呼吸机的使用及常见报警故障处理.ppt

呼吸内科 刘春锋 2015年8月,呼吸机的使用 及常见报警故障处理,讲课内容,1.机械通气的认知 2.机械通气的模式 3.机械通气的参数设置 4.机械通气的报警处置,PB-840,机械通气的认知,呼吸机： 是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻 呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。,呼吸机实例： MAQUET 公司 SERVO系列 呼吸机,SERVO-s 系列,SERVO-i 系列,体外膜肺氧合（ECMO）,真的很德国,高档机型,中档机型,2003年8月西门子医疗生命支持部门出售给瑞典MAQUET,基本原理示意图,空气-氧气混合器,氧浓度的误差为5%.,呼吸机模式的基本原理,1.触发 定时触发: 时间触发 病人触发：压力触发、流量触发、NAVA触发 2.控制 定容、定压 3.切换 时间切换 压力切换 容量切换 流速切换 复合切换,VCV和PCV对肺泡充气的差别,.,VCV对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷,而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤. 压力变化 PCV因系定压型,压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气,而使肺内分流获得改善.,VCV,PCV,控制通气模式分类 （按呼吸机对患者的控制程度分）,控制通气 （Controlled Ventilation，CV）,定义：CV又称指令通气， C是指呼吸机完全替代患者的自主呼吸，其呼吸频率、潮气量或气道压力、吸呼比及吸气流速均按预设值进行。 患者的呼吸方式完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。 完全通气支持。 时间触发,辅助通气 （Assisted Ventilation， AV）,定义： A是患者自主吸气触发，触发后呼吸机按预设参数送气。 AV为同步部分通气，呼吸机按预设潮气量、频率及吸呼比进行输气。 应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。 AV为不可调性部分通气支持，患者吸气用功约占通常呼吸功的20%-30%。 AV靠患者吸气触发，无触发就不提供通气辅助。 与控制模式联用。,一个呼吸周期,呼气结束开始吸气（trigger )压力、时间、流量、容积,吸气期 limit (压力、时间、流量、容积 ),吸气结束开始吐气 Cycling (压力、时间、流量、容积,呼气相,辅助控制通气： （Assist-control Ventilation,A-CV）,A-C模式：结合AV和CV的特点。同步辅助控制通气（A/CMV） 1）自主呼吸触发呼吸机送气，呼吸机按预设参数送气。 2）患者无力触发或自主呼吸频率低于预设频率，呼吸机则完全以预设参数通气。 即有触发时为AV，无触发时为CV。 都是指令性通气。,定义：呼吸机以预设的频率向患者输送指令呼吸（可以预设容量或预设压力的形式进行），在两次机械呼吸期间允许患者自主呼吸，同时呼吸机送气可与患者自主呼吸保持同步，自主呼吸的频率和潮气量均由患者控制。,同步间歇指令通气SIMV,SIMV实现人机同步的原因 呼吸机在每一次呼吸周期内预先设定等待触发时期（称呼吸窗），在这期间若患者有自主呼吸并能达到触发灵敏度，呼吸机则同步输送一次指令通气； 若自主呼吸较弱不能触发或无自主呼吸，在触发窗结束后呼吸机自动给予一次指令呼吸，这样避免了人机对抗； SIMV的本质是指令性通气。,同步间歇指令通气SIMV,SIMV模式详解,OH 5:030,SIMV模式详解,触发窗：呼吸周期的前90%时间 这个90%为机器默认值，不需要设置,第1个SIMV周期,第2个SIMV周期,压力支持通气（PSV）,定义： 呼吸机在患者吸气触发后按预设压力提供压力支持 流速方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制 同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低。 无触发时可发生窒息。,压力支持通气PSV,图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。,压力支持通气（PSV）,在常用通气模式中，PSV的人-机协调性好。 为保证PSV时的安全，必须设置“窒息通气”作后备。,同步间歇指令通气SIMV+PSV,理想情况是患者呼吸平稳，PSV的频率约占总频率的 1223； 若准备撤机，则SIMV的频率需进一步降低，直至完全采用PSV。,持续气道正压通气 (Continuous positive airway pressure, CPAP),定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。 CPAP是在PEEP基础上的自主呼吸。 机器只提供一个PEEP的压力水平，其它参数由病人自主完成 当PEEP=0时,CPAP无意义,呼气,吸气,呼气末基线,混合模式SIMV 1.保证患者最低通气要求的同时允许患者自主呼吸 2.合理使用可以锻炼患者呼吸能力，促进脱机 3.自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要 4.