸膝卧位 （2）激光照射或艾灸至阴穴 （3）外转胎位术 （32-34周）,28,第三节 胎位异常,外转胎位术,2. 分娩期 应根据产妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无合并症，于临产初期作出正确判断，决定分娩方式。,29,第三节 胎位异常,（1）择期剖宫产 指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、妊娠合并症、高龄初产、B型超声见胎头过度仰伸、有脐带先露或膝先露、有难产史、不完全臀先露、瘢痕子宫等。 （2）阴道分娩 1）条件：孕龄36周；单臀先露；胎儿体重为25003500g；无胎头仰伸；骨盆大小正常；无其它剖宫产指征。,30,第三节 胎位异常,2）阴道分娩的处理： 第一产程： （1）产妇应卧床，尽量避免胎膜破裂 （2）破膜后要立即听胎心音 （3）疑脐带脱垂要立即阴查 （4）宫口开4cm后要采用“堵”外阴法等使宫口开全及阴道充分扩张等 第二产程： 导尿、会阴切开；分娩方