临床营养基础剖析.ppt

,临床营养的发展史,临床营养的概念,临床营养支持( Nutrition Support, NS),定义：经口、肠道或肠外途径为患者提供全面的营养素 分类： 根据途径不同分为,肠内营养 肠外营养,CSPEN指南，2008,临床营养治疗的意义,营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能， 促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段 满足机体营养需求； 改善营养状态，提高对治疗的耐受性； 促进伤口愈合； 增强免疫力，减少并发症； 降低死亡率，缩短病程。,临床营养支持指征,存在营养风险 存在营养不良 预计患者不能进食时间超过7天 预计口服摄入不足目标量的60%超过10天,营养支持禁忌症,患者血流动力学不稳定,临床营养的现状,肠内营养 肠外营养 欧洲 8 ： 1 美国 10 ： 1,2011年最新统计显示,EN : PN = 15 : 85，即1 : 5.5,肠外营养（Parenteral Nutrition）,定义：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能 全肠外营养（TPN）：所有的营养素完全经肠外获得的营养支持方式 部分肠外营养：部分营养素经肠外途径获得，以弥补肠内营养的不足,CSPEN指南，2008,肠外营养的适应证,胃肠道功能衰竭 胃肠道功能障碍，经口服或管饲无法达到目标量的60%,肠外营养的禁忌证,绝对禁忌证 休克 生命体征不平稳 内环境紊乱 严重出凝血障碍 严重水电解质失衡 相对禁忌证 胃肠道功能存在，在5-7天内可经口服或管饲喂养达到目标量，或在EN开始后2-3天摄入量达到目标量的60% 重症患者第1W内早期EN无法实施者，第1W不用PN（ASPEN，2009） 入院前无营养不良的重症患者，1W内无需PN （ASPEN，2009）,PN 并发症,机械性 代谢性 感染性,PN 机械性并发症,气胸 血管损伤、胸导管损伤 空气栓塞 导管错位或移位 血栓性静脉炎 .,糖代谢异常 电解质失衡 淤胆、肝功能异常 高脂血症、脂肪超载综合征 过度喂养 再喂养综合征 .,PN 代谢性并发症,过度喂养,脂肪：高甘油三酯血症 葡萄糖： 高血糖、尿糖 转化为脂肪、脂肪肝、肝功能受损 脱水 容量超负荷： 充血性心衰 CO2 产生 辅助通气的需求 O2 消耗 并发症发生率和死亡率,在长期饥饿后提供再喂养，所引起的与代谢 异常相关的严重水 - 电解质失衡、葡萄糖耐受性 下降和维生素缺乏等表现。,再喂养综合征,首次报道：Schnitker et al. Ann Intern Med 1951; 35: 69-96. 二战后远东地区囚犯，较长期饥饿后恢复进食 主要表现：水肿、心衰、神经系统症状及代谢紊乱等,再喂养综合征多发生于再喂养开始后 47d 内,PN 感染性并发症,穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症 肠源性感染,肠内营养（Enteral Nutrition）,定义：经消化道给予全面的营养素（包括口服补充和管饲） 分类,整蛋白型 预消化型（如：百普力/素）,标准型（如：能全力/素） 疾病导向型（如：康全力/甘）,CSPEN指南，2008,EN制剂与径路的发展史,1957年为解决宇航员饮食问题，美国科学家Greenstein 发明要素膳，其成分为不需消化即可吸收的单体物质 ( 当时为氨基酸，单糖，必需脂肪酸，矿物质及维生素 )。 1970年将Greenstein研究的“太空饮食” (space diet) “要素膳”(elemental diet) 应用于临床 1973 年Delany 等介绍于腹部手术后作导管针空肠造口术 (Needle-catheter jejunostomy, NCJ ) 20世纪80年代后，以精制的二肽的肠内营养剂，可经肠粘膜吸收,肠道功能的重新认识,1980s以前 机体应激时，肠道处于“休眠状态” 1980s以后 机体应激时，肠道是一中心器官 肠道是一免疫器官，含有全身60% 的淋巴细胞,1980s首次发现烧伤病人出现肠源性感染,肠粘膜具有屏障功能,细菌易位 Bacterial Translocation,损害,为什么要尽可能用肠内营养？