早期脑梗死的精准康复.ppt

早期脑梗死的精准康复,潍坊市益都中心医院康复医院 神经康复科徐继森,潍坊市益都中心医院康复医院于今年2月份成立，位于青州市王府街道辖区内，风景秀丽、环境优美的云驼风景区内。目前已成功康复病人300余例，其中8090%恢复步行能力及大部分生活自理能力，50%左右恢复正常工作。,病例1,孙XX，男，66岁。头痛、呕吐、右侧肢体活动不灵、意识障碍5小时入院。头颅CT示左侧脑出血破入脑室。于神经外科经双侧脑室引流、气管切开、鼻饲、导尿、降颅压、脑神经营养剂及对症支持1月病情稳定后转入康复医院。,头颅CT表现,转入时情况,完全运动性失语、右侧肢体肌力0级。经运动疗法、偏瘫综合训练、针灸、中频电刺激、吞咽及语言功能训练3月，言语恢复正常、右侧肢体肌力V，独立行走，生活基本自理。,出院时情况,病例2,马XX，女，57岁。头痛、呕吐、右肢活动不灵1小时入院。高血压史。头颅CT示左侧底节区脑出血因脑水肿、颅内压的升高出现意识障碍行去骨辨减压术。神经外科治疗20天病情稳定转入康复医院。,入院时CT,手术后CT,出院时CT,转入情况：完全混合性失语，右侧肢体肌力0级。经综合康复治疗40天。 出院情况：能听懂问话，表达简单意图。右侧肢体肌力级扶拐独立行走，生活大部分自理。,病例3,张XX，女，43岁。因左侧肢体活动不灵2天入院。头颅MR脑干梗死。于神经内科治疗半月病情稳定转入康复医院。,头颅MRI表现,转入情况：左上肢肌力级，左手肌力0级，左下肢肌力级。综合康复治疗60天。 出院情况：左上肢及左手肌力级，左下肢肌力，跛行，生活基本自理。,康复的重要性,1.减少致残、致死率：可使90%的患者重新获得步行和自理生活的能力，提高个人生活质量，减轻社会及家人的负担。其中30%的患者还能恢复一些较轻的工作。降低死亡率12% 2.防止瘫痪肢体废用性萎缩，畸形、压疮、尿路感染、坠击或吸入性肺炎。脑梗死复发、深静脉血栓形成等。,康复目标,康复的目的：主要是通过多种手段恢复病伤残者功能缺失的部分。减少残疾，预防并发症，提高患者的日常生活能力和适应社会生活的能力。重返家庭和社会。 精准的康复：针对每一个病人的具体情况进行康复。做到精准评估，有效、及时正确的训练。,评估及康复计划,正确、精准的评估：由康复师及临床医师共同评估，明确功能障碍处于哪一阶段、是哪些肌肉无力及协调功能障碍引起的。 制定针对性的康复计划：根据评估结果制定近期康复目标及远期康复目标。运用针对性的康复方法对病人进行精准的康复。具体到哪一块肌肉选择相应的训练方法训练。 针对相应的肌肉进行渐进行式抗阻抗训练：交互式屈肌、伸肌肌力强化训练。如：主缩肌肌力先恢复时要重点训练拮抗肌，待二者力量平等时，再训练其协调能力，而后交互式训练肌力。,评估及康复计划,每日康复前进行简单评估。及时改进康复方案，指导病人训练。 每12周或阶段目标结束由康复师及临床医师共同详细评估一次康复效果，根据病人情况修正康复方案。 每月举行一次评定会议，评定是否达到目标，如果达到则制定新的目标及计划，如果没有达到，要分析其原因，变更目标，修正训练内容。,康复的时机,1.早期康复：通常主张在生命体征稳定48小时后，生命体征稳定，开始进行康复治疗。早期床边或离床训练可改善脑卒中的预后，遵循循序渐进的原则，少量、多次康复训练。 2.其他疾病：对伴有严重合并症或并发症者，如血压过高、严重的精神障碍、重度感染、急性心肌梗死或心功能不全、严重肝肾功能损害或糖尿病酮症酸中毒等，应在治疗原发病的同时，积极治疗合并症或并发症，待患者病情稳定48小时后方可逐步进行康复治疗。,康复治疗原则,尽早进行早期康复,主动参与积极训练,促进患者全面康复,D,持之以恒坚持不懈,神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行康复治疗。