适用于有一定自主呼吸能力或准备过渡脱机的患者,SIMV（VC）+PS模式参数设置,OH 5:023,SIMV（VC）+PS模式参数设置,控制通气相 关参数,支持通气相 关参数,SIMV频率，每个SIMV周期含控制通气和支持通气,呼吸周期时间：指一次控制通气所花的时间,通气压力：连接管路近患者端的压力，其代表大气道的压力 峰压：包括克服气道黏性阻力和胸肺弹性阻力两部分的压力 (40cmH2O) 平台压（最大肺泡内压, 35cmH2O) 呼气末压（PEEP）:大气道的呼气末压力 (15cmH2O) 压力支持水平一般设置在1020cmH2O 潮气量 (515ml/kg) 定容型通气，潮气量是预设值，而压力型通气是因变量 呼吸频率 (1220bpm) 预设频率和实测频率 吸气时间 (0.81.2s)和吸呼气时间比(1:1.52) 吸气时间包括送气时间和屏气时间 吸气流速 (40100lpm) 峰流速和平均流速 平均流速送气时间潮气量,机械通气的参数设置,气道压力的概念,通气压力：连接管路近患者端的压力，其代表大气道的压力 峰压：包括克服气道黏性阻力和胸肺弹性阻力两部分的压力 (40cmH2O) 平台压（最大肺泡内压, 35cmH2O) 呼气末压（PEEP）:大气道的呼气末压力 (15cmH2O) 压力支持水平一般设置在1020cmH2O 潮气量 (515ml/kg) 定容型通气，潮气量是预设值，而压力型通气是因变量 呼吸频率 (1220bpm) 预设频率和实测频率 吸气时间 (0.81.2s)和吸呼气时间比(1:1.52) 吸气时间包括送气时间和屏气时间 吸气流速 (40100lpm) 峰流速和平均流速 平均流速送气时间潮气量,机械通气的参数设置,吸氧浓度 （Fraction of inspired oxygen, FiO2）,如果患者处于明显低 氧血症，起始吸氧浓 度可大于60%，甚至 100%，PaO2应60mmHg 氧中毒 30天 0.7 2天 1.0 30小时,确定FiO2 ：一般从0.3开始，根据PaO2的变化渐增加。 长时间通气时不超过0.5。一般控制在40%左右。 初始治疗为了迅速改善缺氧，可以高氧治疗，2小时。,确定PEEP,调节： PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。 PEEP：从3-5cmH2O开始逐渐增加，直至达目标值；一般ARDS 8-12cmH2O，非ARDS 3-5cmH2O。 PEEP一般是以2cmH2O/次的速度增加，直至达到比较理想的氧合水平。 应用：10cmH2O以下的PEEP，很少引起呼吸机相关肺损伤（VILI）。当PEEP 20cmH2O时，几乎无一例外的会发生VILI。临床常用的PEEP值为3-10 cmH2O，很少超过15 cmH2O。,吸气平台,吸气暂停：是在吸气流速停止后，在病人气道内维持的吸气时间，设置在0.1-0.3秒,一般不超过呼吸周期的10%。 较长的吸气暂停有利于气体在肺内的分布，减少死腔通气，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。 平台时间应计算在吸气时间内,测顺应性时应设置为0.5秒。,吸气上升时间,吸气上升时间(T rise): 是指从开始吸气到达到最高流量所需时间。 改变吸气上升时间会影响吸气形态 5%=正常 0-4% 加速：应用于发觉患者吸气不足 6-20% 减速：应用于发觉患者因入气太快太多而出现对抗,触 发,触发 (Trigger)病人触发呼吸机送气 流量触发：流量触发因呼吸管道中有持续恒定的气流以满足吸气起始时所需的流量.大大地降低了触发吸气所作的功,且反应时间快。 -1 to -3 lpm 吸气作功：流量触发明显小于压力触发 呼吸机响应时间：流量触发明显快于压力触发 误触发问题：压力触发0.5cmH2O时 流量触发1/分,压力触发：同步性差，灵敏度低 流速触发：同步性好，灵敏度高 设置原则：在不引起误触发的前提下，越灵敏越好,31,32,吸气终止 Inspiratory Cycle Off呼气触发灵敏度,Inspiratory Cycle off 吸气终止： 指在自主呼吸和支持通气模式下，由吸气转为呼气的转折点。 以峰流速的表示 范围： 1- 70% 可调 默认 ： 30%,吸气终止,OH 5:023,SIMV（VC）+PS模式参数设置,控制通气相 关参数,支持通气相 关参数,SIMV频率，每个SIMV周期含控制通气和支持通气,呼吸周期时间：指一次控制通气所花的时间,SIMV（VC）+PS波形,报警参数设置,报警自动设置功能,37,手法通气,一旦怀疑呼吸机工作异常或气管插管是否通畅应将患者脱离呼吸机，并用纯氧进行手法通气,报警原因分析,1.高压力报警： 呼吸道分泌物阻塞 呼吸机管道扭曲受压 人机对抗、患者想交谈、烦躁时 呼吸机压力报警参数设置不当 气管插管堵塞 疾病进展,对呼吸机报警的反应,气道高压报警,手法通气困难?,呼吸机故障,N,吸痰管伸入 25 cm,Y,气管插管阻塞,调整头部位置可否解除,患者是否咬住气管插管,插入牙垫或肌松,重新插管,N,N,Y,N,对呼吸机报警的反应,气道高压报警,手法通气困难?,呼吸机故障,N,吸痰管伸入 25 cm,Y,镇静肌松,顺利进行通气,寻找呼吸窘迫的原因 低血容量，CO2潴留 休克，CNS病变,气 胸 肺不张 实 变,Y,呼吸肌费力,体检及胸片,Y,N,报警原因分析,2.低压力报警： 气管导管套囊充气不足或套囊破裂 呼吸回路漏气,对呼吸机报警的反应,手法通气,通气阻力,呼吸机或管路漏气,气管插管套囊漏气,正常,过低,低压报警,2019/10/6,43,常见漏气原因,呼气阀松动,湿化罐漏气,积水杯未旋紧,报警原因分析,3.每分钟通气量低限报警 : 呼吸机