急性心肌梗死剖析.ppt

急性心肌梗死 AMI,病因,急性心肌梗死90以上是由于冠状动脉粥样硬化所致 。,由于管腔内血栓形成、劳力、情绪激动、休克、外科手术或血压剧升等诱因 。,病理生理,各种原因致冠脉闭塞后，心肌凝固性坏死，心肌问质充血、水肿、炎性细胞浸润。以后坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶随后渐有肉芽组织形成，坏死组织约有12周后开始吸收，逐渐纤维化、在68周形成瘫痕而愈合，即为陈旧性心肌。,临床表现,1胸痛 为最早出现而突出的症状，难以忍受的压榨、窒息，甚至“濒死感”，伴有大汗淋漓及烦躁不安，持续时间可长达12小时甚至10小时以上或时重时轻达数天之久。用硝酸甘油无效需用麻醉性镇痛药才能减轻。疼痛部位多在胸骨后，但范围较为广泛，常波及整个心前区约10的病例波及剑突下及上腹部或颈、背部。部分病例无明显疼痛。,临床表现,2心律失常 以24小时内最多见，为急性期引起死亡的主要原因之一。前壁心肌梗死易发生室性心律失常。下壁梗死易发生房室传导阻滞。 3心力衰竭 主要是急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、烦躁及发钳等症状。 4低血压甚至休克 仅于疼痛剧烈时血压下降，未必是休克。但如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg，件有烦躁不安、大汗淋漓、脉搏快、尿量减少(20ml/h)、神志恍惚甚至晕厥时，则为休克。,临床表现,5胃肠道症状 疼痛剧烈时，伴有频繁的恶心呕吐、上腹胀痛、肠胀气等，与迷走神经张力增高有关。 6坏死物质吸收引起的症状 主要是发热，一般在发病后13天出现，体温38左右，持续约1周。,诊断标准,2007年欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国心脏协会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)一致通过了心肌梗死的新定义：若检测到心肌生化标志物(首选肌钙蛋白)的升高和(或)下降，并且至少其中一个值的升高超过参考正常上限的99%，再结合以下任一项证据即可诊断急性心肌梗死：,诊断标准,心肌缺血的症状； 提示有新发心肌缺血的心电图的改变(如新发的ST-T改变、新发的完全性左束支传导阻滞(LBBB)； 心电图中逐渐出现的病理性Q波； 存活心肌出现新的丧失的影像学证据，或新发的室壁运动异常。,有文献报道，二维超声心动图可以直接分辨左右冠脉的近、中、远段。食管超声使冠脉成像更清晰，可用公式计算出梗死面积。,并发症,心肌梗死除可并发心力衰竭及心律失常外，还可有下列并发症： 1动脉栓塞 常在起病后12周发生； 2心室膨胀瘤； 3心肌破裂； 4乳头肌功能不全； 5心肌梗死后综合征 表现为发热、胸痛、心包炎、胸膜炎或肺炎等症状、体征。,治疗,治疗原则 改善冠状动脉血液供给，减少心肌耗氧，保护心脏功能，挽救因缺血而濒死的心肌，防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围，及时发现、处理、防治严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。,一般治疗,(1)休息：患者应卧床休息保持环境安静，减少探视，防止不良刺激。 (2)监测：血压、心电、呼吸、血氧饱和度等。 (3)护理：建立静脉通路，保证通畅给药。 (4)吸氧：通常在发病早期用鼻塞给氧2448h，35Lmin。 (5)纠正水、电解质平衡紊乱：心肌梗死患者，由于发病后出汗，呕吐或进食少，以及应用利尿药等因素，引起血容量不足和血液浓缩，应适当补液以保持出入量的平衡。一般可用极化液（普通胰岛素10U和10%氯化钾10ml加入10%葡萄糖液500ml）。 (6)镇痛：先予含服硝酸甘油，然后静脉点滴硝酸甘油，如疼痛不能迅即缓解，应即用强的镇痛药，吗啡和派替啶最为常用。随剂量增加发生率增加，不良反应有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。其他不良反应有眩晕嗜睡，表情淡漠注意力分散等。对重度烦躁者可应用冬眠疗法，经肌肉注射哌替啶、异丙嗪。 (7)禁食：至胸痛消失。,再灌注治疗,1急诊溶栓治疗 2冠状动脉介入治疗(PCI) 3.冠状动脉旁路移植术（即冠状动脉搭桥术，CABG）,急诊溶栓治疗,适应症 1）两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mV，肢导联0.1mV）或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12h，患者年龄75岁。 2）发病90min等。同时严密观察再灌注心律失常。 3）ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达1224h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者仍可考虑。 4）ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。,急诊溶栓治疗,禁忌症 近10天内施行过外科手术者，包括活检、胸腔或腹腔穿刺和心脏体外按压术等。10天内进行过动脉穿刺术者；颅内病变，包括出血、梗死或肿瘤等；有明显出血或潜在的出血性病变如波疡性结肠炎、胃十二指肠溃疡或有空洞形成的肺部病变；有出血性或脑栓塞倾向的疾病，如各种出血性疾病、肝肾疾病、心房纤颤、感染性心内膜炎、收缩压180mmHg，舒张压110mmHg等；妊娠期和分娩后头10天；在半年至1年内进行过链激酶治疗者；年龄=65岁，因为高龄病人溶栓疗法引起颅内出血者多，而且冠脉再通率低于中年人。,急诊溶栓治疗,溶栓药物： (1)链激酶(SK)； (2)尿激酶(UK) 为非纤维蛋白特异激活剂,无抗原性,不引起过敏反应； (3)组织型重组纤维蛋白溶酶原激活剂（二代）、瑞替普酶（三代）等。,急诊溶栓治疗,溶栓方法： 1、冠状动脉给药 造影确认梗死后冠脉注入硝酸甘油200500ug，2分钟后重复造影排除冠脉痉挛，注入链激酶25000U，再以40005000U/min持续滴注60分钟，一般1530分钟再通。 2、静脉给药 150万U尿激酶（30min）或链激酶（60min）内静点，配合肝素ih bid(有建议先静推相应单位) 二代8 mg静推,42 mg于90 min内静滴,总量为50 mg,并配合肝素抗凝 三代10U静推2min以上，30min重复,急诊溶栓治疗,并发症： (1)出血 1)轻度出血：皮肤、熟膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等 2)重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性休克或低血压要输血者。 3)危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。 (2)再灌注心律失常，注意其对血波动力学的影响； (3)一过性低血压及其他的过敏反应。,冠状动脉介入治疗,冠状动脉介入治疗（PCI)是ST段抬高的心肌梗死的最佳选择，对于起病12 h后的心肌梗死，PCI可以延期进行，目的主要是减少左室重构和室壁瘤的形成。急性AMI发病12h内或虽超过12h但仍有胸痛及心电图ST段抬高者，均可采用直接PCI，急性AMI并发心源性休克患者首选直接PCI。,（1）直接经皮冠状动脉介入治疗(PTCA) （2）补救性介入治疗 （3）“易化性”介入治疗 （4）血管远端保护装置,冠状动脉介入治疗,（1）直接经皮冠状动脉介入治疗(PTCA)。 PTCA是指对AMI患者在症状发作12h内不行溶栓, 而直接行PTCA,使梗死相关冠状动脉(IRA)再通，主要对高危AMI患者70岁、前壁AMI、首诊HR 100/min、SBP 100mmHg、心功能Killip级,既往心肌梗死史尤其在对合并有心源性休克者,或无ST抬高的心肌梗死或适合再灌注但有溶栓的禁忌证者。,冠状动脉介入治疗,（1）直接经皮冠状动脉介入治疗(PTCA)。,在此基础上还发展了冠脉内支架置入术，减少PTCA的术后狭窄的发生率。在密切监护病情的情况下,急诊冠脉介入治疗应为老年急性心肌梗死患者的首选。,冠状动脉介入治疗,（2）补救性介入治疗 对溶栓治疗90 min失败、仍有缺血症状或ST段抬高的患者,说明相关动脉未再通,再行PTCA,以挽救存活的心肌,限制梗死的心肌面积,改善心功能。