《医疗纠纷预防和处理条例》适用解读.ppt

最新医疗纠纷预防和处理条例适用解读,一、 新条例立法背景与历史沿革,二、,新条例六大亮点,内容：,三、,新条例争议和难点,医疗纠纷预防和处理条例,国务院常委会议2018年6月20日审议通过。 2018年7月31日签发，2018年8月31日公布，2018年10月1日实施。 共计5章56条。,法律裁决，不经鉴定（不足：定性不准、量刑过重、恐惧心理等）,医学科学发展基本处于停滞状态。 1987年6月29日发布医疗事故处理办法，处理程序明确规定。 新刑法增加了医疗事故罪。 2002年4月1日最高法明确规定了“举证责任倒置”规则；2002年4 月14医疗事故处理条例颁布，9月1日实施。,中华人民共和国侵权责任法 最高人民法院关于审理医疗损害案件的司法解释国务院颁布医疗纠纷预防和处理条例,中华人民共和国侵权责任法于2009年12月26目通过，自2010年7月1日起施行。,（侵权责任法第七尧医疗损害贡任 侵权责任法确立的医疗损害责任的概念，对有效觯决医疗损害责任、充分保护患方的合法权益、统一医疗纠纷的案由及其赔偿标准具有非常重要的现实意义。医疗损害责任制度确立了对医疗损害责任话用过错责任、讨错推宗责任和无讨错责任等三种不同的归贲界则，明矶规定了忠方的知恬同竞权，压方告知说明义务、免贡车由和过度诊疗行为等,2017年12月14日，最 高人民法院发布最高人民法院关于审理医疗损害案件的司法解释。,司法桴释内容包括;医疗损杏资 任纠纷案件的举证贲任分配及具体规贝小医疗损者责任纠纷案件中的责任鉴定与专家辅助证人、医疗损苦责任纠纷案件的责任认定、医疗损吉责任纠纷案件的损害赌偿数额确定等，都作出了明轨的规定,2018年8月31口，国务院颁布医疗纠纷预防和处理条例 。,起草医疗纠纷预防和处理条例的 主题思路：一是平衡医患双方的权利和义务维护双方的合法权益二是关口前移，通过加强医疗质虽安全管理，畅通医患沟通渠道从源头预防和减少纠纷三是充分发挥人民调斛杆决医疗纠纷中的主渠道作用，倡导以柔性方式化解医疗纠纷，减少医 忠对抗，促进医患和谐，,2018,2010,2014,2015,2017,医疗纠纷预防和处理条例制定过程,启动条例,侵权责任法,公开征求意见,司法解释,条例颁布实施,1、2014年9月15日形成草案，但过多强调民事处理，脱离了行政法规的轨迹，被否定； 2、2014年底再次形成草案，2015/2016年正式纳入立法计划； 3、2017年确定条例为新的行政法规，保留事故条例，重新制定草案并公开征求意见，7月报国务院常务会议审批。,新旧条例的关系,俩条例同时有效，各司其职 医疗纠纷预防和处理条例 预防医疗纠纷 医疗纠纷的非诉讼解决 医疗事故处理条例 医疗纠纷行政处理 行政投诉 行政调查 行政处分、处罚,民事责任（诉讼，非诉讼）侵权责任法及司法解释 医疗纠纷预防和处理条例 行政责任 医疗事故处理条例 刑事责任 刑法第335条医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处3年以下有期徒刑或者拘役。,医疗纠纷处理法律梳理及分工,一、 新条例立法背景与历史沿革,二、,新条例六大亮点,内容：,三、,新条例争议和难点,亮点一：构建了多元化的医疗纠纷预,约翰.霍普金斯大学医学院公布：美国每年约有25.1万人死于医疗事故，占比9.5% 德国最大医疗保险公司AK公布：德国平均每年发生医疗事故约19万起，致死约1.9万，2017年对医生人身攻击发生288起，其中医生被殴打占25% 构建一套由政府主导、多部门参与、医疗机构为主体、强调第三方调解的医疗纠纷预防和处理的综合性的多元化的新机制及一套多元化的医疗纠纷预防和处理的新模式。,1、医疗纠纷预防和处理的参与主体多元化 政府领导、协调，卫健委指导、监督，司法调解，公安维护秩序，财政、民政、保险 2、医疗纠纷预防和处理的实现路径多元化 宏观层面：各级人民政府及所属职能部门，各自发挥自己的行政管理领域的职能，充分运用行政手段，利用各自的行政职权开展医疗纠纷的预防和处理工作。