,只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）,肠内营养还是肠外营养？,If the gut works, use it !,只要胃肠道有功能，就要使用它！,胃肠道完全丧失功能时; 胃肠道功能有限，需要补充时,肠外营养仅用于：,肠内营养在中国的发展,1984年，中华外科学分会组织“营养支持”专题讨论会 1990年，中华外科学分会的“营养支持学组”成立 1991年起，北京国际交流中心、北京医学会、医科院国际会议中心等先后合作主办了北京国际肠外肠内营养研讨会(BISPEN)，后来发展为卫生部国际交流中心、中华医学会、医科院国际会议中心联合主办中国国际肠外肠内营养研讨会（CSPEN），每年举行一次 1993年中国临床营养杂志创刊，由中华人民共和国卫生部主管，中国医学科学院主办 1994年肠外与肠内营养创刊，由南京军区联勤部卫生部主管，南京军区南京总医院普通外科研究所主办,肠内营养的适应证,当病人不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要（60%）时，如胃肠道功能允许而又可耐受时，首先应考虑采用肠内营养 如：吞咽困难、意识障碍、消化道瘘、短肠综合征、炎性肠病、SAP、慢性消耗性疾病、围术期、肝肾功能障碍等,肠内营养的禁忌证,血流动力学不稳定 完全性肠梗阻 消化道活动性出血 高流量小肠瘘 严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良等严重肠功能障碍,肠内营养的并发症,腹泻 腹胀 呕吐 喂养管堵塞 吸入性肺炎,各科室应用PN和EN的比例,各科室的PN均比EN应用比例高，尤其在普外科和消化内科存在PN滥用现象,占住院患者的比例,PN与EN的每日药品费用,PN的基础费用超过400元/天 EN的基础费用低于200元/天,EN vs. PN-降低并发症的发生率,相对于PN 早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30% (95% CI -57% to -3%) 早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8% (p=0.001),EN vs. PN - 缩短住院时间,早期EN较PN显著缩短住院时间1.2天 (p=0.004),并发症直接影响住院时间。EN相对于PN可减少下述疾病 的感染性并发症的发生率： 外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎,EN vs. PN-减少20%的医疗费用,EN的医疗费用仅 是PN的1/7,EN减少医疗 总费用的20%,降低医疗费用，EN是首选,1. 全面、均衡，更符合生理，操作简便； 2. 维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏膜修复； 3. 有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致的肝脏功能障碍； 4. 有利免疫调控 5. 经济又安全； 6. 较PN更易控制血糖,EN 优点,有人认为只给EN，不能提供机体足够的能量，尽快纠正负担平衡 到底用EN还是PN呢？,最新一项大规模的临床研究中，2312例ICU患者48h内给予EN+PN；2328例ICU患者给予早期EN，8天后才给予PN，观察早期PN和晚期PN对临床结局的影响,Casaer MP, et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med,2011;365(6):506-17.,晚期PN组患者存活出ICU比例高,HR：1.06 95%CI：1.001.13 P=0.04,晚期PN组患者存活出院比例高,HR： 1.06 95%CI：1.001.13 P=0.04,首选EN，EN为主，PN必要时作补充,有营养风险，但无营养不良的患者入住ICU开始早期EN，如果7d内无法达到目标量时，第8天开始联用PN Casaer MP, et al. N Engl J Med, 2011 如果患者入ICU前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院7d后才开始。 