早期补救性的PTCA的成功率在80%左右,再梗死发生率18%。,对溶栓成功的患者不立即行PCI,建议在710d进行择期冠脉造影,行择期PCI 。,冠状动脉介入治疗,（3）“易化性”介入治疗。 通常先使用半剂量溶栓制剂或合用血小板糖蛋白b/a拮抗剂,然后再进行介入治疗。（疗效有待临床进一步确认） （4）血管远端保护装置 冠脉远端保护装置(堵塞球和过滤伞)、斑块旋切和抽吸装置(X-siz-er)来吸出血栓。其目的是在介入治疗过程中捕捉动脉粥样斑块和血栓碎屑,防止血管远端栓塞 。,冠状动脉旁路移植术,冠状动脉旁路移植术（即冠状动脉搭桥术，CABG） 适应征主要包括：内科药物治疗不能缓解的心绞痛，而冠脉造影显示冠状动脉两支或两支以上的狭窄病变大于70%；左主干或左主干等同病变，由于容易致猝死，需尽快手术治疗；急性心肌梗塞6小时之内；心梗并发症，如室壁瘤形成、室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂或功能失调；PTCA手术意外，需急诊CABG；PTCA术后症状再次出现，不能再次行PTCA者。,冠状动脉旁路移植术,冠状动脉旁路移植术,所用血管可以取自自身的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等 。,冠状动脉旁路移植术,主动脉内球囊反搏(IABP),对支持患者接受冠状动脉造影、PTCA或CABG均可起到稳定作用，能升高舒张压，增加冠脉灌注。,治疗选择,有研究显示：在前往无心导管条件的医院就诊的AMI患者比较三种再灌注治疗策略的效果，即就地静脉溶栓治疗，转院行直接PTCA(转诊至PCI治疗中位数时间96分)，转院行PTCA途中用SK溶栓(转诊至PCI中位数时间106分)，共300例患者，发病均在6小时内，结果表明AMI患者从社区医院转到地区中心医院行直接PTCA是安全的，直接PTCA组30天联合终点(死亡、再梗死、脑卒中发生率)低于溶栓治疗组，而溶栓加PTCA组的结果不比单用溶栓好。 另一项转院行PCI与就地溶栓治疗的6个临床试验的汇总分析表明，转院PCI可较溶栓治疗降低死亡、再梗死及脑卒中联合终点。PTCA对Killip IV级患者来说仍是优于溶栓治疗的。AMI的直接PTCA应在症状出现后12小时内进行，超过12小时后症状持续存在也可进行。,缩小梗死面积,目前多主张采用： 1扩血管药物 一般首选硝酸甘油静注。 2受体阻滞剂 这些药的负性肌力、负性频率作用，临床应用时，当心率低于每分钟60次，收缩压压110mmHg有心衰及下壁心梗者应慎用。 3抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）和抗凝（普通肝素、低分子肝素）治疗。 4极化液(cIK) 可减少心肌坏死，加速缺血心肌的恢复。其他改善心肌代谢的药物有维生素c、辅酶A、肌苷、维生素B6。 5其他 有人提出用大量激素(氢化可的松等)或透明质酸酶或用钙桔抗剂(心痛定等)但对此分歧较大，尚元统一结论。,急性心肌梗死,对有适应症的病人应在就诊后30min内开始济栓治疗或90min内开始直接PCI治疗，而对于没有条件，需要转院进行直接PCI，为了达到最佳疗效，应尽可能缩短首诊医院进门到转诊医院球囊扩张的时间，其目标也是90分钟内。 所以，时间就是心肌，时间就是生命。,急性心肌梗死,谢谢！,急性心肌梗死 （Killip）,心功能Killip分级 级：无心力衰竭征象，但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高，病死率0-5%。 级：轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10- 20%。 级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的50%，病死率35-40%。 级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿少于每小时 20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率 85-95%。