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风湿热,同济大学附属同济医院儿科 魏东,概念,A组溶血性链球菌 心脏炎 游走性关节炎 舞蹈病 盘形红斑和皮下结节,病因和发病机理,A组乙型溶血性链球菌咽峡炎 咽峡存留时间 菌株：M血清型、粘液样型 遗传学背景,病因和发病机理,分子模拟 夹膜透明质酸：关节、滑膜 细胞壁M及相关蛋白、N-乙酰葡萄糖胺和鼠李糖：心肌、心瓣膜 细胞膜脂蛋白：心肌肌膜、丘脑下核、尾状核,FIG. 9. Reactivity of antistreptococcal-antimyosin MAb with human myocardium in an immunofluorescence assay. (Reprinted from reference 173 with permission from the publisher. Copyright 1989. The American Association of Immunologists.),FIG. 10. Reactivity of antistreptococcal-antimyosin MAb 36.2.2 with the surface or extracellular matrix of rat myocardial cells in culture. MAb 36.2.2 exhibits cytotoxicity against rat heart cells in the presence of complement. (Reprinted from reference 14 with permission from the publisher. Copyright 1997. The American Association of Immunologists.),病因和发病机理,自身免疫反应 免疫复合物 病 细胞免疫反应异常 T细胞反应增强、淋巴细胞母细胞化和增值反应减弱、NK细胞功能增加 白细胞移动抑制试验增强 扁桃体单核细胞反应异常,FIG. 2. How the immune system recognizes group A streptococci and uses opsonization by complement and type-specific antibody against M protein or any other surface molecule capable of generating opsonic antibody. Fc receptors shown on macrophages bind to the antibody Fc region, inducing phagocytosis and killing of the streptococci,病因和发病机理,遗传背景 HLA-B35、DR2、DR4、淋巴细胞表面标记D8/17+ 毒素,Figure 2. Pathogenetic pathway for ARF and RHD,病理,急性渗出期：34W 增生期： 风湿小体，34Mo Aschoff细胞。此细胞体积大，圆形、多边形，边界清楚而不整。胞浆丰富均质而微嗜双色。核大，圆形或卵圆形，核膜清晰，染色质集中于中央，横切面呈枭眼状，纵切面呈毛虫状，稍后则核变的浓染，结构不清。除单核外，亦可见双核或多核。 硬化期：瓣膜受累，持续34月,Figure 3: Myocardial Aschoff body the cells are large, elongated, with large nuclei; some are multinucleate,在纤维素样坏死基础上，出现巨噬细胞吞噬纤维素样坏 死物所形成的阿少夫细胞，胞界清而不整齐，略嗜双色， 呈枭眼或毛虫状且有少量淋巴细胞，浆细胞,Figure 2: Aortic valve showing active valvulitis. The valve is slightly thickened and displays small vegetations “verrucae“,Figure 8: Stenotic mitral valve seen from left atrium. Both commissures are fused; the cusps are severely thickened. The left atrium is huge. The valve is both incompetent and stenotic,Figure 9: Opened stenotic mitral valve showing thickening distorted cusps, adherent commissures with calcification and thrombus deposition, and thickening, fusion and shortening of chordae tendinae,Figure 10: Stenotic mitral valve seen from left atrium, showing fusion of commissures, thickening and calcification of the cusps,临床表现,一般表现 发热，咽峡炎，扁桃体炎，猩红热 关节炎 游走性 大关节 不留关节畸形 34W,心脏炎 -心肌炎 HR，奔马律 心脏扩大，心尖搏动弥漫，第一心音低钝 心尖区/SM，吹风样 X线：心脏扩大，心脏搏动减弱 EKG: 传导阻滞（），ST-T波改变 心力衰竭,-心内膜炎 二尖瓣：心尖区级，吹风样，全收缩期 舒张期隆隆样杂音 主动脉瓣：舒张期吹风样杂音 二尖瓣关闭不全和狭窄：半年和2年 急性期：心脏扩大和瓣膜充血致杂音,Figure 5a: Two-dimensional color flow Doppler image of the left ventricular inflow of a patient with mitral regurgitation in the four-chamber view (top panel) and two-dimensional parasternal long-axis view (lower panel), showing lack of apposition of the leaflets of the mitral valve during systole (arrow),Figure 