EN达到摄入量的60%以上，不必联用PN,ASPEN 2009,ASPEN 2009,什么时候用PN？,患者已存在营养不良，但消化道不能耐受EN时，可用PN 患者已存在营养不良，EN不能很快达到目标量，应同时开展EN和PN EN开始后在57天后，仍无法达到目标量的60%，应以PN做补充（SPN）,尽快达到目标量是否正确？,EN的目标量,能量,蛋白质,Singer P, et al. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med,2011;37(4):601-9.,一项前瞻性、随机对照研究中，入选130例ICU患者，随机分为两组，一组按每48h直接测热法结果，给予营养支持，另一组按25kcal/kg/d给予营养支持,用公式法和测热法计算目标量,高能高蛋白VS低能低蛋白,EN早期给予ICU患者25kcal/kg/d，即相对于直接测热法结果，低热卡低蛋白的营养支持，可减少机械通气时间、ICU住院时间和感染发生例数，但急性期后仍给予25kcal/kg/d ，可增加死亡率，提示急性期应给予低氮低热卡喂养，康复期应逐渐增加能量和蛋白的摄入。,Singer P, et al. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med,2011;37(4):601-9.,无需急着达到目标量,患者在经历创伤、大手术、休克等应激后，机体的消化吸收、合成代谢需要一段时间恢复，所需时间与应激程度相关 过快达到能量和蛋白的目标量，于预后无益，甚至有害 当应激过后，机体的合成代谢增强，对能量和蛋白质的需求增加时，应及时增加，以满足机体需求 EN由慢到快，由少到多的输注方式正好符合人体对营养的需求，这也是没有营养不良的患者无需早期给予PN的原因,肠内营养的配方,宏量营养素：蛋白质、脂类、碳水化合物（糖类） 微量营养素： 维生素 脂溶性维生素 水溶性维生素 矿物质 常量元素 微量元素 其他膳食成分：膳食纤维，水， 植物化合物等,营养素基本分类,DRIs (Dietary Reference Intakes) 指平均每日膳食营养素摄入量的参考值，包括4项内容： 平均需要量(Estimated Average Requirement,EAR) 推荐摄入量(Recommended Nutrient Intake, RNI) 适宜摄入量(Adequate Intake, AI) 可耐受最高摄入量 (Tolerable Upper Intake Level, UL),中国营养学会编著. 中国居民膳食营养素参考摄入量. 北京：中国轻工业出版社. 2001,膳食营养素参考摄入量(DRIs),膳食参考摄入量,平均需要量：是某一特定性别、年龄及生理状况群体中对某营养素需要量的平均值 推荐摄入量：相当于传统使用的RDA。它可以满足某一特定群体中绝大多数(97%-98%)个体的需要 适宜摄入量：通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量 可耐受最高摄入量：平均每日可以摄入该营养素的最高量，这个量对一般人群中的几乎所有个体都不致于损害健康,适用于正常健康人群,营养素摄入不足或过量的危险性图解,中国营养学会编著. 中国居民膳食营养素参考摄入量. 北京：中国轻工业出版社. 