三级综合医院评审材料准备及评价标准重点内容操作方法深度演练.ppt

医院管理核心课程 未授权不在网上发表 军队三级综合医院 评审材料准备与评价标准重点内容操作方法 深度演练（6） 护理质量,王健康,群英顾问,评价要素与方法,五、护理质量管理与持续改进（100分）,评价要素与方法,（一）确立护理管理组织体系（20分）,评价要素与方法,1有院领导分工负责护理工作，协调全院各部门支持护理工作。 4,评价要素与方法,1分管院领导定期专题研究护理工作，持续改进护理质量，必要时协调各部门支持护理工作并落实到位。 2建立护理质量管理委员会，定期开展活动，每年至少2次，有记录。 3建立三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，各级护理管理岗位职责明确，逐步实现垂直管理。 4定期召开护理工作会议，对护理工作中存在的问题，有持续改进机制和措施。,评价要素与方法,查阅资料： 1查护理管理组织架构图与各级管理职责。 2查护理质量管理委员会的工作相关文件。,评价要素与方法,现场检查： 3查各级护理管理组织的职责、日常运行资料和监督考核记录。 4查护理质量管理委员会会议记录。 5查护理质量问题的分析改进措施和落实跟踪记录。 6查院领导协调全院各部门支持护理工作实例。,评价要素与方法,2护理工作目标明确，护理工作有中长期发展规划、年度计划和总结。 4,评价要素与方法,1制定护理工作建设中长期发展规划和年度工作计划。 2根据年度工作计划，制定季度工作安排和每月工作重点，并做到护士人人知晓。 3有护理工作年度总结。,评价要素与方法,查阅资料： 1查护理工作建设中长期发展规划、年度工作计划、季度工作安排、年度工作总结。 2查临床科室学习护理工作规划、年度计划记录。 3查护士长工作记录。 现场检查： 4抽查10名护理人员对护理工作规划和年度工作计划的知晓情况。,评价要素与方法,3按照护士条例规定，实施护理管理工作。 5,评价要素与方法,1按要求设置护理管理岗位，职责明确。 2实行护理目标管理责任制，定期对护理管理者进行绩效考核。 3护理规章制度健全，严格执行护理操作常规和规程，有监督考核机制。,身体的紫罗兰：你能在叶子中间招道三个隐藏的侧面人像吗？,评价要素与方法,查阅资料： 1查各层次护理管理岗位职责。 2查护理工作制度、护理常规、操作规程。 3护理沟通协调的规定。 4查落实护理常规和操作规程的监督记录。,评价要素与方法,5查医院规章制度和护理核心制度培训记录 现场检查： 6抽查2名护理管理者对护士条例的知晓情况。 7查护理制度和流程更新修订情况。,评价要素与方法,4护理部主任有较强护理管理能力和业务技术水平。 2,评价要素与方法,1护理部主任具有高级专业技术职务。 2护理部主任组织协调能力强，熟悉相关标准、规章制度，有较强的临床工作和教学、科研能力。,评价要素与方法,现场检查： 1.查护理部主任资质。 2.查护理部主任参加管理培训记录。 3查护理部主任对相关标准、法律法规和医院规章制度的掌握情况。 4查护理部主任参与护理教学、科研工作情况。,评价要素与方法,5根据分级护理的原则和要求，明确临床护理内涵，建立工作规范，全面实施责任制护理。 5,评价要素与方法,1有实行责任制护理的管理制度、岗位职责和实施方案。 2实行责任制护理的病区数量不低于全院护理单元的80%。 3护理部对责任制护理工作进行监管考核，有记录。 问题的分析改进措施和落实跟踪记录。,评价要素与方法,4科室与护理单元对发现的责任制护理工作中问题进行分析，有改进措施并落实，有跟踪记录。 5责任护士能够掌握健康评估方法为伤病员提供全程身心整体护理。 查阅资料： 1查责任制护理实施方案及相关文件。 2查责任制护理方法培训考核记录。,评价要素与方法,现场检查： 1查责任制护理病房数和落实情况。 2抽查5位伤病员责任制整体护理落实情况。 3抽查5名责任护士对伤病员的健康评估情况。 4查科室与护理单元分析改进措施和落实跟踪记录。 5查护理部对存在质量问题的改进,评价要素与方法,（二）护理人力资源管理（20分）,评价要素与方法,1护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，建立护士配置原则和紧急情况下调配护理人力资源的预案。 5,评价要素与方法,1. 基于科室护理工作量合理配置护士。 2合理调配临床一线护士，临床一线护士占护士总数不低于95%。 3有紧急护理人力资源调配的规定及执行方案。 