5b: Color flow Doppler study of a patient with aortic regurgitation, as viewed from the parasternal long-axis view (top panel) and two-dimensional four-chamber view, showing hypertrophy and dilatation of the left ventricle (lower panel). LV = left ventricle; LA = left atrium; RV = right ventricle; RA = right atrium; AO = aorta,-心包炎 少量积液：心包摩擦音 大量积液：心音遥远，肝大，颈静脉怒张， 奇脉 X线：心脏搏动减弱或消失，心影扩大，立 位烧瓶形，卧位心腰增宽 EKG: 早期低电压，ST段抬高 晚期ST段下降，T波平坦或倒置,舞蹈病 -好发812岁女孩 -不自主运动 -兴奋或注意力集中时加剧，入睡消失 -部分早期以情绪和性格变化为主 -病程13月，个别12年内可反复,皮肤症状 -皮下结节 关节伸面骨质隆起和肌腱附着处 0.11cm，圆形，质硬，活动无压痛 24W消失 -环形红斑 躯干和四肢屈侧处 时隐时现,Figure 11: Subcutaneous nodule on the extensor surface of elbow of a patient with acute RF,Figure 12a: Erythema marginatum on the trunk, showing erythematous lesions with pale centers and rounded or serpiginous margins,Figure 12b: Closer view of erythema marginatum in the same patient,试验室检查,链球菌感染证据 ASO,ASK,AH 风湿热活动指标 发热，乏力，苍白，脉搏增快 ESR,CRP,WBC,中性粒细胞，P-R间期延长，贫血，（ASO持续，无风湿热临床表现）,Jones诊断标准,注意 主要症状为关节炎，关节痛不能作为次要症状 主要症状为心脏炎，P-R间期延长不能作为次要症状,三种特殊情况 舞蹈病 ：排出其他病因者 隐匿性心脏炎：无其他情况者 风湿热复发：风心出现一项症状，+近期链球菌感染证据,鉴别诊断,与风湿性关节炎鉴别 幼年类风湿关节炎 急性化脓性关节炎 白血病 生长痛,鉴别诊断,与心脏炎鉴别 感染性心内膜炎 病毒性心肌炎,治疗,治疗原则 早期诊断，合理治疗，防止进展至不可逆改变 据病情轻重，合理选用抗风湿药，避免危重儿死亡，控制一般病例 症状 防治链球菌感染，防止疾病复发 注意药物副作用,治疗,休息（卧床） 急性期：2W 急性期有心脏炎：4W 心脏炎伴心功能不全：8w，23月内逐渐增加活动 饮食 高营养 少量多餐 适当限盐,控制链球菌感染: 青霉素 80万U ，im ，bid2w 苄星青霉素120万u，1次 红霉素 3040mg/kg/d，po，分34次/d10d,抗风湿治疗 -急性病例未合并心脏炎 阿斯匹林 ：80100mg/kg.d2w 75mg/kg.d46w qid 疗程812w -合并心脏炎 强的松：2mg/kg.d24w，逐渐减量，疗程812w,-严重心脏炎 氢化可的松 DXM: 0.51mg/kg23d 强的松：1030mg/kg，qd 充血性心力衰竭：慎用或不用洋地黄，以免中毒； 正常洋地黄剂量的1/21/3 低盐、吸氧、利尿、扩管,-反跳现象 停激素后：低热，关节痛，ESR 一般23天内 消失 激素减量同时合用阿司匹林，最终代替激素 总疗程812W,舞蹈病治疗 -激素和阿司匹林无效 -可用镇静剂 关节肿痛 制动,预防,苄星青霉素120万u，1次/34w 5。最好持续至25yr，有风心宜终身预防 红霉素每月口服67d，持续时间同前 手术前后预防感染性心内膜炎,病毒性心肌炎,同济大学附属同济医院儿科 魏东,概念,各种病毒侵犯心肌 心肌局灶性或弥漫性炎症 心包或心内膜炎症（少） 临床轻重不一：心衰，休克，严重心律失常，猝死（少） 预后大多良好,病因,各种病毒（20余种） 柯萨奇病毒B组（43.6%） 腺病毒（21.2%） 埃可病毒（10.9%）,发病机制,直接侵犯心脏 自身免疫反应 潜伏期 抗心肌抗体 生化机制 自由基,病理,心肌细胞水肿，溶解，坏死 心肌间质和血管周围炎性细胞侵润 心包和心内膜炎症 侵犯传导系统致心律失常 慢性病例有心脏扩大,Note infiltration of lymphocytes and plasma cells in the interstitial space (between muscle fibers). The nuclei and cross striations of the cytoplasm are well preserved. In order to be classified as a myocarditis, “Dallas criteria“ must be met. Specifically, the presence of necrotic myocytes with lymphocyte infiltration,Myocardial interstitium with abundant edema and inflammatory infiltrate, rich in lymphocytes and macrophages. Focal destruction of myocytes. (H&E, ob. x10),Active myocarditis (case 29; EV PCR positive). (a) Severe and diffuse inflammatory cell infiltration with evident necrosis of adjacent myocytes (original magnification 40). (b) Lymphocytes show strong CD45RO immunoreactivity (original magnification 40).,临床表现,急性心肌炎 -呼吸道和消化道感染的前驱症状 -心脏症状 -心脏体征：心脏扩大，心音低钝，奔马律， 心包摩擦音，心率失常 -心源性休克,慢性心肌炎 -超过1年 -反复发作的心律失常或心力衰竭 -进行性心脏扩大 -EKG改变持续不恢复 -