胃癌手术病人的护理.ppt

普二科 2017年5月,胃癌病人的护理查房,病例介绍,患者张成传，住院号 937942，男，54岁，因上腹部隐痛不适月余于2017年4月22 日 就诊于桓台县中医院，并行胃镜检查，病理结果示：胃窦腺癌。为求进一步手术治疗于4月26日收入我科。 入院查体： T36.5C，P76次/分，R19次/分,BP100/70mmHg。神志清，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，对称，上腹部轻压痛、无反跳痛，腹部无包块，墨菲氏征阴性。 入院后完善各项相关检查，给予抑酸、保肝、营养支持对症治疗。于4月29日8:30在全麻下行胃癌根治术，术中诊断胃窦癌。术毕在十二指肠残端附近和胰腺上缘各放置引流管一根。12:45术毕安返病房，术后一般情况好，心电监护示各生命体征平稳。,现病史,术后持续胃肠减压通畅，24小时引流出100ml暗褐色液体；持续导尿通畅，尿液24小时约1800ml，右侧腹腔引流管一条24h引流出50ml血性液体。给予抑酸、保肝、营养支持、抗肿瘤药物、提高机体免疫力、补液等治疗，现术后第7天，病人已排气，胃肠减压和尿管均已拔除，恢复良好。,概述,胃癌是位于上皮的恶性肿瘤 好发年龄在50岁以上 性别：男性发病率明显高于女性 男女比例约为2：1， 在全球范围内，胃癌发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌占第二位， 在女性恶性肿瘤中占第四位。因地区、人种、家族等变化 好发顺序：胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁。,饮食因素：熏烤、腌制、含亚硝酸盐、防腐添加剂、真菌污染的食物。 环境因素：职业、生活习惯、吸烟。 遗传因素：近亲、血型、种族、体质。 疾病因素：胃溃疡、萎缩性胃炎、肠上皮化生、胃息肉症。长期胃酸缺乏或无胃酸。 幽门螺旋杆菌（hp）感染的人群。,病因,病理分期胃癌所处的阶段,早期胃癌： 病变侵 及粘膜或粘膜下 根据病灶形态分三型: 型（隆起型） 型（浅表型） 型（凹陷型） 进展性胃癌：病变侵犯胃壁肌层及以下，或临近器 官 晚期胃癌：远处转移,组织病理学分型,按癌细胞分化程度： 分化良好、中等、差 按腺体的形成和黏液的分泌能力： 管状腺癌（乳头状腺癌）、黏液腺癌 （印戒细胞癌）、髓质癌、弥散型癌 按生长方式： 膨胀型和浸润型,转移途径,直接蔓延 淋巴转移 主要转移 血行转移 肝、肺、胰 腹腔种植,早期胃癌 无特异,类似溃疡病表现 进展期胃癌 上腹痛和体重减轻为最常见 贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难 幽门梗阻时出现恶心、呕吐 癌肿侵及血管可有呕血及黑便 晚期胃癌 消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的 相应症状,临床表现,治疗原则,早期发现、早期诊断、早期治疗是提高胃癌疗效的关键 1、手术治疗 根治手术 姑息性切除 短路手术 2、化学治疗 3、放射治疗 4、生物免疫治疗（热疗、免疫治疗、中医中药治疗）,术前护理,1、心理护理：注意观察患者的情绪变化，加强与患者的沟通，详细了解患者的情况，给予患者生活上的帮助及心理上的支持，耐心解答患者提出的问题，消除患者顾虑，使其以最佳的状态接受手术治疗。说明术前准备的目的，争取病人的合作，同时讲解术后翻身、早期下床活动的意义，指导深呼吸、有效咳嗽、床上大、小便等方法。,2、术前营养支持：因胃部疾患，导致病人进食差，术前宜进高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。胃癌患者尤其是伴有梗阻及出血的患者，机体摄入不足，营养状况更差，加之癌症本身的发展又造成内源性消耗，所以，这类患者需不同程度的营养支持，对不能口服的患者，以静脉补充维生素、电解质及微量元素，积极改善术前营养状况，增加患者对手术的耐受力。,3、术前胃肠道准备：行全胃切除的部分患者，根据病情需要，需常规做肠道准备，术前一天晚温肥皂水灌肠2-3次。溃疡合并出血者，术前进行输血、输液的治疗。合并幽门梗阻的病人，注意水、电解质及酸碱平衡失调的观察，术前每晚用300-500ml温生理盐水洗胃。