,中观层面：各级卫生行政部门利用行政监管职能，加强对医疗行业的监管，强化医疗机构和医务人员依法执业，并适时对医疗纠纷进行行政调解。 微观层面：医疗机构及医务人员加强自我约束和管理，通过强化依法执业、严格医疗技术准入、加强医疗质量管理、注重与患者的沟通和医疗风险告知，建立有效的畅通的医疗纠纷投诉渠道，在日常医疗工作中对医疗纠纷进行防范。,3、医疗纠纷预防和处理的具体方法多元化,基础性预防方面： 一、加强医疗质量管理。国家建立医疗质量和安全管理体系（第3条）；卫生主管部门应当督促医疗机构落实医疗质量安全管理制度（第19条）；医疗机构应当制定并实施医疗质量安全管理制度（第10条）。,二、强化医疗机构及医务人员依法执业的意识并加以落实（第9条），医疗技术临床应用管理（第12条）。,三、强化医患沟通和医疗风险告知（第13条、第17条）。 四、规范病历书写和管理，并保障患者的病历知情权，病历资料全部向患者本人公开（第15、16条）。 五、开展手术、特殊检查、特殊治疗等具有较高医疗风险的诊疗活动，医疗机构应当提前预备应对方案，主动防范突发风险。,医疗纠纷处理：,一、建立畅通的有效的医疗纠纷投诉渠道； 二、告知患者医疗纠纷处理的各种渠道及患方的权利； 三、做好早期的医疗纠纷处置及证据保全工作； 四、建立医疗责任保险、医疗意外保险为基础的医患和解、医疗纠纷人民调解、医疗纠纷行政调解制度； 五、建立统一的医疗损害鉴定制度。,医疗纠纷预防和处理的保障措施：对于医疗纠纷预防和处理各项强制性规定，,新条例都设立了相应的处罚措施予以保障。在第四章中，分别规定了病历失真的法律责任、临床技术运用的法律责任、虚假鉴定的法律责任、尸检报告虚假的法律责任、人民调解员的法律责任、新闻媒体的法律责任、卫生行政部门的法律责任等。,亮点二：建立统一的医疗损害鉴定模式,医疗损害鉴定 * 调解强调进行技术咨询、医疗损害鉴定 * 卫生、司法行政部门共同管理 * 建立统一的鉴定专家库 * 从专家库中抽取专家实施鉴定 医学会、司法鉴定机构 * 统一鉴定标准、鉴定程序和鉴定要求,从事医疗损害鉴定业务的司法鉴定机构应当具备下列条件： （一）、经省级司法行政机关审核登记，且同时具有法医临床和法医病理鉴定业务范围,（二）、所属司法鉴定人进入医疗损害鉴定专家库的人员达3人以上，其中法医临床和法医病理专业各有1人以上为高级技术职称,五个配套文件,医疗损害鉴定管理办法 医疗损害鉴定专家库管理办法 医疗损害程度分级标准 医疗损害鉴定学科专业组名录 医疗损害鉴定规范,医疗损害鉴定管理办法,医疗损害鉴定不属于司法鉴定，不等同于法医类鉴定，系专门性鉴定 省卫计委会同省司法厅成立医疗损害鉴定专家库管理办公室，负责省级专家库专家资格审核、培训、使用、评价职能,明确了同行评议的原则,主要学科专业的鉴定人员不得少于鉴定组专家的二分之一 规范医疗损害鉴定程序，一次鉴定医疗事故技术鉴定仅仅是针对行政处理,第三十四条【重新鉴定】有下列情形之一的，鉴定委托人可以 委托其他医疗损害鉴定机构重新鉴定： （一）鉴定专家不具有从事医疗损害鉴定事项鉴定资格的； （二）鉴定机构不具有从事医疗损害鉴定业务范围而组织鉴定的； （三）鉴定机构或鉴定专家按照规定应当回避没有回避的； （四）依据法律、法规、规章规定，委托人认为需要重新鉴定的其他情形。,亮点三：强调人民调解是医疗纠纷,几乎没有那个国家的医疗纠纷完全走司法解决途径，大多数国家的纠纷都是通过诉讼外调解、仲裁等非诉讼解决途径解决的。 目前美国85%的医疗纠纷采用调解解决。韩国甚至专门出台了关于医疗事故损害救济及医疗纠纷调解法。诉讼程序解决纠纷，耗费司法资源，也耗费双方当事人的人力财力。在我国台湾，一起纠纷解决平均要耗费大约5年半时间；最近曝光的英国判决赔偿脑瘫患者1460万英镑（约合1.3亿人民币）的诉讼耗费12年。