,康复的机理，通过训练促使剩余脑组织的重组，再建新的神经中枢的过程。实践中就是“学习、锻炼、再锻炼、再学习” 。早期正确的锻炼可以促进正确的中枢形成，若康复不及时，或不正确的锻炼，就会产生畸形中枢，以后就难以恢复。最佳康复是在病后36月以内。要求病人理解并积极投入，才能取得康复成效。,康复与治疗并进，综合应用各种治疗方法，注重运动、感觉、言语、认知、心理、职业与社会康复等的全面康复。,康复是一个持续的过程，需要长期坚持不懈的训练康复,各阶段康复训练的原则,1.迟缓阶段： 临床特点：肌肉松弛、肌张力低下、无主动运动。 训练目标：预防痉挛的出现、预防联合反映的出现、预防并发症及继发性损害、诱发正常的运动模式。 训练计划：良肢位的摆放、体位转移训练、被动运动、患侧肢体辅助主动运动。,各阶段康复训练的原则,2.痉挛阶段： 临床特点：痉挛、腱反射亢进、出现异常的姿势反射、出现异常的运动模式。 训练目标：抑制痉挛和异常的运动模式、促进分离运动、用正常的运动模式完成基本动作。 训练计划：抑制痉挛训练、肢体负重训练、躯干控制训练、双侧肢体协调训练、肢体正常运动模式训练、矫正异常姿势。,各阶段康复训练的原则,3.恢复阶段： 临床特点：痉挛逐渐减轻、关节出现分离运动、协调性基本接近正常、平衡性基本接近正常 训练目标：加强肢体运动功能协调性、加强身体耐力、加强动态平衡稳定性、加强步行能力 训练计划：运动速度训练、精细运动训练、运动协调性训练、步行训练,早期康复顺序,合并症处理,关节被动活动,ADL训练,行走训练,坐位训练,言语认知训练,转移训练,站立训练,良肢位摆放,定时翻身,情绪的纠正,物理因子治疗,下一张,康复流程,精准康复的理念差距,医护人员对康复的认识存在误区，担心病情加重不敢早期康复，或疑康复疗效 康复科医师对脑梗死的病因机制认识不足 神经科对康复评定不熟悉，缺少有效的沟通桥梁。 各学科对功能障碍的了解不全面 脑梗死患者程序化康复治疗考虑血管基础，功能障碍的类型，疾病严重程度，心理因素等因素不足。,精准康复应个体化,结合不同病因机制、心肺功能情况、血管情况、其它疾病合并症及并发症情况个体化制定康复方案以防意外。 针对病情的程度、功能障碍的评定进行具体的康复。,早期脑梗死的精准康复,基于病因发病机制 基于疾病严重程 基于功能障碍 心理康复,基于病因发病机制,早期康复安全性和有效性的基础,基于病因发病机制,病灶侧 坐起瞬间（1分钟内）血管狭窄组与非血管狭窄组患者MCA平均流速均有下降，非血管狭窄组更加明显。 坐位平稳（3分钟内）血管狭窄组患者MCA平均流速仍有下降，而非血管狭窄组患者平均流速恢复正常,病灶对侧 坐起瞬间（1分钟内）血管狭窄组患者MCA平均流速轻度升高，非血管狭窄组则明显下降。 坐位平稳（3分钟内）血管狭窄组患者MCA平均流速下降，而非血管狭窄组患者平均流速恢复正常,基于病因发病机制,血管狭窄组：坐起时病灶侧MCA血流速度下降，且较非血管狭窄组下降明显，而对侧有经度升高，说明此时可能有盗血现象。坐起后血流仍下降。 非血管狭窄组：病灶侧坐起时虽有MCA血流速度下降，但坐起后病灶侧MCA血流速度正常,LAA低灌注/栓子清除率下降患者，即便病情没有进展加重，早期仍以床上卧位被动训练为主避免大幅度体位转换、病灶区脑血流量降低，大汗及过度消耗，掌握少量多次的训练原则，治疗强度循序渐进。,基于病因发病机制,LAA载体动脉斑块堵塞穿支患者，即便病情有进展加重，也没有严格限制体位，根据患者体能不需显著主动康复的强度。