出血坏死性胰腺炎.ppt

急 性 胰 腺 炎,上海交大医学院 附属仁济医院消化科,病理形态分型,急性水肿型胰腺炎 （间质性胰腺炎） 急性坏死性胰腺炎 （出血坏死性胰腺炎 ）,临床用词,临床上不使用病理性诊断名词，除非有病理检查结果 “急性水肿性胰腺炎” “急性坏死性胰腺炎” 临床上废弃 “急性出血坏死性胰腺炎” “急性出血性胰腺炎” “急性胰腺蜂窝炎”等名称 中华医学会消化病分会,临床表现（一）,腹痛： 最常见，95%的病人 部位：上腹部，背部肋腹,胸,肩和下腹辐射. 程度：突发中等到剧烈, 持续数小时至几天， 稳 定而持久, 止痛剂有效. 与大量的积液或后期假性囊肿有关. 无痛性：见于腹膜透析, 手术后状态（特别是肾移植手术） Legionnaire疾病.,胰源性疼痛常见部位,临床表现（二）,恶心和呕吐： 常见 麻痹性肠梗阻 发热： 60%病人 高热提示胆管炎或坏死感染 沮丧，消沉：,临床表现（三）,腹膜炎： 腹水：腹膜炎，胰腺渗出。 Grey-Turner征：二胁，发病后72小时 Cullen征：脐周 左侧门高压，脾静脉血栓形成,临床表现（四）,全身炎症反应综合症（SIRS）（systemic inflammatory response syndrome） 心动过速和低血压：血管舒张，心搏增加 肺不张，胸腔积液，ARDS：多在左侧 肾功能衰竭：肾灌注不足或急性小管坏死 神志不清等神经系症状：脑缺血 DIC： MODS： （急性期并发症）,晚期并发症,假性囊肿：有囊壁，多在发病4周后 胰腺脓肿：多在发病4周后，有感染征象 瘘管：胰管和胃肠道 血管并发症：动脉瘤和肠系膜静脉栓塞,实验室检查,血清胰腺酶：金标准 淀粉酶：总灵敏度为83% P-淀粉酶为94% 脂肪酶：为92%。 其他：胰蛋白酶，弹力酶1，磷脂酶，泌尿蛋白酶2，胰腺炎蛋白质，蛋白-抗蛋白复合体以及胰腺特异蛋白。,血清标志物,白细胞的转移和激活释放炎症因子 IL-6：反应预后 CRP（C-反应蛋白） 72小时后数值150mg/L与急性胰腺炎坏死相关 尿蛋白酶激活肽（TAP）,临床上急性胰腺炎诊断应包括 病因诊断、分级诊断、并发症诊断 例如： 急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS),诊 断,诊 断,急性胰腺炎：临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。 中华医学会消化病分会,诊断病因,常见病因 少见病因 罕见病因 胆石症 胰腺分裂 感染性(柯撒奇病毒, (包括微结石) 腮腺炎病毒,HIV, 蛔虫症) 酒精 壶腹周围癌 自身免疫性疾病 胰腺癌 -1 抗胰蛋白酶缺乏症 高脂血症 血管炎 高钙血症 壶腹周围憩室 Oddi括约肌功能紊乱 药物和毒物 ERCP、手术,诊断分级,急性胰腺炎临床分级诊断： 如仅临床用，可应用Ransons标准或CT分级 临床科研用，须同时满足APACHE-积分和CT分级 中华医学会消化病分会,诊断分级,轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP) 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 而无器官功能障碍或局部并发症 对液体补充治疗反应良好 Ranson评分 3，或APACHE-评分 8，或CT分级为A、B、C,重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP) 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 且具下列之一者：局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分 3；APACHE-评分 8；CT分级为D、E。 中华医学会消化病分会,Ranson标准,入院时: 年龄55岁 白细胞16*109/L 血糖11.2mmol/L 乳酸脱氢酶350 IU/L 谷草转氨酶250IU/L 重症6项,入院48小时: 血细胞比容10% 血尿素氮上升1.785 mmol/L 血钙4mol/L 失液量6L,胰腺坏死的CT分级,A级：正常胰腺（0分） B级：胰腺实质改变（1分） C级：胰腺实质及周围的炎症改变（2分） D级：胰腺外的炎症改变（3分） 胰腺周围一处积液、蜂窝织炎 E级：广泛的胰腺外积液或脓肿（4分） 多于2处的胰周积液或脓肿 A-C级轻度；D-E级重度,CECT的建议,首次CECT扫描（contrast-enhance CT） 严重急性胰腺炎传统治疗72小时内无迅速改善 初始治疗有进步, 以后有急剧变化,或并发症出现。 CECT 再扫描 初次CT 显示A-C级, 临床怀疑并发症发生时 初次CT 显示D-E级, 间隔7-10天 临床状态恶化或无进步时,治 疗,足够和迅速的液体补充是防止急性胰腺炎并发症的关键。 H2 -受体拮抗剂或质子泵抑制剂能改善代谢碱中毒和防止应激性溃疡。 止痛剂 *鼻胃管不必常规使用。,特异治疗,抗蛋白酶 加贝脂 可以预防ERCP手术后的急性胰腺炎并发症。可显著明显减低并发症和手术的需要（无同期死亡率下降） 。 抗分泌剂 生长抑素和octreotide 治疗急性胰腺炎对发病率和死亡率影响的结果矛盾。 血管活性物质：前列腺素E1、丹参、抗血小板活化因子Lexipafant,抗生素预防,很重要 感染性并发症被视作重症胰腺炎死亡的主要原因。 确诊出现胰腺坏死并采取措施防止感染很重要。 抗生素选用原则：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障：喹诺酮类、头孢他定、甲硝唑、亚胺配南、哌拉西林,营养支持,早期肠内营养支持： 第3，4天，插入鼻-空肠管，半要素饮食, 浓度为4.184J/ML。 静脉内营养补充：TPN 饮食恢复：无明确标准 胃肠功能恢复可给饮食,中 药,柴胡承气汤大承气汤加减： 枳实 10g 柴胡 10g 黄芩 10g 厚朴 10g 白芍 10g 玄明粉冲 10g 生大黄后下 10g (50ml水煮沸灭火加入生大黄浸泡过滤冷却） 150ml bid 57天,急性胆源性胰腺炎的处理方法,早期内镜治疗： ERCP取石或乳头切开，疏通胆道