如何开展皮肤科临床科研.ppt

如何开展皮肤病临床科研？ 观念、思路与方法,中国医学科学院皮肤病研究所 刘维达 医学博士,皮肤科古老而又年轻的 临床学科,艾滋病和性病：日益受到关注和重视 皮肤美容：时尚、社交、生活质量 疑难皮肤病：银屑病、湿疹、白癫风 皮肤真菌病：发病率、复发率均高，与 其它临床科室交叉：新的学术增长点 遗传性皮肤病：后基因组时代热点之一 皮肤肿瘤：不容忽视的研究领域 皮肤免疫学：一直方兴未艾,皮肤病：谁说是小病？,种类繁多：达1500种之多 病因复杂：许多皮肤病病因迄今不明 最大器官：是面积最大最直接暴露于外界环境的人体 器官，最易受各种不利因素的影响 外在直观：人体美的重要体现之一 瘙痒难忍：就诊的主因之一,皮肤科临床研究，难还是易？,艰难？ 1. 皮肤科在医院的地位不占优势，投入有限 2. 皮肤病在所有人类疾患中属轻症，重视不够 3. 皮肤科医师诊疗手段相对简单，重药物轻检查 容易？ 1. 病种繁多，选择研究题目余地大 2. 病因复杂，未解之迷持续成为研究热点 3. 取材容易，病变直观，疗效标准容易确立,皮肤科学研究的层次问题,皮肤的基础生物学研究：是否搞？ 皮肤病的临床基础研究：谁来搞？ 皮肤病的临床应用研究：怎样搞？,从今年诺贝尔医学奖所想到的,2005年诺贝尔生理学或医学奖授予澳大利亚科学家Barry J. Marshall 和J. Robin Warren，以表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌幽门螺杆菌 “感谢他们的发现，胃溃疡终于不再是反复发作的一种疾病”评奖委员会 此结果即出乎意料又在情理之中 美国曾经对中国的医学临床本科教育评估为博士（MD） 中国临床医生的科研素养亟待提高,临床科学研究的程序,选题：重中之重，难中之难 立项：成败关键，周密严谨 实施：保质保量，注意新题 总结：统计正确，写作规范 继续：或纵或横，贵在创新,临床科学研究的选题问题(一),选题：题目从哪里来？ 1. 别人已做的工作：利用各种文献资料，包括互联网、期刊报纸、会议、讨论、谈话等，从中发现科研选题。需要科研嗅觉 2. 自己已做的研究：包括科室、课题组或个人以往的研究，继续从纵的或横的方向深入探讨以前未能解决的问题 3. 来自临床观察和思考：需要积累和灵感；从规律中找特殊，从特殊中寻规律,临床科学研究的选题问题(二),选题：发现问题和解决问题能力的考量 发现问题： 能否提出问题？ 能否判断出所提出的问题有多大的科学研究价值？ 解决问题： 可否作为科研选题？ 凭借自己的能力能否解决所提出的问题？ “提出一个问题，往往比解决一个问题更重要” 爱因斯坦,临床科学研究的选题问题(三),选题： “应该鼓励并认真对待对现有证据、假设和学说提出的置疑，不管它们多么幼稚” “科学领域没有大跃进式的发展，同行的审视过程和公开对话都非常重要，这样我们才能看到实验细节上的不同之处。”,临床科学研究的选题问题(四),选题举例： 1. 服用特比奈芬时加用西咪替丁？ 2. 两足一手综合征更多累及哪只手？ 3. 内耳道是马拉色菌的藏匿处？ 4. 甲真菌病治疗的时机：冬天抑或夏天？ 5. 霉菌能引起阴道炎吗？ 6. 足癣是一种免疫监视？治愈后会怎样？,临床科学研究的选题问题(五),选题：创新是灵魂！ 1. 跟踪性创新：相对容易，难有重大突破 2. 源头性创新：较为困难，若成意义重大 3. 实践性创新：贵在坚持，成败在于设计 4. 灵感性创新：突发奇想，但需平时积累,临床科学研究的立项问题(一),确立选题立项 1. 为假说寻找更有说服力的证据，也方便以后制定严密的科学研究设计 2. 