伴胃黏膜水肿者，应用3%NS洗胃。 4、术前一般护理：评估、备皮、备血、测生命体征、术前针、手术交接单等。术前一天晚睡前肌注镇静药物保证充足的睡眠。,术后护理要点,术后护理 一般护理 饮食护理 胃肠减压的护理 引流管的护理 静脉高营养的护理管理 心理护理,术后护理,一般护理：全麻术后去枕平卧，头偏向一侧，也可侧卧位，防止舌后坠，或分泌物阻塞气道。痰液粘稠、量多的患者，应鼓励有效咳嗽，定时翻身拍背。必要给予雾化吸入，帮助排痰和预防感染。定时监测血压、心率、脉搏、呼吸的变化，生命体征平稳，可取半卧位。,鼓励病人深呼吸、有效咳嗽咳痰，帮助患者翻身拍背，并教会患者家属正确的拍背方法。预防肺部并发症的发生。鼓励病人早期在床上翻身，活动双下肢防止下肢静脉血栓形成。术后第二天可取半卧位，尿管拔除后可尽早下床活动。留置尿管的患者积极防止尿路感染。拔除尿管前提早进行夹管，锻炼病人的膀胱收缩能力，防止拔管后出现尿潴留。,饮食护理：术后常规禁饮食，待肠功能恢复后，遵医嘱拔除胃管，一般当天禁食或饮少量水。若无呕吐、腹胀等不适，逐渐进流食或开始口服营养液，直到进软、烂易消化的普通饮食。,护理诊断及措施,1、营养失调 与下列因素有关：胃功能降低、营养摄入不足 (1) 告知病人其营养状况。 (2) 向病人讲解术前营养对手术耐受能力及术后康复的重要性。 (3) 为病人提供洁净、清新的进餐环境，及时清理呕吐物。 (4) 指导病人进食高蛋白、高热量饮食。 (5) 鼓励病人少食多餐。 (6) 保持口腔清洁，进食后协助病人漱口或给予口腔护理。 （7) 遵医嘱给予肠外营养,2、清理呼吸道无效: 与长期卧床，痰液难以咳出有关 及时清除痰液，保持呼吸道通畅。 （1）鼓励病人用力咳痰，更换体位和多饮水。对于痰液黏稠病人，要加强雾化，稀释痰液。咳嗽无力定时协助翻身、拍背，促进排痰，可给予吸痰，保持呼吸道通畅 （2）每23h翻身拍背一次，帮助排痰。 （3）做雾化吸入，每日23次，每次1020min。 （4）遵医嘱给予抗炎、平喘、化痰药物。,3、疼痛 ：与手术有关 （1）观察疼痛的部位、性质、时间，了解疼痛原因。 （2）为病人提供安静、舒适的休息环境。 （3）协助病人取半坐卧位，减轻切口张力。 （4）妥善固定引流管，防止因引流管来回移动而致牵拉疼痛。 （5）指导病人咳嗽时应用手按住伤口两侧，减轻因腹压增加而引起的切口疼痛。 （6）嘱病人改变体位时动作宜缓慢。 （7）病人诉说有疼痛时，护士应表示相信与同情，并遵医嘱正确使用止痛剂，观察疗效,4、自理能力缺陷：与手术创伤、留置各种导管等有关 根据患者的自理能力分级给予相应的护理。按时巡视病房，观察病情变化，测量生命体征，做好各管路、皮肤的护理。遵医嘱按时做各种治疗。指导患者翻身、拍背、预防下肢静脉血栓的方法。,5、有发生下肢静脉血栓的危险：与肢体活动受限有关 指导患者伸屈膝关节，做脚踝环转运动及曲趾背伸运动，脚趾下压15秒，上抬15秒，来回做15组，一小时至少2组，空余时间根据自己的体能情况做蹬脚踏车运动。为患者按摩腓肠肌、股二头肌、股四头肌等，按摩方向由肢体远端向近端，每侧肢体按摩5分钟。 如无禁忌可遵医嘱给予低频脉冲电治疗一天2次。,6、发热 ：与手术吸收热和术后感染有关 (1）注意休息，可以减少能量的消耗，有利于机体的恢复 (2）口腔护理 (3）皮肤护理 发热时大量出汗及时帮助患者擦干身体，更换清洁的衣物和床单元 (4）物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷 (5）药物降温：遵医嘱执行 （6）定时测量体温，严密观察体温变化,7、有发生跌倒的危险：与体能虚弱，肢体活动受限有关 认真履行告知义务，而且要各班次参与，反复告知和提醒。以引起病人及家属的重视。床尾悬挂跌倒警示牌，书面告知家属陪护的重要性及相关的注意事项并签字。指导家属合理使用床档，24小时必须留有陪护。,专科护理,1、腹腔引流管的护理：妥善固定引流管，防止其脱落，在搬运和翻身过程中，不应予别针固定，可在床边两侧固定一段绷带再将引流管固定在绷带上，这可增加患者的活动度，固定的高度均要低于引流口2030cm，应向患者及家属说明放置引流管的目的、重要性，强化医疗安全意识，防止高龄患者及麻醉未清醒患者将引流管拔除，若发现引流管脱落及时与医生联系，给予处理。观察引流液的量、颜色、性质，认真记录并做好交班。