医疗纠纷当事人一般选择通过诉讼外调解程序解决。我国确立人民调解渠道解决医疗纠纷符合世界纠纷解决趋势，且我国在人民调解方面有比较丰富的经验。人民调解已经成了具有中国特色的司法制度之一。,新条例用了5个条文规定了医疗纠纷调解，3个条文规定了行政调解。医疗纠纷调 解成为处理医疗纠纷的主要途径，仅有争议不大、赔偿不高的医疗纠纷可以通过医患双方自行和解。另外也可以申请卫生行政部门主持医方双方进行调解，并且对行政调解的时限、程序等做出了规定。,建立以保险支付为基础的医疗纠纷非诉讼解决机制，可以有效的将医疗纠纷责任者与医疗损害赔偿的承担者分离，从而有效阻止医闹事件的发生。医疗机构向保险公司投医疗损害责任险，患者在接受手术、特殊检查和特殊治疗前投医疗意外险，发生医疗纠纷后，医患双方可以和解也可以到人民调解机构、行政调解机构进行调解，如果医疗机构有过错应当承担责任,由保险公司从医疗损害责任险支付赔偿，如果医疗机构没有过错，则由保险公司从医疗意外险支付赔偿。,亮点四、医疗机构是医疗纠纷的,引起医疗纠纷的原因众多，但医疗纠纷的主战场在医疗机构，医疗机构是医疗纠纷的一方当事人，并且医疗纠纷是因医疗机构提供的医疗服务引发的，因此，无论是通过什么机构采取什么措施，最终医疗纠纷必须通过医疗机构来实施。新条例把医疗机构界定为医疗纠纷预防的第一责任主体，要求医疗机构加强自身管理，强化医疗服务意识，提升医疗服务质量 ，保障医疗安全。,通过强化医疗品质、加强医患沟通、保障患者知情同意权、保障患者的投诉权等方式，在医疗机构及医务人员加强自律、提升服务意识、提高医疗服务品质的基础上 ，预防和化解医疗纠纷。,新条例设10个条文来强化医疗纠纷预防工作： 1、医疗机构及医务人员依法执业要求； 2、医疗机构建立医疗质量安全管理制度； 3、医疗技术临床应用管理； 4、医疗物品使用管理； 5、医疗告知与说明义务的实施； 6、高风险医疗活动开展； 7、病历书写义务； 8、患者病历知情权； 9、医患沟通机制； 10、医疗投诉机制。,亮点五、修正补充和完善一些具体的制度,一、扩大了患者病历知情权的范围 长期以来患者病历知情权争议很大，主要集中在患者能否查阅、复制主观病历上。对病历划分为主观病历和客观病历，是医疗事故处理条例的产物。事故条例第16条规定的包括死亡病例讨论、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等5种文件为主观病历，其他文件为客观病历，并不局限于事故条例第10条规定的文件。,一、扩大了患者病历知情权的范围,这次新条例第16条第1款规定，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。扩大了患者对病历知情权的范围，医疗过程更为公开、透明，消除了医疗过程神秘化倾向，有利于化解医疗纠纷，避免不必要的医疗损害赔偿诉讼。,二、修订了病历和可疑医疗物品封存的要求,发生医疗纠纷后，对医疗纠纷处理中至关重要的证据病历和可疑医疗物品及时进行封存，是医患双方自主实施的诉前证据保全措施，对于日后医疗纠纷的鉴定、调解和司法处理都有好处，应当鼓励。之前很多医疗机构发生医疗纠纷后，医患双方封存了病历之后，由于事故条例规定“医患双方共同封存和启封”。但是病历和可疑医疗物品封存之后，患方未再出现，医疗机构不敢单方面启封，,导致封存的病历和可疑医疗物品长期积压在医疗机构库房，加重了医疗机构保管负担。条例第24条、第25条明确规定了封存3年的期 限，逾期患方未主张医疗纠纷处理的，医疗机构可以单方面启封。另外，条例第24条还规定了病历封存的范围是“全部病历资料”的同时，“医疗机构应当对封存的病历开列封存清单 ，由医患双方签字或者盖章，各执一份”，这也 是一大进步，有利于提高医患双方的证据保全意识。,三、补充了患者死亡后尸体解剖条款,患者死亡后，之所以发生医疗纠纷，往往是医患双方对患者死亡原因有认识上的分歧，甚至患者家属怀疑是医务人员错误医疗行为造成患者死亡，因此及时查明患者的死亡原因，对于医疗纠纷的妥善处理非常重要。