,病例,患者女性，74岁，2011-3-22以“左股骨头坏死”入院 入院诊断：1、左股骨头坏死（IV期）；2、左髋骨性关节炎；3、高血压病3级；4、冠心病。 2011-3-27完善相关入院检查，请心内会诊，指导围手术期用药。 2011-3-29心内会诊，心率60/min，血压140/60mmHg，诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病2、稳定型心绞痛3、I房室传导阻滞4、冠脉支架置入术后5、高血压病3级 很高危组。调整用药。 2011-3-30患者近日咳嗽、发热，偶有胸闷，请心内、ICU会诊，拟明日转入心内继续治疗。,病例,2011-3-31转入心内，心率57/min，血压120/65mmHg，转入诊断： 慢性心功能不全急性加重 冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛 心律失常 I房室传导阻滞 冠状动脉支架植入术后 慢性心功能不全 心功能III级 急性支气管炎 高血压病3级 很高危组 左股骨头坏死（IV期） 左髋骨性关节炎 脂肪肝 双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成 电解质紊乱 低钾血症,病例,2011-4-11患者咳嗽缓解，无明显胸闷等转回骨科 2011-4-12麻醉科会诊建议：全麻下手术。 2011-4-14全麻下行“左髋人工关节置换术”，术后为平稳度过围手术期转入ICU。 2011-4-15转回骨科 2011-4-16把引流管，输血400ml 2011-4-19床边双髋X线，停心电监护 2011-4-22血常规：WBC6.83109/L，RBC3.291012/L，HGB99g/L，HCT0.301，L%21.24%。 2011-4-25血常规：WBC6.31109/L，RBC3.151012/L，HGB94g/L，HCT0.293，L%29%，N%57.5%,病例,2011-4-26-9：20患者坐轮椅至放射科复查X线，回病房后诉胸闷、憋气，心前区压榨样疼痛，放射至后背，先后含服硝酸甘油0.5mg四次，未明显好转。床旁心电图：窦性心律，心率66/min，心电轴不偏。血压：131/72mmHg。 2011-4-26-10:00呕吐一次，颈汗，血压：131/100mmHg，心内会诊，予静点硝酸甘油，3060min复查心电图。 2011-4-26-10:20呕吐一次胃内容物，约100ml，肌注胃复安，略缓解。 2011-4-26-11:20床旁心电图：V25均有ST段弓背抬高，心内会诊，建议转CCU。,病例,2011-4-26-15:20转入情况：患者持续性前胸闷痛，向后背放射，伴恶心呕吐，呕吐清水，伴心悸汗出，血压：135/89mmHg，心率90/min，血钾：3.37mmol/L。患者前壁、下壁心梗，但置换术后12天，不能溶栓，亦无法立即行PCI术，予低分子肝素抗凝，阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀稳定斑块，氯沙坦钾降压，酒石酸美托洛尔减慢心率。予盐酸吗啡肌注、硝酸甘油泵入，15min后无缓解，伴恶心呕吐，汗出明显，予盐酸哌替啶肌注、西咪替丁入壶，5min后疼痛缓解。,病例,2011-4-26-17:00呕吐多次，仍胸闷略胸痛，面色恍白，口唇发绀，血压90/55mmHg，心率110/min，呕吐物潜血：（+）。血常规：WBC12.82109/L，RBC3.451012/L，HGB107g/L，PLT473109/L，L%6.9%，N%88.7%。根据心肌酶谱、TNT及心电图明确：急性前壁心肌梗死。考虑应激性溃疡可能，停抗凝、抗血小板治疗，禁食水，放置胃肠管，持续胃肠减压，冰盐水加凝血酶原鼻饲Q2h局部止血，泮托拉唑钠rh抑酸，氨基酸静点营养支持。调整硝酸甘油泵入量，多巴胺泵入升血压。心电监测：窦性心律，心率波动在95110/min，血压波动在8898/5275mmHg，呼吸2025/min，血氧饱和度9496%。,病例,2011-4-26-20:30突然胸闷喘憋，不能平卧，胸痛明显，大汗出，肢厥冷，烦躁不安。血压88/53mmHg，心率144/min，心律绝对不齐，双下肺散在湿啰音。血常规：WBC13.57109/L，RBC3.551012/L，HGB111g