4有护士储备，可供紧急状态下调配使用。,评价要素与方法,查阅资料： 1查护理人员编制表和编配原则。 2查护理人员紧急调配方案及授权规定的有关文件。,评价要素与方法,现场检查： 3查一线护士人员在班情况。 4查护士储备情况。 5抽查2个临床科室、1个监护室及手术室床位配置与护士编配比例情况。 6随机抽查3名护士长对紧急护理人力资源调配规定的知晓情况。,评价要素与方法,2建立和完善各级护士岗位职责、岗位说明书和工作标准以及准入管理规定，做到同工同酬。 3,评价要素与方法,1有符合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。 2有特殊岗位护士准入标准和准入管理制度。 3护士专业技术职务聘任符合医院聘任制度规定。 4护士薪酬分配符合同工同酬要求。,评价要素与方法,查阅资料： 1查岗位职责和岗位说明书。 2查岗位管理及准入规定的相关文件。 3查护理人员薪酬分配方案。 现场检查： 4抽查3名护士对本岗位职责与履职要求的知晓情况。 5抽查3名护士是否符合资质和准入标准要求。,评价要素与方法,3根据临床护理等级人数比例、护理工作量和收治伤病员的特点、床位使用率等情况变化对护理人力资源实行弹性调配。 5,评价要素与方法,1全院护士占卫生技术人员总数不低于50%。 2全院护士与实际展开床位比例不低于0.6:1。 3病房护士与实际展开床位比例不低于0.4:1。 4ICU 护士与实际展开床位比例不低于2.53:1。,评价要素与方法,5手术室护士与手术台比例不低于2.5:1。 6产房分娩量800例/年时，配备护士不低于12人。 7血液净化护士与运行血透机比例不低于1:4。 现场检查： 1查各科室护理人员配置情况。 2查3个病区和ICU护理人力资源弹性调配情况。,评价要素与方法,4建立护理绩效考核制度。 4,评价要素与方法,1护理绩效考核内容包括护理工作数质量、护理技术及难度要求与伤病员满意度等。 2定期对各级护理人员进行绩效考核，有记录。 3考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配等挂钩，充分调动护士的积极性。,评价要素与方法,查阅文件： 1查护理人员培训、考核和绩效考评制度。 2查护理人员奖励、晋升、薪酬分配与考评相结合的文件。 现场检查 3抽查护理部对护士培训和考核计划、组织实施及考核结果的记录。 4随机询问5名聘用护士对考评和薪酬的满意度。,评价要素与方法,5完善在职继续教育制度，教学队伍健全。 3,评价要素与方法,1制定护士继续教育计划与方案并实施与记录。 2教学队伍健全，有师资队伍管理规定。 3护理教学设备、设施良好，教学资料齐全，场地保障等措施到位，有专项经费支持。 4继续教育内容包括法律法规、护理专业新理论、新知识、新技术及专科护理知识等内容。,评价要素与方法,查阅文件： 1查继续教育制度及培训考核计划方案。 2查护理新理论、新知识、新技术等专业培训方案。 3查相关法律法规和卫生部下发相关文件的培训记录。,评价要素与方法,现场检查： 4查继续教育计划和规定内容的培训记录。 5查临床教师的资质和培训管理规定。 6查护理教学设备和基础设施等教学保障工作。 7随机抽查5名护士对培训知识技能的掌握情况。 8查护理部经费预算中有继续教育专项经费。,评价要素与方法,（三）护理质量管理与持续改进（30分）,评价要素与方法,1依据国家、军队相关规定规范护理行为，实施分级护理，提供优质护理服务。 3,评价要素与方法,1依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、住院伤病员基础护理服务项目、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范，制定符合医院实际情况的具体制度、流程与操作规程。 2建立分级护理制度、工作规范与标准，有明确的护理级别标识，并与伤病员病情相符。,评价要素与方法,3有规范的基础护理工作要求及工作流程。 4不断深化优质护理服务。 查阅资料： 1查基础护理工作要求规定及工作流程。 2查医院分级护理制度和护理标准的规定要求。,评价要素与方法,现场检查： 3查伤病员床单位各种护理标识。 4查住院伤病员基础护理服务项目落实情况。 5查5名伤病员分级护理落实情况及记录。 6查2名护士对分级护理制度、工作规范和工作标准的知晓情况。 7询问5名卧床伤病员对基础护理服务质量的满意度。