,轻型脑卒中患者NIHSS17,预防过用和误用 吞咽功能的筛查 核心肌力 重心转移 单腿支撑 步行分解动作训练 行走训练,坐位,站位,行走,平衡能力 躯干控制 体位转换,行走训练,基于疾病严重程度的精准康复,基于疾病严重程度的精准康复,预防 过用 误用,增加跌倒及骨折风险 形成异常“画圈”步态 过多消耗体力 不正确的搀扶托拽致患侧肩关节脱位,过早步行,步行训练条件 颈、躯干及下肢抗重力肌能抗重力 患侧下肢能负重支掌身体 站立时重心能前后左右移动 患侧下肢髋、膝关节屈曲，踝背屈,基于疾病严重程度的精准康复,中度脑卒中患者NIHSS816,坐位 站立 平衡 身体转移训练,重型脑卒中患者NIHSS16,预防废用 呼吸道的管理 吞咽功能的管理 并发症的管理（深静脉血栓、压疮）运动治疗原则为低强度、短时、分次治疗（每日23次） 运动治疗包括呼吸肌群被动、主动训练、排痰训练，翻身、打桥、以及躯干及肢体被动运动,卧位,坐位,良肢位,体位转换,基于疾病严重程度的精准康复,基于疾病严重程度的精准康复,重型脑卒中患者NIHSS16,预防 废用,摄氧量下降0.2代谢当量 肌力降低速率为1%2%,卧 床 1 天,基于功能障碍的精准康复,平衡功能,深感觉障碍 中枢性 核心肌控制,基于功能障碍的精准康复,深感觉训练,基于功能障碍的精准康复,执行功能训练,基于功能障碍的精准康复,核心肌控制训练,心理康复,脑卒中后心理问题存在于整个病程中，且这些心理变化每个病人是不同的，这些心理反应如果处理不当，则会引起病情加重、反复或意外发生。若治疗得当，可以明显提高康复效果。,心理康复,1.否认、焦虑、抑郁：脑卒中发生后病人首先是感到震惊，而后否认，没有心理准备。当得知是中风，又不能一时好转时，就后产生抑郁或焦虑情绪，考虑到由此而致的社会地位和家庭角色的改变，感到自己成为家庭及社会的包袱，对前途失去希望，心情沮丧、消沉，失眠、烦躁不安和愤怒，甚至有轻生的念头等。有的会因此而不配合治疗。,心理康复,早期心理干预：分析病情，讲有利的情况，避免告知不良预后，消除焦虑紧张情绪。让病人了解脑梗死是怎么回事。介绍已经治愈的脑梗死的病例为依据，说明他们的病通过治疗与康复训练是可能恢复健康的。告知病人如何康复，病人应该怎么做，如何配合。向家属单独说明实情，并说明如何配合,心理康复,抑郁、焦虑的干预：对于认知功能严重障碍者，重点指导家属给予患者采取支持性心理疗法，认知行为疗法。对于自己疾病有着较高期望的患者，尽量不要破其幻想，待情绪好转后，逐渐告诉其实情。随时掌握病人的情绪变化: 多交流、多沟通，关心体贴,同情理解、体恤病人、及时针对心理的变化予以相应的心理治疗。药物治疗。,心理康复,2.被动依赖：脑卒中恢复时间长，短期内可能效果不大。此时期患者意志力减退，主动性差，对康复治疗不抱希望，对他人依赖增强，不愿自已动手，满足现状不愿进行康复训练。 心理干预：指出康复训练的必要性，为会么慢，坚持训练会好转。建立治疗的信心，振作精神。让病人主动、积极训练，多表扬鼓励、要像父母教小孩子走路一样。,心理康复,加强对患者的心理支持。治疗师及康复师采用“倾听问题、解释问题、指导解决问题、鼓励患者、以已有的事实人依据，向患者保证治疗效果”等方法进行心理支持。同时，联系一些通过积极锻炼恢复较好的病友进行团体心理康复 ，利用榜样示范来增强患者信心，增加新的适应行为。加强关心、照顾、利用“家庭、朋友、社会”等各种支持资源提高其地位等，让他们感受到别人的尊重，减轻其自卑心理,心理康复,让病人日常生活中的问题：如穿衣、吃饭、起床等要尽量自已做，确实不能完成是由家属帮助完成。以免产生依赖心理。让病人了解这是康复训练的内容之一。防止病人产生不良情绪。,心理康复,3.适应期：当病人经康复训练病情有一定好转时可能会产生过度训练的情况，这时应引导病人训练有度，防止过用情况发生。,心理康复,4.对家属的心理疏导： 病人发病后，家属同样出现心理问题，其情感表现对患者的影响很大，让家属