颅脑损伤合并足跟损伤的护理查房.ppt

重型颅脑损伤合并颈椎骨折及足跟骨折病人的护理查房 神经外科 邹沛云,一、病史资料,患者王玉琴，女，40岁。 全身多处外伤后昏迷约1小时。 患者于2016.5.3 17:40因车祸伤及头部及全身多处，当时患者昏迷，无恶心呕吐，无肢体抽搐及大小便失禁，伤后被送至我院就诊，查CT后以“级颅脑损伤”收住于ICU. 伤后患者昏迷，四肢偶有躁动。查体：T:38.9,Bp:171/143mmHg,HR:134bpm,R:38bpm,SpO2:93，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约1.5mm，右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射均消失。辅助检查：颅脑+颈椎+胸部+腹部CT示：左侧外囊出血，左侧岛叶挫裂伤；寰椎右前弓骨折；右侧第12肋后段骨折；L5右侧横突骨折；双侧耻骨上下支骨折，右侧累及髋臼前柱；双肺多发纤维钙化灶并支气管扩张，双肺感染性病变；双肾多发囊肿、小结石，右侧肝肾隐窝积液不排除 。DR示：右胫骨上段粉碎性骨折。查血：白细胞：13.0109/L,红细胞：3.2910-12/L,血红蛋白：63g/L,谷丙转氨酶69U/L.谷草转氨酶207U/L,甘油三酯3.88mmol/L.葡萄糖7.34mmol/L. 乳酸脱氢酶597U/L.肌酸激酶996U/L.肌酸激酶同工酶67U/L.电解质正常。 初步诊断：1、级颅脑损伤 2、多发骨折 3、创伤性湿肺,2016.5.3 21:10 复查CT示：右侧肝肾隐窝积液，并右侧肾后筋膜增粗、模糊，余同前无变化。 2016.5.4 9:28 复查CT示：右侧眼眶内侧壁凹陷性骨折并副鼻窦及鼻腔内积液（血），余同前无变化。 2016.5.10 查血示：血红蛋白101g/L .钠 132.7 mmol/L 于2016.5.10 16:00 由ICU 转入我科，意识昏睡状，双侧瞳孔左侧3mm，右侧3.5mm，对光反射均减弱。左侧肢体时有活动，右上肢无活动，右足跟骨牵引，持续颈托外固定、腹围带外固定。 2016.5.13 10:27 复查CT示：左侧外囊出血，血肿较前吸收。右侧眼眶内侧壁凹陷性骨折并副鼻窦、双侧乳突气房及鼻腔内积液（血）。双侧支气管扩张并双肺感染性病变。双肺纤维钙化灶。 现患者意识嗜睡状，双侧瞳孔左侧3mm，右侧2.5mm，对光反射均减弱.。左侧肢体肌力4级，右上肢肌力1级，右足跟骨牵引，持续颈托外固定、腹围带外固定。,二、观察要点,1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化 2.观察颅内压的变化 3.观察右下肢末梢循环感觉、运动、皮温、右足背动脉搏动情况 4.观察患者呼吸形态、血氧饱和度变化 5.观察患者尿道口皮肤黏膜情况，尿液的量、颜色、性状等 6、观察患者肢体活动情况，及时发现寰椎骨折是否伴有脊髓损伤 7.观察患者皮肤情况 8.了解患者心理需要,三、护理问题,1.脑疝 、颅内压增高 2.疼痛 3.气体交换受阻 4.清除呼吸道无效 5.营养失调 6.烦躁、焦虑、紧张 7.皮肤完整性受损 8.肺部感染 9潜在并发症；（1）泌尿系感染。(2) 便秘 （3）肢体废用综合证（4）脊髓损伤性截瘫 5)电解质紊乱 10. 自理缺陷,四、护理措施,1.脑疝、脑内压增高 与脑外伤有关 (1)遵医嘱使用脱水药物，减轻脑水肿 (2)密切观察及记录病人的意识、瞳孔、生命体征的变化 (3)观察有无脑脊液漏、呕吐、呕吐物的性质 2.疼痛 与脑外伤，多处骨折有关 对因处理，遵医嘱用止痛药 3.气体交换受阻 与颅脑损伤、昏迷与关 （1）观察动脉血气的改变 (2)观察呼吸道、呼吸频率、节律，指导患者深呼吸 (3)保持呼吸道通畅、促进痰液排出 (4)吸痰刺激患者咳嗽、对昏迷患者应早期行气管切开术,4.清除呼吸道无效 与痰液粘稠、无力排痰有关 （1）及时清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅 (2) 加强雾化、湿化祛除痰液 （3）按需吸痰 5.