事故条例第18条规定了对患者尸体及时进行解剖的要求。,但是长期以来存在的问题是，要么医疗机构不告知患者家属尸检，要么在医疗机构告知患者家属尸检的意义和要求之后，患者家属不同意解剖，也不同意签字，导致死因难以认定，而且也难以确定不做尸检的责任承担。条例第26条明确规定了患者家属在尸体解剖上的决定权，是否进行尸体解剖，“应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检”。这进一步明确了尸体解剖的决定权和医患双方在尸体解剖上的义务和不作为的法律责任。,四、进一步严格了行政调解的程序和时限,事故条例第42条、第46条、第48条都规定了卫生行政部门在处理医疗纠纷时的调解职能，其中第46条、第48条具体规定了行政调解的要求，但缺乏调解的程序性、时限性、操作性的规定。条例第40条明确规定“卫生主管部门应当自收到申请之日起5个工作日内作出是否受理的决定”“卫生主管部门应当自受理之日起30个工作日内完成调解”，并且规定了技术咨询和医疗损害鉴定的要求，要求医疗纠纷行政调解进一步规范。,五、补充和加重了行政处罚,徒法不足以自行，国家法律规定的内容，尤其是具有义务性需要强制实施的规定，应当有相应的保障措施，才能真正发挥其规范和调整法律关系的作用，才能对社会施以震慑和教育的效果。这次的条例在第四章第45条到第53条强化了法律责任的规定，对“医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料”，,医疗机构及医务人员违法医疗活动，鉴定机构及鉴定人员出具虚假鉴定、卫生行政部门工作人员违法等情形，做出了较事故条例 更为严厉的处罚规定，并且新增了对人民调解员违法调解、尸检机构及尸检人员做出虚假尸检报告、新闻媒体违法报道等情况做出处罚的规定。,六、厘清了医疗损害赔偿法律依据,1987年的医疗事故处理办法对构成医疗事故的，仅规定给予患方一次性经济补偿 ，这也就是通常说的“只补不赔”。2002年 的医疗事故处理条例承认患者有获得赔偿的问题，并且明确规定了赔偿的项目和标准，但与一般的人身损害赔偿相比，存在标准过低的问题。2010年侵权责任法第7章有5个条文规定了赔偿，却没有规定医疗损害赔偿的标准和方法，正是说明医疗损害赔偿适用该法关于一般性赔偿的规定（16、17、19、20条）,这就意味着医疗损害赔偿与一般人身损害赔偿适用相同的赔偿标准。但是，有些医疗机构对医疗事故为什么不适用医疗事故处理条例的赔偿标准存在疑问。这次新条例第44条对此作出了明确规定：发生医疗纠纷，需要赔偿的，赔付金额依照法律的规定确定。厘清了医疗损害赔偿依照法律的规定确定，即侵权责任法及最高院关于人身损害赔偿司法解释。,关于做好医疗纠纷预防和处理条例贯彻实施工作的通知,国卫办医函2018798号,（一）全面开展宣传教育。,（二）做好重点工作准备。医疗损害鉴定程序和专家库组建，组织专家进行培训，专人负责鉴定工作。 （三）预防化解医疗纠纷。充分发挥人民调解的作用，引导医患双方通过人民调解解决医疗纠纷。 （四）落实行政处理措施。 医疗事故处理条例适用于卫生健康行政部门对发生医疗事故的医疗机构及医务人员的行政处理，不适用于包括赔偿在内的民事纠纷处理。 民事诉讼，同时要求对医疗机构或医务人员行政处理，依据执业医师法、医疗机构管理条例和医疗事故处理条例等法律法规。,一、 新条例立法背景与历史沿革,二、,新条例六大亮点,内容：,三、,新条例争议和难点,新条例中的争议难点一,第十四条,开展手术、特殊检查、特殊治疗,等具有较高医疗风险的诊疗活动，医疗机构应当提前预备应对方案，主动防范突发风险 。,原告罗某，因左髋部疼痛4年加重8月入住某一 级医院住院，诊断：左股骨头坏死，小儿麻痹症后遗症。请外院主任医师行全髋置换术，术后并发感染，存髋部疼痛，活动受限。 