2001,机体的能量储备与消耗,机体的能量储备主要是糖和脂肪 蛋白质在体内无储备，是各组织器官的组成成分 蛋白质不能作为能源被消耗，否则会使器官功能受损,饥饿状态下的能源转换,饱腹状态下，能量主要靠糖原分解 胰岛素浓度降低，糖原合成受抑 胰高血糖素升高，刺激糖原分解 饥饿状态下，胰岛素抵抗，酮体供能增加 葡萄糖转化率增加 糖原储存减少 胰岛素 ，胰高血糖素 ，糖皮质激素 ，生长激素 ，导致糖异生增加 肌肉分解产生AA，合成糖原作能源储备 胰岛素抵抗，葡萄糖利用率下降 脂肪氧化增加，酮体产生增多，大脑等器官逐渐耐受酮体作能源,饥饿状态下，机体会增加脂肪氧化，甚至牺牲结构蛋白，以维持机体的能量供应,疾病状态下的代谢变化,择期手术患者不存在能量代谢显著增高 脓毒血症患者的代谢仅轻度增加 只有重大创伤、严重感染患者的能量消耗在一定时间内增加20-40%,CSPEN指南，2008,56,正常成人膳食能量参考摄入量,中国居民膳食营养素参考摄入量，2000,57,能量计算方法,指南推荐,在脓毒血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡（C） 过度喂养增加脏器负荷，即使肠瘘和烧伤患者每天摄入量 2000 kcal/d 不同疾病患者对能量的需求不同 允许性低摄入（15-20 kcal/kg.d）在急性期可改善围手术期、老年、糖尿病等患者的临床结局,CSPEN指南，2008,不同疾病患者的能量需求,允许性低摄入（15-20 kcal/kg.d）有意于围手术期患者的临床结局 危重症患者急性应激期的能量目标为20-25kcal/(kg.d)；应激与代谢状态稳定后，能量增至25-30kcal/(kg.d) 肝脏疾病的目标摄入量为35-40kcal/(kg.d) 神经外科危重昏迷患者的总热量：30kcal/kg.d；瘫痪者：25kcal/kg.d 神经内科轻症(GCS12分或APACHE II16分)非卧床患者：2535 kcal/kgd，轻症卧床患者：2025 kcal/kgd；重症急性应激期患者：20一25 kcal/kgd ICU的AKI成年患者：1500-2000kcal/d 稳定的慢性肾功能不全，体重在正常范围者：35kcal/kg.d 肥胖，BMI30kg/m2者：11-14 kcal/kg.d，或不超过实际体重目标量的60-70%，或22-25 kcal/kg.d（按理想体重计算）,CSPEN指南，2008 神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识，2010 神经系统疾病EN支持操作规范共识,2009,蛋白质,60,蛋白质中的氮,61,蛋白质中主要原子是氮 (N). 一般 标准蛋白质含氮量大约为 16%,含氮量（克） x 6.25 = 蛋白质量（克）,反应蛋白质或含氮量的指标：蛋白质的供能比、热氮比,蛋白质的质量,62,取决于在体内的生物利用度(BV) 生物利用度由蛋白质所含的氨基酸谱和其中必需氨基酸的含量决定,高生物 利用度(HBV) 所有必需氨基酸的充足供给. 例：动物蛋白，尤其是乳清蛋白、酪蛋白,低生物利用(LBV) 度 一种（或多种）必需氨基酸供给不足: 既所谓 “限制氨基酸”. 例：谷物、谷类植物和大豆类,优质蛋白：酪蛋白,63,和大豆蛋白相比，酪蛋白具有更高的生物学价值，属于优质蛋白的一种。,能全力：含100%优质酪蛋白。,210个氨基酸组成寡肽，即短肽 1050个氨基酸组成多肽 50个以上的氨基酸组成蛋白质 吸收: 游离氨基酸; 短肽. 代谢: 氨基酸的转换; 蛋白质的合成; 分解供能，最终产生H2O、CO2、尿素,蛋白质,蛋白质的消化吸收,蛋白质消化的终产物为氨基酸和短肽(主要为二肽、三肽)-被动扩散，不耗能 氨基酸通过耗能需Na+的主动转运和-谷氨酰基循环吸收入小肠粘膜细胞-耗能 短肽通过载体进入小肠粘膜细胞后，即被胞质中的肽酶(二肽酶、三肽酶)水解成游离氨基酸，然后进入血循环,66,吸收速度*,短肽的吸收速度比氨基酸和整蛋白快,肠粘膜上皮细胞上 二肽、三肽受体占2/3 氨基酸受体占1/3,短肽制剂较氨基酸制剂吸收更快，利用更完全,蛋白质的需要量,2008版CSPEN指南 最低量：0.75 g/kgd 植物蛋白为主者，1.2-1.5 g/kgd 因病情而定，个别可达 2 g/kgd 2000版中国居民膳食营养素参考摄入量 成人：0.8g/kgd即可满足需求 老年人： 1-1.5 g/kgd 供能比（En%） 15%,脂肪,68,脂肪酸的分类,按脂肪酸链的长度分类 长链脂肪酸(C2-C6) 中链脂肪酸(C8-C12) 短链脂肪酸(C14-C24) 按不饱和双键的个数分类 饱和脂肪酸：无双键，中链脂肪酸属于此类 