,评价要素与方法,2完善护理质量评价标准和持续改进措施，建立质量可追溯机制。 3,评价要素与方法,1有医院护理质量评价标准和实施方法。 2护士长及质控护士对护理质量进行监控、评价并记录。 3护理部对护理质量进行监控、指导并记录。 4护理部监督科室对存在问题整改措施的落实，进行追踪。,评价要素与方法,查阅资料： 1查基础与专科护理质量标准及评价方法的相关文件。 2查护理质量可追溯机制的相关文件。 现场检查： 3查各级护理管理人员对护理措施落实情况的督查记录。 4查临床科室和护理部护理质量评价记录。 5查护理问题整改记录。,评价要素与方法,评价要素与方法,3临床护理实行责任制整体护理，为伤病员提供连续、全程的专业护理服务。 4,评价要素与方法,1. 按照责任制护理分工模式开展工作，临床护士或临床责任小组负责伤病员的整体护理，为其提供全面、全程、连续化的护理服务。 2公示基础护理服务项目。 3每名责任护士分管伤病员数不超过8人。,评价要素与方法,查阅资料： 1查基础护理服务项目公示情况。 2查开展责任制护理病区名单及数量。 现场检查： 3查病区护士排班表了解护士工作模式。 4查每班责任护士分管伤病员人数。 5查伤病员责任护士对伤病员的连续评估记录。,评价要素与方法,4建立专科护理常规和危重伤病员护理计划，护理措施落实到位，伤病员安全措施有效。 3,评价要素与方法,1. 有专科护理常规与工作流程。 2制定危重伤病员护理常规并按规范实施。 3护士应密切观察伤病员的生命体征，及时、准确判断病情变化，迅速报告医师并主动采取措施。 4护理记录规范，能准确反映病情变化。,评价要素与方法,查阅资料： 1查各专科的护理常规和工作流程。 2查危重病伤病员护理常规。 现场检查： 3查2名伤病员专科护理常规落实的情况。,评价要素与方法,4查2名护士对伤病员病情掌握情况及护理常规内容。 5查2份危重伤病员护理记录书写情况。 6查2名临床护士对专科护理技术规范掌握情况。,评价要素与方法,5为手术伤病员提供规范的围手术期护理。 2,评价要素与方法,1制定围手术期护理规范。 2有术前护理评估及术前、术后护理常规。 3病区全面落实围手术期护理常规并有记录。,评价要素与方法,查阅资料： 1查术前访视和评估及围手术期护理常规。 现场检查： 2抽查2名伤病员的术前护理评估及指导伤病员术前准备情况。 3查2名术后伤病员护理措施落实和康复指导记录。,评价要素与方法,6正确执行医嘱，及时评价治疗护理后的效果。 2,评价要素与方法,1遵照医嘱为伤病员提供规范的治疗、护理措施。给药、治疗、护理等实施三查七对，安全护理措施落实到位。 2护士应及时观察病情、了解伤病员用药和治疗的反应。,评价要素与方法,查阅资料： 1查医院的医嘱管理规定。 现场检查： 2跟踪检查2名护士执行医嘱过程是否规范。 3查有无执行医嘱后的观察。,评价要素与方法,7为伤病员提供规范的输血治疗服务。 2,评价要素与方法,1输血前，检查从血库领出的血液。 2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度及流程。 3有控制输血感染的方案与实施情况记录。 4有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。,评价要素与方法,查阅资料： 1查医院临床用血管理规定。 现场检查： 2查临床护士输血过程查对、操作是否规范。,评价要素与方法,8护理常规设备配置规范、配套；抢救物品处于完好备用状态。 2,评价要素与方法,1有护理常规、急救设备配置标准。 2病区抢救仪器、设备齐全，处理完好备用状态，抢救药品在有效期内。 3有护理设备定期更新计划。,评价要素与方法,查阅资料： 1查急救物品管理规定。 现场检查： 2抽查2个病区仪器设备、抢救车药品，是否呈备用状态。 3查急救设备检查校验记录。 4查护理常规设备更新计划。,评价要素与方法,9为伤病员提供心理护理、健康教育服务和出院指导。 2,评价要素与方法,1. 临床实施有针对性的心理护理。 2有专科伤病员健康指导手册或资料。 3实施有专科特色的健康教育服务，包括入出院指导、饮食指导、有关治疗、用药、特殊检查、手术等前后的配合及注意事项等。,评价要素与方法,查阅资料： 1护士心理护理方法培训方案和记录。 现场检查： 2询问2名住院伤病员心理护理落实情况。 3. 查2名伤病员对有关治疗用药和特殊检查了解情况。 4. 查2个科室健康指导手册或资料。