医疗事故鉴定：1、“人工髋关节置换术”资质问题：医方提供卫计委批复，未违反规定。2、患者术后疼痛，考虑低毒感染，系术后并发症 ，难以避免。 鉴定结论：不属于医疗事故。,不构成医疗事故医院仍需承担责任,司法鉴定意见：1、术前讨论无术者签字，无依据证明术者进行了会诊及参与了术前讨论，以致影响术者对患者病情的了解；2、 患者同时存在小儿麻痹症，病情较为复杂，不排除术前对患者手术难度和预后预计不足 ；3、医方医疗资质较低，术者完成手术后,由医方单独进行术后处理有难度，对术后康复有影响。 鉴定意见：医疗过错参与度20%,开展新技术、新项目前要充分评估医疗技术的可行性、风险性，充分评估医务人员的技术能力，充分评估医疗技术配套设施条件，时刻以患者安全，医疗安全为中心，切记蛮干冒进，忽略安全。,较高医疗风险：四类手术，各种诊断不明的探查手术，24小时雷再次手术，手术风险评估分级 -2级，新开展的手术，器官移植等 主动防范：术前谈话见证，重大手术上报，多学科会诊或病例讨论，医疗风险评估与预警等形式来防范医疗风险 医疗风险防范目标：消除人为错误，将偏差与意外降至最低。,高风险医疗活动风险应对,常规风险 * 医院、科室、医务人员制订常规预案 特殊风险，应当体现在 * 术前讨论中 * 或者，医疗质量管理记录文件中 * 或者，独立撰写应对预案,高风险医疗活动风险应对,二、患者病历知情权保障,第十六条患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录 、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。 患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务 ，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。,第二十四条发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。 病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。,三、病历封存和启封要求,四个变化,1、病历封存的范围不再局限于主观病历，而是包括所有的病历 2、运行病历可以封存，而且可以先封存现已完成部分，后续制作的病历可以另行封存 3、规定了病历封存的3年期限 4、规定了制作封存病历文件要开列清单的要求,注意事项,封存笔录上的封存时间是计算时效起点的重要依据，从封存笔录记载的封存时间开始计算，3年后医疗机构可以自行启封，如果患者在3年间提出了解决医疗纠纷的要求，那么此3年应该从患者提出要求的那天开始重新计算，而不是时间顺延。 医疗机构可以自行启封，应该有第三方见证 。,医院封存病历不规范承担全部责任,张某在某医院顺产一活男婴，后在儿科ICU抢救无效死亡。死亡诊断：败血症，先天性 性感染、代酸。尸检：羊水吸入性肺炎和先天性左肺不张，最终多脏器功能衰竭死亡。起诉至法院：助产中疏于观察未能及时发现宫内缺氧，未能及时采取相应措施，导致胎儿羊水胎便吸入。 死亡后原告要求封存病历，当晚与医院工作人员共同封存41张病历，包括7张儿科病历、,34张产科病历。第二天上午双方拆封封存病历并给原告复印前一天封存的病历及后续形成的病历。包括33张儿科病历和68张产 科病历。庭审中，医院提交原告之子在该院的住院病历原件，包括儿科病历48张和产科病历96张。原告不认可病历的真实性，仅认可7张儿科病历和34张产科产科病历。医疗事故鉴定:因患方对病历的真实性不认可，无法组织鉴定。,司法鉴定：现患方提出“用于鉴定的材料应该是”当晚封存的7张儿科病历和34张产科 产科病历，对之后的病历均不认可，而双方均不能确定当晚封存的病历内容。故无法鉴定。 法院判决：推定医院存在过错，过错与原告之子死亡存在因