,24小时后引流液一般在100ml以下，引流物为稀薄的淡红色液体。若引流量过多，颜色鲜红，可能有出血征象；如引流出鲜红色血液每小时超过200ML者提示有活动性出血，应立即报告医生及时处理。若引流量过少可能是管道堵塞或有受压、扭曲、漏气发生，应仔细观察并及时处理。,2、胃肠减压的护理： 1.牢固固定胃管，并观察胃管置入的长度，告知患者及家属留置胃管的重要性，切勿拔除胃管。2.留置胃管者，每日给予口腔护理2次，预防感染，保证病人舒适。3. 保持胃管负压引流通畅，防止块堵塞管道。4.肠蠕动恢复，肛门排气后可拔除胃管。5、局部应用石蜡油减轻病人咽部不适,3、胃肠外营养：禁食 期间遵医嘱给予葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等静脉高营养治疗。一般输注卡文。必要时输血浆或全血，以改善病人营养状况，准确记录24小时出入量。通常我们给予中心静脉置管，应做好导管相关感染的防控。2-3周可拔管。,术后并发症的观察和护理,胃出血 十二指肠肠段破裂（术后36天） 胃肠吻合口破裂或瘘（术后57天） 梗阻：输入襻梗阻、吻合口梗阻和输出 襻梗阻。 倾倒综合症 低血糖综合症,1、胃出血 手术后24小时内从胃管中可引流出100300ml暗红或咖啡色胃液，属手术后正常现象。如果胃管内流出鲜血每小时100ml以上，甚至呕血或黑便，持续不止，面色苍白，及时通知医生，密切观察出血量及病人生命体征变化，多数病人给予止血药、抗酸药、输鲜血等保守治疗而出血停止，少数病人经上述处理出血不止，需要再次手术止血。,2、十二指肠残端破裂 多发生在术后36天，表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛，腹肌紧张等 腹膜炎症状，需立即进行手术治疗。术后妥善固定引流管，持续负压吸引保持通畅，观察记录引流的性状、颜色和量。纠正水、电解质失衡，抗感染。,3、胃肠吻合口破裂或瘘： 少见，多发生在术后57天，大多由于缝合不良，吻合口处张力过大、低蛋白血症、组织水肿等原因所致。一旦发生常引起严重的腹膜炎，必须立即进行手术修补。若周围组织已发生粘连，则形成局部脓肿和外瘘，应给予脓肿外引流，并加强胃肠减压，加强营养和支持疗法，促进吻合口瘘自愈，必要时再次手术。,4、术后梗阻： 术后梗阻按照梗阻部位可分为输入段、吻合口及输出段梗阻，表现为大量呕吐，不能进食。 1、输入段梗阻：典型症状为突发剧烈疼痛，频繁呕吐，不含胆汁，量较少，上腹部偏右有压痛及可疑包块，应立即手术处理。慢性不完全性输入段梗阻则表现在进食后1530分钟，上腹阵发性胀痛，大量喷射状呕吐，含胆汁而不含胆汁，呕吐后症状缓解，亦需早期手术治疗。 2、吻合口梗阻：主要表现为上腹饱胀，呕吐，不含胆汁，通常需手术治疗。 3、 输出段梗阻：表现为上腹饱胀，呕吐食物、胆汁等，X线及钡餐检查可确定梗阻部位，如不能自行缓解需行手术治疗,5、倾倒综合症及低血糖综合症 倾倒综合症（早期）：一般表现为进食、特别是进甜流食1020分钟后，病人出现剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐，甚至虚脱，并伴有肠鸣音亢进和腹泻等。告之患者少量多餐，细嚼慢咽，避免过甜及过热的流质，进餐后平卧1020分钟。 低血糖综合症（晚期）：多发生在进食后24小时，表现为心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱，与食物一过性刺激胰岛素大量分泌有关，应做好饮食指导，少量多餐进行预防。,出院指导,1、养成良好的生活习惯 出院后，家属应为患者提供良好的修养环境，加强自身修养，保持乐观向上的生活态度。养成良好的生活规律，要劳逸结合、活动适度。养成定时定量、细嚼慢咽的饮食习惯，少量多餐，进高蛋白、高热量、高维生素、新鲜易消化的食物。少吃含纤维较多的蔬菜、水果或粘聚成团的食物，易发生肠梗阻。注意饮食卫生，嘱患者慎用阿司匹林、肾上腺皮质激素类药物，因为可引起胃黏膜损伤。,2、坚持化疗，定期复诊 术后1年内1-2月复查1次，病情稳定且健康状况良好，1年后可每年复查1次，如出现下列情况随时就诊：上腹部不适、疼痛、恶心、呕吐、呕血、黑便、体重减轻、疲乏无力、食欲减退等。,胃癌的防治,胃癌的发生是多种因素长期综合作用的结