,评价要素与方法,10按临床路径与单病种质量监控标准和流程提供规范的护理服务。 2,评价要素与方法,1依据临床路径和6个单病种质量监控标准实施规范护理服务，开展相关培训。 2依据临床路径和6个单病种标准，适时与医师有效沟通。,评价要素与方法,查阅资料： 1查临床路径和单病种护理的培训资料。 现场检查： 2查病房开展临床路径、单病种护理情况。 3查临床路径和6个单病种护理规范及质量监控记录。,评价要素与方法,11按照军队医院病历书写与管理规则书写护理文件。 3,评价要素与方法,1有护理文件书写标准及管理规定并及时修订。 2对护士进行文件书写培训，并有考评记录。 3医院规定具有执业资质护士进行记录并签名。 4各级护理管理者定期对护理文件进行质量评价并记录，重点评价危重伤病员的护理记录、体温单、医嘱单、手术清点单等。,评价要素与方法,查阅资料： 1有护理文件书写标准及管理规定。 2有护理文书质量评价标准。 现场检查： 3查护理文件书写的质量评价记录。 4抽查2例外科危重伤病员病史的护理记录、体温单、医嘱单、手术清点单的书写及签名护士是否符合资质。,评价要素与方法,12建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。 2,评价要素与方法,1有护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 2定期组织护理查房、护理病例讨论并有记录。 3对疑难护理问题进行护理会诊并有记录。,评价要素与方法,查阅资料： 1查护理查房、护理会诊、疑难病例讨论制度。 现场检查： 2查2个病区，护理查房、病例讨论记录。 3查2例疑难护理会诊记录。,评价要素与方法,（四）护理安全管理（15分）,评价要素与方法,1完善护理安全管理体系和管理制度，落实监管措施。 4,评价要素与方法,1护理安全管理组织体系完善，职责明确。 2有护理安全管理制度并有落实记录。 3重点制定伤病员身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒等各环节的安全工作程序。 4病区有各类药品安全管理措施。 5护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施。 6执行查对制度避免用药错误、技术操作错误等。,评价要素与方法,查阅资料： 1查重点护理环节安全管理相关制度和处理流程。,评价要素与方法,现场检查： 2查护理安全管理组织体系和工作职责。 3查护理安全监管记录。 4查2个病区药品安全管理措施。 5查2名护士治疗、用药、检查时执行查对制度的情况。 6抽查2名护士对用药、特殊检查和治疗后的观察要点及不良反应、意外情况处理措施的掌握情况。,评价要素与方法,2建立护理不良事件与隐患信息的主动报告制度。建立护理不良事件的成因分析会制度并完善改进机制。 2,评价要素与方法,1有护理不良事件与缺陷主动报告制度，严格落实。 2护理人员接受相关制度培训。 3科室有护理不良事件与隐患缺陷登记本。 4护理部定期组织缺陷分析、整改及反馈，有改进记录。,评价要素与方法,查阅资料： 1查护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度与流程。 现场检查： 2查相关制度的培训记录。 3查护理部和科室护理安全不良事件缺陷报告登记、分析和改进措施及记录。,评价要素与方法,3完善护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 4,评价要素与方法,1制定伤病员导管滑脱防范、评估、报告制度和处置流程。 2定期检查导管滑脱防范措施落实情况并有记录。 3有防范与减少伤病员跌倒/坠床、压疮等发生的措施 4有安全用药工作流程。,评价要素与方法,查阅资料： 1查导管滑脱防范、风险评估制度和处置流程。 2查护理查对制度和报告制度。,评价要素与方法,现场检查： 3查护理部定期检查导管滑脱防范措施执行情况的记录。 4查护理部对发生导管滑脱事件的原因分析及整改记录。 5查3名伤病员跌倒评估，2名卧床伤病员压疮评估。 6抽查3名临床护士掌握安全风险防范知识的情况。,评价要素与方法,4制定临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 3,评价要素与方法,1护士熟练掌握常见临床护理技术操作及并发症的预防与处理措施。 