单不饱和脂肪酸：只有1个双键，以油酸为代表 多不饱和脂肪酸：至少有2个双键，又分为n-6和n-3系两类,长链甘油三酯 (LCT),70,由长链饱和的和不饱和的脂肪酸组成 (C14-C24) LCT 的来源是由鱼等海产品、植物油和人造黄油提供 它们不易溶于水 需要胆汁酸乳化、脂肪酶催化分解和肉毒碱转运，完成消化、吸收、分解、代谢 与中链甘油三酯比较，难于被吸收 其中包含有必需脂肪酸,中链甘油三酯 (MCT),71,由中链脂肪酸组成(C8 - C12)，属于饱和脂肪酸（SFA） MCT的天然来源是椰子脂肪 链较短，相对易溶于水，可直接吸收入血，不必像LCT一样经淋巴途径才能入血 不需肉毒碱转运，直接进入线粒体氧化供能 适用于脂肪吸收障碍的患者，尤其是重症患者。用于不恰当的患者，只会增加饱和脂肪酸的比例，带来负面效果,短链脂肪酸 (SCFA),72,由膳食纤维在结肠内经正常菌群酵解产生 主要是醋酸盐、丙酸盐、丁酸盐 短链脂肪酸的主要作用 可作为免疫调节剂，吸收前致癌剂 抑制有害酵母和细菌生长 改善矿物质吸收 减少食物的不耐受和过敏 促进健康肠道菌群的生长 减少不良化合物，如氨、胺、苯酚、次级胆酸 生成营养素和消化酶 丁酸盐是结肠上皮细胞的首选能源，是决定代谢活动和细胞成长的关键营养物质,饱和脂肪酸（SFA）,正常成人摄入不宜超过总脂肪量的25% 过高 导致细胞膜、核膜流动性降低，影响信号传导 血管弹性下降，动脉硬化 脂质代谢障碍,市售EN制剂配方比较-饱和脂肪酸含量,高饱和脂肪 酸配方,单不饱和脂肪酸（MUFA）,75,富含MUFA的膳食 明显降低血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇 降低2型糖尿病患者的血糖水平，尤其对餐后血糖水平的降低更加明显 在保证必需脂肪酸供给的前提下，应尽可能提高MUFA含量，正符合地中海饮食中脂肪的标准 正常成人摄入应超过总脂肪量的50%,市售EN制剂配方比较-MUFA,高单不饱和 脂肪酸配方,高单不饱和 脂肪酸配方,脂肪的需要量,占非蛋白热量的 30-50%（糖脂比7:35:5）；如果蛋白质的供能比为15%，则脂肪的供能比应为26-43% 脂肪比例过高、糖脂比倒置，易导致脂代谢紊乱，尤不适长期应用 提供必需脂肪酸 亚油酸占总能量的3-5% 亚麻酸占总能量的0.5-1.0% 如果LCT/MCT，剂量按比例增加,2008版CSPEN指南,市售EN制剂配方比较-脂肪,高脂配方,高脂配方,碳水化合物,79,葡萄糖、果糖、蔗糖,乳糖,蔗糖,淀粉、多聚糖、麦芽糖,碳水化合物的分类,80,单糖 双糖,葡萄糖,果糖,半乳糖,麦芽糖,蔗糖,乳糖,低聚糖(最多达到 10个),多聚糖 (10 - 100.000),例. 淀粉, 麦芽糖糊精,血糖指数,Am J Clin Nutr 2002;76(suppl):266S73S,血糖指数（GI）用于比较不同碳水化合物对人体餐后血糖反应的影响。 定义为进食恒量的某种碳水化合物类食物后（通常为1份50g碳水化合物的食物），2到3小时内的血糖曲线下面积相比空腹时的增幅除以进食某种标准食物（通常为葡萄糖或白面包）后的相应增幅。,低GI配方,高GI配方,市售EN制剂配方比较-碳水化合物,虽含缓释淀粉，但碳水化合物总量较高,膳食纤维,83,膳食纤维（DF）,可溶性纤维 - 酵解产生短链脂肪酸. - 降低单糖吸收速度, 改善糖耐量. 不溶性纤维 - 吸收水分, 增加粪便. - 促进肠蠕动, 改善肠道功能.,如：菊粉、低聚果糖、阿拉伯胶,如：大豆纤维、耐消化淀粉、纤维素,膳食纤维的生理作用,为肠道细菌供能，促进益生菌生长，维持菌群平衡 被酵解为短链脂肪酸(SCFA)，为肠黏膜细胞供能 促进肠蠕动，防治便秘 调节血脂，减少血中LDL-C水平 延缓碳水化合物的吸收，减少血糖波动 延缓胃排空，防治倾倒综合征,膳食纤维剂量和种类,EN制剂膳食纤维含量518g/L 美国推荐剂量1017g/1000kcal DF超过40g/d可抑制铜、铁的吸收，促进钙、镁、锌的吸收 混合性DF较大豆DF给人体带来更多利益,益生元,益生元（Prebiotics）定义：它是一种膳食来源， 通过选择性的刺激一种或少数种菌落中的细菌的生长与活性而对