乙肝肝硬化失代偿期患者安全管理.ppt

1,乙肝肝硬化失代偿期患者安全管理 消化内科,学习内容,2,简述肝硬化 乙肝肝硬化失代偿的管理,3,我科2018-2019年共收治肝硬化失代偿病人共53例 ，男29例，女24例，年龄33-75岁，其中有9个患者3个月活动次数2-3次。,4,概述,肝硬化，是由一种或多种病因长期或反复作用，引起肝脏慢性、弥漫性、进行性损害，引起的门静脉压增高和肝功能障碍为主要临床表现的一种常见的慢性肝病。,发病机制-演变过程,各种病因反复作用肝脏,肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生,将肝小叶重新分割，形成假小叶,再生结节形成,肝硬化,肝功能减退 门静脉高压,病理 形态学的分类,小结节性肝硬化 直径多在 35 mm，不超过1 cm，最常见,大结节性肝硬化. 直径 1030 mm, 最大达50 mm,6,肝小结硬化,肝大结硬化,7,疾病特点,临床上早期由于肝脏功能代偿较强，可无明显症状； 后期则有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌变等严重并发症。,病 因,我国 最常见,病毒性肝炎 酒精中毒 血吸虫病 胆汁淤积 循环障碍 工业毒物、药物 营养障碍,代谢障碍 血色病 肝豆状核变性 Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏 免疫紊乱 自身免疫性肝炎 原因不明 非酒精性脂肪性肝炎,9,病 因,代偿期,失代偿期,肝功能减退 门静脉高压,临床表现,11,代偿期,1.主要表现为乏力、食欲不振，可伴有厌油、恶心呕吐，上腹部隐痛、腹胀、腹泻等 2.肝功能：在正常范围内或轻度异常,失代偿期 -肝功能减退的临床表现,全身症状:消瘦乏力，精神不振，严重病人卧床不起,皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲 消化道症状:食欲不振；腹泻；腹胀；黄疸 出血倾向和贫血:鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血 内分泌紊乱：雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少；醛固酮和抗利尿激素增多,内分泌紊乱,13,14,失代偿期 -门脉高压症,脾大：脾亢 侧支循环建立与开放 腹水,脾肿大,门静脉高压致脾静脉压力增高，脾因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，晚期脾肿大常伴有对血细胞破坏增加。使白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。,15,侧支循环建立与开放：,食管胃底静脉曲张：破裂出血 腹壁静脉曲张：水母头状 痔静脉扩张,16,腹水,17,腹水：是最突出的表现 门静脉高压：300mmH2O 低蛋白血症：白蛋白30g/L 肝淋巴液生产过多 继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加 抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加 有效循环血容量不足 肾血流量减少 肾小球滤过减少,肝硬化作为一种慢性疾病，需要在住院后进行治疗控制，因而对入院后的病情观察和保健知识等有很高的需求。对肝硬化失代偿期患者有必要可开展综合、连续的管理。,18,慢乙肝肝硬化安全管理抗病毒,19,慢乙肝患者每年约有2一 10可发展为肝硬化，少数患者 可转变为HCC。年轻肝病患的定期检查是预防早期肝硬化的重要措施。要引起足够的重视做到早发现、早诊断、早治疗。 乙肝的抗病毒治疗，不仅可以抑制病毒复制，还可减轻肝脏纤维化。,慢乙肝肝硬化安全管理抗病毒,1去除病因，抗病毒是关键 抗病毒治疗后，随着病毒载量下降，发生肝硬化、肝癌风险明显减少。从而 延长生存时间，提高患者生活质 量，从而提高患者的依从性。,20,乙肝发生肝硬化、肝癌的风险随着HBV-DNA升高而增加。,慢乙肝肝硬化安全管理抗病毒,2把握时机，及时治疗 主要根据患者HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病 严重程度来决定。 对于肝硬化患者， 无论ALT、HBeAg何种情况，均 需积极考虑抗病毒治疗。必要时可 肝组织活检，以明确病情，决定是 否抗病毒治疗。,21,慢乙肝肝硬化安全管理抗病毒,3药物选择、使用、监测需规 范 抗病毒、低耐药是药物治疗的 两个原则。 如病情 一直稳定，突然出现转氨酶升高、 病毒反弹，还应警惕是否发生耐 药。 