营养失调：低于机体需要量、与不能进食或肠道功能障碍有关 （1）监测患者电解质结果 （2）合理饮食、鼻词高蛋白、高热量、高维生素流食 (3) 遵医嘱静脉输液、补充电解质、补充能量 6.烦躁、焦虑、紧张 做好心理护理：鼓励家属面对战胜疾病的信心，向病人及家属讲解疾病的相关知识。 7.皮肤完整性受损 （1）每1小时定时抬臀一次，避免骶尾部持续受压。 （2）保持床铺干净、整齐、防止皮肤受摩擦。 （ 3）经常检查牵引处有无炎症、水疱发生，防止由牵引引起的皮肤溃疡。外伤破溃处每日碘伏涂擦。,8.肺部感染 遵医嘱使用抗生素治疗。及时清除呼吸道的分泌物、雾化吸入，定时测量体温，体温居高不降时，38。5应给予头戴冰帽、冰敷大动脉以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损伤，遵医嘱定期检测痰培养。 9.潜在并发症：1）泌尿系感染 2）便秘 3）肢体废用综合征 4）脊髓损伤性截瘫 A.泌尿系感染：加强会阴护理，每日碘伏消毒会阴口两次，膀胱冲洗两次。 B.便秘：(1)用手在脐周顺时针按摩、每日1-2次，每次15-30分钟。 (2)可给予香蕉汁鼻饲每日两次。 (3)必要时给予软便剂或缓泻剂 。,C.肢体废用综合征：头颈应严格制动，颈托固定，或用两个沙袋放于颈两侧。保持牵引有效，髋部制动，保持双下肢功能位。指导患者早期双下肢足趾、左踝关节运动及肌肉舒缩运动。 D.脊髓损伤性截瘫:密切观察患肢双下肢末梢循环、感觉、运动、皮温，牵引肢体的足背动脉搏动，大小便情况，发现异常及时报告医生。 10.自理缺陷：与意识障碍有关 （1）落实基础护理及生活护理 如：口腔护理、擦浴。 （2）使用床栏、约束带、专人守护，必要时遵医嘱给予镇静剂。,附：牵引病人的护理,1、心理护理，向病人讲解牵引的目的、体位、持续时间及注意事项，以取得配合。 2、凡做牵引的病人，密切观察患肢的血液循环，注意足背动脉搏搏动情况及活动功能，并详细记录。下肢皮牵引时，观察有无趾不能背伸和足下垂等腓总神经损伤的表现，如有循环和运动障碍应及时处理，报告医生。 3、保持有效牵引，对下肢骨牵引者，床尾太高15-30,牵引锤应悬空维持牵引重量，不可随意加减，以免影响牵引效果。防止牵引绳断裂或滑脱，牵引绳上不能放置枕头、被服等。牵引重量根据病情调节，不可随意增减。注意胶布及绷带有无松散、脱落，或绷带缠绕过紧而压迫血管神经。经常检查有无炎症、水疱发生，防止由牵引引起的皮肤溃疡。 4、骨牵引的病人，应注意保护针眼部位，防止感染。每日用75%酒精滴针眼两次，并盖无菌纱块。 5、牵引过程中，鼓励病人做患肢小关节运动及肌肉等长收缩。如足趾运动，手指运动。如需纵向移动时，须有一人拉住牵引绳，取下重锤后，方可移动病人。 6、注意保暖，防止受凉。加强深呼吸，预防呼吸系统并发症。多饮水，预防泌尿系统并发症,附：寰椎骨折病人的护理,寰椎骨折又名Jefferson骨折(因由Jefferson于1920年首次报道，故此命名)。环形的寰椎遭受轴向压缩和头部向后、下转伸时，暴力经枕骨髁作用于寰椎侧块，并引起寰椎骨环爆裂(散)骨折。寰椎的前弓与后弓双侧骨折，以致侧块被挤压而向四周分离。这种损伤在临床上虽较少见，但如处理不当可发生严重意外，应注意。 并发症 常并发完全性或不完全性脊髓损伤,治疗,1.单纯型 指不伴有颅脑损伤及脊髓神经症状者，一般用Glisson氏带以维持重量(1.52.0kg)牵引510天，再以头-颈-胸石膏固定1012周。 2.复杂型 (1)伴有脊髓神经症状者：需采用颅骨牵引，观察神经症状的恢复情况，并注意保持呼吸道通畅。对这类病例一般均需行气管切开，待病情稳定，神经症状基本消失后再按前法治疗；卧床牵引时间一般不少于3周。 (2)伴有颅脑等其他损伤者：优先处理危及生命等的更为严重的损伤，但应注意对颈部的制动与固定，以防听之任之而引起意外。 (3)对手术疗法应慎重：这种损伤的早期阶段一般不应采取手术疗法，以防由于过多的搬动而引起或加重颈髓损伤。但对晚期病例，尤其是当神经症状恢复到一定程度，即停止不前的不完全性脊髓损伤者，可行减压枕颈融合术。,饮食保健,1、寰椎骨折吃哪些食物对身体好：宜多食含纤维素多的蔬菜，吃些香蕉、蜂蜜等促进胃肠消化排便的食物。 早期应该吃