肿瘤影像与放疗头颈口咽癌.ppt

先弄好口咽解剖分界，来自UICC2002： 前壁：舌根和舌会厌谷 顶壁：软腭舌面和腭垂 后壁：覆盖于颈椎体前的软组织前缘 侧壁：扁桃腺、扁桃体窝、咽柱及舌扁桃体沟 口咽与鼻咽的分界为软腭，但影像上通常选择硬腭水平， 或者选择C1-2环枢关节水平 口咽与下咽的分界为咽会厌皱襞,右侧扁桃体癌： 图a增强像示右侧咽前柱软组织强化影（白箭头），扩展至翼突下颌缝（黑箭头） 图b增强像示强化的软组织影沿着舌扁桃体沟（黑箭头）侵及舌根（白箭头）,扁桃体癌主要起源于咽前柱。 向前下方侵及舌根，向上方中部侵及软腭， 向前外方沿咽缩肌播及翼突下颌缝和磨牙后三角。 晚期可侵及下颌骨，沿咽壁传播至鼻咽、下咽或咽旁间隙。 侵及颞下窝时可致咬肌和神经血管结构受侵。 而起源于咽后柱的扁桃体癌相当少见。,左侧扁桃体癌： 图示肿瘤通过左侧咽缩肌侵及左侧咽旁间隙（黑色箭头），与右侧咽缩肌对比，肿瘤侵及麻牙后三角，且左侧舌根受压。 左侧咽后淋巴结清晰可见（花号）,这个患者左耳痛，临床检查发现左侧扁桃体肿块： 图a为口咽水平：左侧扁桃体强化的肿块影，侵及茎突后间隙，并包绕颈内动脉 图b为鼻咽水平：肿瘤沿着颈内动脉在粘膜下沿着血管周在向上偷袭。,一例右侧扁桃体癌： 图示肿瘤侵及右侧颞下窝、咽旁和颈动脉间隙（成角箭头分别所指） 颈外动脉被包绕（小白箭头） 部分颈内动脉被包（小黑箭头） 再向外侧看，右侧二腹肌后腹（曲线箭头）和腮腺阻击了肿块外袭的势头。,舌根癌喜欢悄悄地搞进深部，可沿着腭舌肌传播， 在舌扁桃体沟拐一下弯侵及扁桃体前柱。 向前通常是沿着舌骨舌肌和或舌神经血管束侵及口底和舌体。 舌根癌也会沿着舌血管向颈外动脉方向逆行发展， 肿瘤围血管神经生长可不是件好事情，影响局部控制率和生存率的。 舌根癌一旦侵及双侧就麻烦了，手术困难啊， 因为外科要保留一侧舌神经血管蒂以保存有足够的吞咽功能。 区分舌根癌与正常的淋巴样组织有时较困难， 唯一的可靠依据是肿瘤向深部软组织发展。,一例舌根癌的增强CT像： 图a示形成溃疡的舌根部软组织肿块，后缘表现为不规则形边界， 肿瘤过了中线达左侧舌动脉（曲线箭头） 图b重建像示肿块向前侵及口底（小白箭头）， 与舌动脉关系暧昧（成角箭头），且侵及舌会厌谷（小黑箭头）， 而会厌前间隙幸免遭遇侵害（花号）,这一例是右侧扁桃体癌放疗后5年了，临床体查怀疑复发： 图a示右侧扁桃体区强化增厚影，侵及舌根了（小白箭头）： 复发癌。向前侵及舌骨舌肌（长白箭头）; 茎突舌肌可疑受侵（曲线箭头）。 右侧颈内外动脉周脂肪消失了，但未见强化，可能是放疗后的表现吧。 图b示侵及软腭（上方箭头）和咽会厌皱襞（下方箭头）。 沿茎突舌肌的脂肪层消失了，且表现为强化影， 应该是考虑肿瘤的浸润了（曲线箭头）。,左图为一左侧舌根癌，肿块过了中线（小白箭头）， 左侧舌下间隙受侵（花号）， 颏舌肌和颏舌骨肌受侵（长白箭头） 右图为一右侧舌根癌（花号）， 右舌扁桃体具相同的较高密度（长黑箭头）， 右侧的舌扁桃体为肿瘤浸润可能大，因为与左侧对比看出， 右侧比左侧更倾向前方深面袭击了。,软腭癌：可沿着扁桃体弓向外向下传播，晚期可向上及鼻咽， 有时沿上颌神经腭支围神经播散。 图a示明显强化的软腭增厚影，侵及麻牙后三角并把左侧咽壁推向咽旁间隙。,图b和c示向上侵及鼻咽（上方箭头），且口咽侧壁受侵（下方箭头）,口咽后壁癌： 单纯来自后壁的癌罕见，来自其它壁而后壁受侵的则较多， 常沿着后壁粘膜和粘膜下肆虐。 临床应注意后壁癌与椎前肌受侵的关系， 一旦受侵则外科医生便头痛了，切不了啊，靠放疗吧， 放化同步则疗效不错，也是标准选择方案。 此为一例口咽后壁癌： 图a示形成溃疡的强化软组织块影。 右侧咽后间隙脂肪消失，并靠近椎前肌，是否受累不能排除。 图b示后壁肿块正好位于口咽水平，可见椎前肌不清晰了， 可能不好手术了，这个患者选择了放疗。,口咽癌的淋巴结转移以II区最为多见， 咽后淋巴结也很常见，尤其是后壁受侵时; 和舌根癌差不多，双侧颈受累常见。 关于头颈部肿瘤的颈部淋巴结转移将会在后续的专贴中搞定， 暂不多述了。,口咽癌通常选择根放、手术或两者结合为主的综合治疗。 就放疗而言，口咽癌并不像其它头颈癌那样，存在着肿瘤体积与放疗局控结果的明显相关性。 而声门癌、声门上癌、下咽癌和鼻咽癌，它们往往有着这种相关性。 其中的原因不得而知。 口咽癌的生长方式倒是与放疗疗效有一定相关性，外生性生长较向内浸润性生长的放疗疗效好，估计是与乏氧有关吧。,口咽癌的治疗后影像： 建议放疗后3-6个月拍个基线片， 而外科手术切除或重建后4个月左右拍个基线片，其意义就不必说了。 下图是一右扁桃体口咽癌，做了根放治疗。 两图为同一层面。治疗前与治疗后6个月对比。 从图b中可见口咽左右对称，双侧腮腺体积变小且有强化（花号）， 与放射性腮腺炎症有关。 另外可见轻度的咽后水肿（黑色箭头）,口咽癌治疗后影像： 图a是根放后4个月拍的基线片，放疗后局控不错，没见到什么残留或复发 图b是根放后6个月，因吞咽痛和耳痛再拍片一次， 与图a同一层面见左侧扁桃体前柱强化影（长白箭头）， 并侵及舌扁桃体沟（小白箭头），临床判断可能为肉芽肿病变， 而活检提示为鳞癌了。所以有了基片对照，我们的眼睛便亮多了,治疗后影像： 这是一例T3期舌根癌，图a为治疗前，图b为手术切除加术后放疗后1年 图a示舌根一巨大肿块 图b示黑箭头所指低密度区为前臂皮瓣所填充， 周围点状高密度影为外科金属夹子， 皮瓣血管蒂与左颈外动脉