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起搏器相关知识 钟梅,心脏传导系统,心脏刺激,窦房结,房室结,希氏束,左束支和右束支,心房去极化,AV延迟(PR间期),心室去极化,常见起搏器适应证,窦房结功能障碍 房室传导阻滞/束支传导阻滞 其它： 颈动脉窦晕厥/血管迷走性晕厥 肥厚梗阻型心肌病 扩张性心脏病, 长QT 综合征等 ,1、窦房结功能障碍(病窦综合征),窦性心动过缓 窦性停搏(SA block) 窦房阻滞 慢快综合征 约占SSS患者的50% 窦房结变时性功能不全,2、房室传导阻滞和束支阻滞,I 房室传导阻滞 II 房室传导阻滞 I型 （文氏现象） II型（莫氏II型） III 房室传导阻滞 双束支和三束支阻滞,装什么？,脉冲发生器 电极导线 阴极（cathode） 阳极（anode） 人体组织,脉冲发生器,电极导线,阳极,阴极,起搏系统的组成与功能,开始于脉冲发生器 通过导线向阴极流动 刺激心脏 返回到阳极,起搏时，脉冲：,脉冲开始,*,起搏器类型,一、单腔起搏器 二、双腔起搏器 三、三腔起搏器（CRT 抗心衰起搏器） 四、起搏除颤器（ICD）,单腔起搏系统 (Single Chamber),起搏导线植入心房或心室 根据需要起搏或感知的心腔而定,识别起搏节律,AAI / 60,识别起搏节律,VVI / 60,1,21,在心房和心室都植入起搏导线,双腔起搏系统 (Dual Chamber),识别起搏节律（双腔）,DDD / 60 / 120,识别起搏节律（双腔）,DDD / 60 / 120,双腔起搏的优势,提供房室同步 减少房颤的发生 降低栓塞和中风的风险 减少新的充血性心衰发生 降低死亡率提高生存率,频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 ms 以 150 ms 自发传导 A-A = 857 ms,心房感知，心室感知 (AS/VS),1、心房感知，心室感知 (AS/VS),心房感知，心室感知 (AS/VS),心房感知，心室感知 (AS/VS),心房感知,心室起搏,心房感知,心室起搏,频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 ms A-A = 857 ms,心房感知，心室起搏 (AS/ VP),2、心房感知，心室起搏 (AS/VP),心房感知，心室起搏 (AS/VP),心房感知，心室起搏 (AS/VP),频率 = 60 ppm / 1000 ms A-A = 1000 ms,心房起搏，心室感知 (AP/VS),3、心房起搏，心室感知 (AP/VS),心房起搏，心室感知 (AP/VS),心房起搏，心室感知 (AP/VS),频率 = 60 bpm / 1000 ms A-A = 1000 ms,V-A,AV,V-A,AV,心房起搏，心室起搏 (AP/VP),4、心房起搏，心室起搏 (AP/VP),心房起搏，心室起搏 (AP/VP),心房起搏，心室起搏(AP/VP),CRT,三腔起搏 心房，左心室，右心室分别置入电极 使心室同步收缩,ICD,包括体内除颤器和起搏器 像一只警犬自动监测 当检测到室速或室颤，及时进行电击和起搏 适应证：恶性室性心律失常,心脏起搏器安置方法,器械的术前准备,导管室：消毒的连接线； 起搏分析仪； 与所用导线尺寸匹配的撕开鞘； （7，9F） 已用程控仪核查参数的待植入起搏器。,导管室及C型臂DSA机,有关静脉解剖,锁骨下动脉,锁骨下静脉,头静脉,主动脉,肺动脉,颈外静脉,颈内静脉,上腔静脉,下腔静脉,膈肌,肺,起搏器手术的静脉途径选择,头静脉 锁骨下静脉 颈内与颈外静脉,静脉选择,目前： (首选) 头静脉 (90%) 优点 ： 1. 手术操作安全 2. 几乎无并发症 3. 无远期导线断裂 4. 靠近起搏器囊袋,头,锁骨,左 侧 头 静 脉,锁骨,1.消毒 2.局麻 3.切开皮肤，分离头静脉,电 极 导 线 置 入,E_USERtrainingInternalTSR trainingLEVEL ILevel-I CER.0805implantationintroducer.avi,4结扎头静脉远心端，切开 头静脉 5.将起搏器的电极导线插入 头静脉至有心房 6将心室电极嵌入肌小梁 7将心房电极插入三尖瓣处,穿刺示意图,穿刺静脉,指引导丝,Pacemaker implantation Subclavian vein puncture,Remove needle Insert dilator and peel-away sheath onto the guide wire,Remove guide wire and dilator Leave only the peel-away sheath,Insert the lead,Peel-away the sheath Prepare to position the lead,Pacemaker implantation,Lateral view,Frontal view,导线的安置-心室导线,导线插至右心房，更換头部呈伞柄状的弯钢丝，弧度大小取決于右心房大小，弧度要光滑，钢丝不能有曲折，插入后导线弯度向右。 逆钟向转动钢丝，并推进导线，使导线向前通过三尖瓣进入右心室，然后达肺动脉。 导线要在三尖瓣开放的时间通过，不要嵌入三尖瓣腱索內。 若从左侧锁骨下进入，钢丝弯成120-150度。 CS在三尖瓣的后下方。,拔出弯钢丝，缓慢插入直钢丝，并后撤导管，将导线头送至右心室尖部，并稍加用力，使其与心內膜紧密接触。 拔出直钢丝至上腔静脉，然后轻拉导线，导线头有肌小梁钩住的感觉，头部不移动然后再插入直钢丝，轻轻顶靠心內膜。 拔出钢丝，测定腔內心电图及参数：,导线的安置-心室导线,心 室 电 极 导 线,L-IRV lead met houk in stylet.avi,导线的安置-心房导线,用直钢丝使J形导线变直，将导线送至右房下部 稍回抽钢丝使电极轻度恢复J形 转动导线，使电极导线头转向左前方(1-2点钟处) 再稍回抽钢丝，使导线弯成J形，然后緩緩拔出导线，使导线头嵌入右心房(操作钢丝, 至关重要) 拔出钢丝，稍拉导线，证明已嵌好，再給一定张力,导线的安置-心房导线,螺旋电极导线也可用于心房，可以在任何部位旋入；导线顶端须与心肌壁垂直。 普通心室导线可以代替J形电极。 在DDD插入心房导线时，若有一个静脉孔插入两根导线时，注意操作时相互相间的影响,右 心 耳,心房电极放置部位,最终双腔电极导线位置X线象,心房及心室导线的安置,起搏器的埋置,采用一个或两个切口。 埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小适中， 彻底止血。 电极导线与起搏器正确连接，并盘起后埋在起搏器后面,X 光透视应由植入医生操作!,提醒植入医生正确连接导线与起搏器,手术后处理,局部沙袋压迫6h 抗菌素短期运用 次日伤口换药，7-8日拆线 次日即可坐起活动，注意上肢及肩关节的活动,与植入手术有关的并发症,血肿形成 电极脱位 囊袋感染 锁骨下静脉穿刺引起的气胸和血气胸 心肌穿孔,电极脱位,起搏器感染,皮肤溃破,气胸,左图示：起搏器置人后数小时内胸部后前位放射影像。