建议 患者每6个月复查一次血常规、乙 肝两对半、甲胎蛋白、肝脏超声、 肝脏硬度检测等。,22,慢乙肝肝硬化安全管理 一般护理,1、保证患者身心两方面的休息，以减轻肝脏的负担。 2、合理调配饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化柔软饮食，饮食新鲜可口，忌食生冷、坚硬、辛辣刺激食物、禁烟酒、以免引起出血；血氨偏高时限或禁蛋白；腹水者低盐或无盐饮食。,23,慢乙肝肝硬化安全管理 一般护理,3、保持皮肤干净，清洁，因为黄疸可致皮肤 瘙痒，应作好皮肤护理。作好口腔护理，以消除肝臭味，增加食欲。 4、指导按时，按量服药，并告知口服药研碎服。 5、对患者进行SAS、SDS评分，对焦虑抑郁这类患者，进行心理指导，讲解成功案例，增加患者的依从性，积极心理暗示，转移注意力方法，帮助患者克服负面情绪。,24,慢乙肝肝硬化安全管理 并发症的护理,腹水的护理 每天应测量腹围、体重，记录24小时出入量，测量生命体征。观察颜面、四肢、意识状态，有无低钾低钠血症的表现和肝性脑病的先兆。 随时观察记录病情的变化 ，如有出现头晕、黑便、腹胀，高度疲乏、性格改变及时报告医生。 当出现脐疝时注意局部皮肤保护，可使用保护带，防止破溃引起腹水外漏增加感染,25,慢乙肝肝硬化安全管理 并发症的护理,腹水的护理及指导 失代偿期宜卧床休息，减少能量消耗，代谢压力，改善肝脏血流量，有利于肝细胞的修复和再生。大量腹水绝对卧床休息，可取半卧位降低横膈，缓解呼吸困难和心悸。避免用力排便、打喷嚏和搬重物。 长期卧床，应注意受压部位的皮肤护理，防止压疮，注意多翻身拍背，活动四肢，防止坠积性肺炎、静脉栓塞的发生。 出院后，病情稳定者每月定期复查肝肾功能，每周称体重，注意保持皮肤清洁，作好回访，建立护患联系。,26,慢乙肝肝硬化安全管理 并发症的护理,腹水的护理及指导 给予高热量、高维生素、优质蛋白、适量脂肪为饮食原则。 限制水钠的摄入，10%-15%患者经限制水钠摄入可产生自发生性利尿，每日氯化钠的摄入量应少于1.5克，水每日不应超过1000ml，有稀释性低钠血症者应限制在500ml以内。 禁烟酒和刺激性食物。 多食富含维生素B、A、C、K、E新鲜蔬菜和水果。,27,慢乙肝肝硬化安全管理 并发症的护理,腹水的护理及指导 充足的碳水化合物使体内充分贮备肝糖元，节省蛋白质，保护肝功能。一般占总量的60-70%即每天350-450克/天。 蛋白质以豆制品、牛奶、酸奶、鸡蛋、鸡肉、鱼、瘦肉为主。100-150克，脂肪20克。,28,慢乙肝肝硬化安全管理 并发症的护理,应用药物的护理 合理用药，减轻肝脏负担。 应用利尿药物时，注意以下几点 间歇应用，可增加药物效果，防治电解质紊乱，降低 药物耐受性。 联合应用，生理性利尿与药物性利尿剂并用（白蛋白和利尿剂）；排钾利尿和保钾利尿并用；长效种速效利尿并用。 综合应用：增加肾脏血流灌注，增加肾小球通透性，增加有效血容量。 观察药物的利尿效果副作用，注意电解质的平衡。,29,慢乙肝肝硬化安全管理 并发症的护理,出血的护理 发现出血先兆积级抢救。 建立多个静脉通道、输血、注意速度，避免血容量突增，引起门脉压增高。给予止血、吸氧，并保持呼吸道通畅，备好吸引器。 卧床休息，平卧位，下肢抬高30度，避免腹内压过高。安慰患者保持安静，保暖。 密切观察生命体征及病情变化，作好记录，记录24小时出入量，有烦躁不安者加床档。,30,慢乙肝肝硬化安全管理 并发症的护理,出血的护理 出血期间应禁食，出血停止后，再指导患者进食流质，再过渡到半流质。 避免一切生冷、硬、脆、过烫、进食过快、粗糙食物以及含纤维多，未经切碎、剁细、煮软的蔬菜和水果如：芹菜、韭菜、黄豆芽、梨、菠萝、枣，药物应研碎后用温开水送服。 护士在高发季节，月份，时间重点监护，与家属沟通，如出现心慌，血压下降及时报告医护人中员。 护士对出院患者进行指导，科学饮食，合理休息，严格遵医嘱服药，出现黑便及头晕及时来院就诊。,31,慢乙肝肝硬化安全管理 并发症的护理,肝性脑病的护理 熟悉患者的性格，行为习惯等 便于观察。 注意肝性脑的的早期观察：睡眠昼夜颠倒，情绪反常，行为错乱，走错病床等。 护理人员必须加强对肝硬化患者的临床观察，尤其是夜间。观察患者性格和行为表现、定向力和理解力，有无幻觉及意识混乱，可采取与患者交谈的方式 ，提问具体问题，以此来了解患者反应性和计算理解能力。如;书写、画图、做简单的加减法等。 作好安全防护，防止跌倒、坠床。作好家属的沟通，取得理解和配合。,32,慢乙肝肝硬化安全管理 并发症的护理,肝性脑病的护理 排除诱发因素：禁食蛋白质，应用降血氨的药物。注意有无感染症状如发热、腹痛等症状，及时遵医嘱准确应用抗生素。出血后可诱发肝性脑病，及时清理肠内积血，以减少氨的产生和吸收。 对于水肿和腹水的患者，避免快速利尿和大量放腹水。在放腹水的过程中如出现嗜睡、表情淡漠或烦