2护士熟练掌握专科护理技术操作，并能正确预防和处理常见并发症。,评价要素与方法,查阅资料： 1查护理技术操作常见并发症的预防处理规定与流程。 现场检查： 2抽查2名护士对本专科护理技术操作及常见并发症的预防与处理的掌握情况。 3抽查2名护士对本专科护理理论与技能的掌握情况。,评价要素与方法,5制定紧急意外情况的应急预案和处理流程，并定期培训与演练。 2,评价要素与方法,1有院内紧急意外事件（停电、停水、火灾等）的护理工作应急预案和处理流程。 2制定护理工作应急预案和处理流程的培训方案并实施。,评价要素与方法,查阅资料： 1查紧急意外事件应急预案与处理流程。 2查紧急意外事件应急预案与处理流程培训方案。 现场检查： 3模拟检查紧急意外事件应急预案和处理流程。,评价要素与方法,（五）特殊护理单元质量管理与监测（15分）,评价要素与方法,1建立手术部（室）、介入诊疗室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部要监测改进效果并保存评价记录。 4,评价要素与方法,1环境设置符合国家军队标准，工作流程合理，洁污区域分开、标识清楚，符合预防和控制医院感染要求。 2执行手卫生规范和医疗废物处置相关规定。有手术间空气菌落数、清洁、消毒隔离监测记录。 3医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节符合相关规定，耗材使用符合要求。,评价要素与方法,4制定并实施相关工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。 5有护理质量控制小组或人员实施动态质量控制。 查阅资料： 1查手术室、介入诊疗室护理工作制度和岗位职责。 2查手术室、介入诊疗室护理工作操作规程和工作流程。 3查耗材使用管理规定。,评价要素与方法,现场检查： 4查手术室、介入诊疗室区域划分、区域标识和护理工作流程。 5查消毒隔离制度和医院感染控制监测相关规定和记录。 6查手卫生规范的落实和医疗废物的处置流程。,评价要素与方法,7查医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节。 8查护理质量控制小组的质量控制监测记录。,评价要素与方法,2制定消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部要监测改进效果并保存评价记录。 3,评价要素与方法,1消毒供应中心建筑布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染要求。 2制定岗位职责与工作制度及操作规程。 3有护理质量控制人员及小组，对工作质量有评价分析及改进措施。 4高压灭菌操作人员经上岗培训、考核合格后方可上岗，定期验证资质合格。 5供应室消毒灭菌采用化学、生物等方法，有监测灭菌效果的标准方法和记录。,评价要素与方法,6制定消毒灭菌物品存放管理效期及相关规定。 查阅资料： 1查中心供应室护理工作制度、岗位职责。 2查中心供应室护理工作操作规程和工作流程。 现场检查： 3查供应室布局、工作流程。,评价要素与方法,4查质量管理小组的监管、分析、改进记录。 5查中心供应室医院感染控制监测相关记录。 6查高压灭菌操作人员的资质及高压灭菌设备定期检修、校准及验证标识。 7查消毒灭菌物品有效期和存放管理情况。 8查灭菌效果可追溯的资料。,评价要素与方法,3制定新生儿室和产房护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果并保存评价记录。 3,评价要素与方法,1有岗位职责、工作制度。 2有专科护理操作规程，工作流程合理。重点环节是新生儿室安全、消毒隔离工作、身份识别等环节。 3制定并落实感染预防与控制的规章制度和工作规范。定期对环境和设施进行消毒和细菌学监测，有记录。 4对高危、疑似传染病的新生儿采取单间隔离措施，有明确标识，专人护理。,评价要素与方法,5新生儿佩带腕（脚）带标识身份。执行各种治疗操作前后用2种身份识别方法查对（床号除外）。 6制定预防伤病员管路滑脱、坠床等意外事件的防范制度和措施。 查阅资料： 1查岗位职责、工作制度和操作规程。 2查感染预防与控制的工作规范。 3查产房护理人员经过培训获得相关上岗资质。,评价要素与方法,现场检查： 4查环境及设备设施管理符合专业标准。 5查感染预防与控制相关记录。 6查预防伤病员