为推翻假说寻找证据，假如有充足的证据可以推翻假说，应果断放弃 3. 对不能肯定有把握证实的假说，要进一步进行科学的可行性分析，如不具备实验研究的可行性，也要弃之不惜,临床科学研究的立项问题(二),立项：如何进行科研设计？ 1. 临床基础： 一是应用新技术：如RNA干扰、实时定量PCR、蛋白双向电泳 二是多测定指标：可能参与某事件的各种因子指标 三是多层次研究：个体、系统、器官、细胞、分子 2. 临床应用： 一是随机双盲对照的药物或疗法评价 二是流行病学研究 三是诊断方法改进 四是前瞻性和回顾性病例分析 五是特殊病例罕见病例报告 3. 课题设计与经费预算：投入产出要恰当成比,临床科学研究的实施问题,实施：科学、严谨、求实、认真 1. 注意数量：样本量；重复性；动态性 2. 注重质量：阳性阴性对照；新与旧对照；标准参照；文献对照 3. 规范操作：预试验和正式试验；试剂配制和购买；无菌和防污染概念的建立；技术的掌握和承袭；实验记录的重要性 4. 科学统计：方法学的恰当使用；软件,临床科学研究的总结问题(一),总结：怎样写好论文？ 1. 标题明确：一目了然 2. 摘要清晰：一清二楚 3. 立论突出：一语中的 4. 方法条理：一板一眼 5. 结果客观：一分为二 6. 讨论精辟：一针见血,临床科学研究的总结问题(二),怎样写好论文？ 1. 实事求是的科学态度，切勿假、大、空 2. 准确专业的遣词用句，不要华、俗、蹩 3. 开门见山的立论介绍，避免长、弯、绕 4. 规范清晰的图表照片，别来糊、乱、多 5. 严密谨慎的讨论分析，就怕吹、平、繁 6. 正确无误的标点符号，不能错、省、编 7. 旁征博引的参考文献，勿要简、少、偏,临床科学研究的总结问题（三）,如何投稿？ 1. 事先详细了解不同杂志的特点和要求 2. 正确定位自己文章的分量和水平 3. 无把握时应请有关专家审阅把关 4. 尽量用电子打印稿并附软盘 5. 认真对待编辑部的修改意见 6. 被退稿时切勿灰心丧气，总结提高,临床科学研究的持续问题,将遗留问题作为新的创新点立项 将新发现的问题及时作为新的研究课题 横向拓展要触类旁通，举一反三 纵向深入要穷追不舍，点石成金 举例：上海长征医院的新生隐球菌的系列研究；北京军区陆军总院的阿萨希毛孢子菌的系列研究；西安西京医院的外伤性致死性肉芽肿的研究，等等,临床科学研究的协作问题,科研协作和沟通： 1. 现代科学研究强调团队协作精神 2. 团队：上下级医生、临床和科研、皮科和他科、 应用与基础、医学和其他学科 3. 人际关系和沟通能力是科研成败的重要因素 4. 淡泊名利、平常心态，别在夹缝中搞科研 5. 换位思考、理解他人，营造宽松的科研环境 6. 署名问题十分敏感，注意别伤了感情 7. 特殊病例的资源共享问题,临床科学研究的定位问题,怎样处理好临床工作和科研的关系？ 1. 临床是科研的源泉、基础和归宿 2. 科研是提高临床能力的最好途径：由经验医学向实验 医学的转变，证据积累；加深对疾病本质的认知 3. 科研是付出和奉献；加班加点必不可少； 失败退稿亦不可避免；常需八小时以外 4. “医匠”和“医家”的区别,临床科学研究的个人素质问题,怎样提高科研素质？ 1. 培养“胡思乱想瞎琢磨”的良好习惯 2. 多上网下馆，不断汲取新的信息 3. 多参加学术研讨交流会，不断开阔视野 4. 多参加继续医学教育培训班，不断更新已有的 知识结构 5. 多动脑动手动笔，勤能补拙，笨鸟先飞， 循序渐进，持之以恒,临床研究的思路与方法(一),举例：皮肤病遗传学 大背景：人类基因组测序已基本完成，后基因组时代已经来临。定位和克隆致病基因已成热点。基因功能和疾病的关联（蛋白质）成为研究重点 单基因遗传：家系的收集成为关键 多基因遗传：也需要家系和患病同胞对 需要和基础科学家合作（张、朱等）,临床研究的思路与方法(二),举例：银屑病 患者的无奈，医生的尴尬，厂商的关注 病因复杂：迄今找不到发病的“节点” 上游：基因免疫细胞；细胞因子 下游：环境、系统、局部、心理、综合 选题：流行病学资料仍匮乏；提倡立体的层次的整合性研究；基因表达谱的构建；治疗方案的优化；复发规律的摸索等,临床研究的思路与方法(三),举例：皮肤真菌病 流行病学： 意义重大，价值重大 实施成本相对较低 目前缺乏设计严谨的前瞻性研究 容易受到国外同行的重视 选题广泛，提倡学科内外的合作,临床研究的思路与方法(四),举例：皮肤真菌病 流行病学： 地区性真菌感染流行病学特征 不同人群真菌感染的流行病学特征 不同患者群真菌感染的流行病学特征 不同病原真菌的变迁 真菌病的分子流行病学 真菌病易感因素分析,临床研究的思路与方法(五),举例：皮肤真菌病和系统真菌病 诊断和鉴定问题： 培养阳性率的提高 非培养方法的评价 不同方法之间的比较 快速简易的方法学的建立,临床研究的思路与方法(六),举例：皮肤真菌病和系统真菌病 药物敏感性试验： 方法学改进，新方法的应用 商品化药敏试剂盒的研制 真菌耐药的流行病学研究 真菌耐药的分子机制 皮肤癣菌的耐药问题 真菌病联合治疗的实验基础,临床研究的思路与方法(七),举例：皮肤真菌病和系统真菌病 抗真菌药物临床治疗学： 新上市药物的临床应用 联合治疗的评价 多中心随机双盲平行临床观察 扩大适应症的评估 根据临床经验尝试新的治疗方法,临床研究的思路与方法(八),举例：皮肤真菌病和深部真菌病 病例分析和少见病例报告 前瞻性分析：较大样本量 回顾性分析：较为困难，需长期积累 特殊病例：注意别轻易错过，合作 真菌病的病例报告离不开实验室检查 首见或首报的病例要有充足证据,临床研究的思路与方法(九),举例：皮肤真菌病和系统真菌病 发病机制的研究： 真菌毒力因子的研究 宿主防御机制的研究 应用新技术：如芯片技术，RNA干扰，蛋白双向电泳，实时定量PCR，酵母双杂交等 分子、基因研究热于免疫学研究,临床研究的思路与方法(十),举例：皮肤真菌病 来自临床的疑问： 汗斑色素有增有减是咋回事？ 癣病是遗传影响大还是传染影响大？ 为何头癣无絮表、甲癣无小孢子菌？ 阴囊为什么不易生癣？ 皮肤癣菌耐药吗？ 激素能刺激真菌生长吗？,临床研究的思路与方法(十一),举例：皮肤真菌病何时用分子手段？ 基因型、基因多态性、分子指纹 发病机制的分子基础 快速、敏感、特异诊断 新的致病原的身份确认 易感基因、耐药基因、毒力基因的寻找和辨认,临床研究的思路与方法(十二),临床医生如何选题、如何科研？ 先易后难，重在积累，虚心求教，收集信息，电脑必不可少 新上市药物的适应症评价和扩大适应症 临床流行病学调查：学会统计学 病例分析报告：回顾性和前瞻性，后者价值更大；必要的实验室检查 走出科室，多方合作,临床研究的思路与方法(十三),举例： 无锡二院胡燕：甲真菌病与SCIO：治疗指南 无锡二院陶诗沁：汗斑的色素异常：人或菌？ 山东省立医院田伟： 儿童皮肤真菌病的特点 深圳人民医院张雅洁：大头娃娃与念珠菌感染 广州军区总医院王俊杰：冻土毛霉的首例报告 大连市皮肤病医院吕雪莲：婴儿透明丝孢霉病,临床研究的思路与方法(十四),循序渐进和知其然也知其所以然举例：,临床研究的思路与方法,科学研究如同下围棋：布局、中盘和收官 布局：直接影响后续的走向，反映着棋手的思路和风格； 中盘：全盘成败的关键，折射出棋手的勇气、耐心和能力； 收官：是否精彩仍需做到细心周到、合情合理，否则有可能前功尽弃； 人的一生何尝不似一盘自己搏杀的围棋呢？！,中国在大多科研领域仍处落后地位,法新社说:“怕丢面