急性左心衰竭病人的护理查房.ppt

急性左心衰竭病人的护理查房,六安市第二人民医院心内科 朱文娟,主要内容,前言 病史汇报 学习目的 护理诊断及护理措施 心脏再同步疗法 护理体会,前 言,心力衰竭简称心衰，是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难，疲乏和液体潴留。,，,按发病的急缓 按发生的部位,分 类,急性心衰,慢性心衰,左心衰,右心衰,全心衰,病史汇报,患者，栾昌茹，男性，64岁，诊断为1.急性左心功能衰竭，心功能级（kiliip分级）2.高血压病 T36.2，P96次/分，R18次/分，BP130/80mmHg,病史汇报,现病史 因“突发胸闷，气促伴夜间不能平卧5天”入院，诊断为1.急性左心功能衰竭，心功能级（kiliip分级）2.高血压病 既往史 高血压病史4年，左下肢静脉曲张年数不详 过敏史 无 治疗 强心，利尿，扩管，改善心室重构，改善微循环，抗感染等,体格检查,心尖部可闻及3/6级舒张期吹风样杂音，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许细湿罗音,辅助检查,辅助检查,血常规 N77.9%，余各项未见明显异常 生化常规 TBIL27.67umol/L, DBIL9.58umol/L, IBIL 18.09umol/L, ALT 44U/L, AST 48U/L, 尿素 12.73mmol/L, 尿酸447umol/L， pro-BNP7638pg/ml。,护理问题及措施,气体交换受损: 与左心衰竭导致肺淤血有关 心输出量减少：与心功能差及心脏负荷增加有关 恐惧：与窒息感，呼吸困难有关 活动无耐力：与心搏出量减少，呼吸困难有关,护理问题及措施,皮肤完整性受损：与静脉曲张引起的皮肤瘙痒，破溃有关 知识缺乏：与认识能力有限有关 营养失调：低于机体需要量，与长期食欲下降有关 潜在并发症:心源性休克，猝死，洋地黄中毒，血栓性静脉炎,气体交换受损与左心衰竭导致肺淤血有关,护理目标 病人呼吸困难明显改善或消失 措施 1.休息与体位 病人有明显呼吸困难时应卧床休息，以减轻心脏负荷，利于心功能恢复。 劳力性呼吸困难者，应减少活动量，以不引起症状为度。 夜间阵发性呼吸困难者，应给予高枕卧位或半卧位，加强夜间巡视。 端坐呼吸者，可使用床上小桌，让病人扶桌休息，必,气体交换受损与左心衰竭导致肺淤血有关,要时双腿下垂。 注意病人体位的舒适与安全，可用软枕支托肩，臂，骶，膝部，以避免受压，必要是使用床栏防止坠床。 保持病室安静，整洁，利于病人休息，适当开窗通风，每次15-30分钟，但注意不要让风直接对着病人。 病人应衣着宽松，盖被轻软，以减轻憋闷感。,气体交换受损与左心衰竭导致肺淤血有关,2.氧疗 鼻导管吸氧（高流量6-8L/min，湿化瓶中加入20%-30%的乙醇），面罩吸氧，无创正压通气吸氧等。 3.控制输液速度和总量 病人24小时内输液总量控制在1500ml内为宜，输液速度20-30滴/分。,气体交换受损与左心衰竭导致肺淤血有关,4.心理护理 5.病情监测 密切观察呼吸困难有无改善，发绀是否减轻，听诊肺部湿罗音是否减少，监测血氧饱和度，血气分析结果是否正常等。若病情加重或血氧饱和度降低，立即报告医生。 效果评价 患者呼吸正常,心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关,护理目标 病人心输出量改善，如血压，心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。 护理措施 1.严密观察病人心率，心律，体温，血压，心电图改变 2.观察病人末梢循环，肢体温度，血氧饱和度改变 3.按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/分，并限制水钠摄入,4.准确记录24h出入量，维持水电解质平衡 5.观察药物疗效及毒副作用，如利尿剂能引起水电解质平衡紊乱，强心剂可引起洋地黄中毒，扩血管药可引起血压下降等。 效果评价 生命体征正常，尿量正常,恐惧与窒息感，呼吸困难有关,护理目标 恐惧感减轻，情绪稳定，能积极配合治疗和护理 护理措施 1.鼓励病人说出内心感受，分析恐惧的原因 2.保持环境安静，减少不良刺激 3.医护人员在抢救时必须保持镇静，给病人信任感，安全感 4.做好心理护理 5.必要时使用吗啡镇静剂 效果评价 患者情绪稳定，心态乐观,活动无耐力与心搏出量减少，呼吸困难有关,护理目标 能遵循活动计划，并主诉活动耐力增强 护理措施 1.评估病人目前的心功能状况 和日常生活量，确定活动受限的原因 2.告诉病人休息的重要性 3.根据病人的心功能分级决定 活动量，循序渐进增加活动量 4.告诉病人可适当活动 效果评价 活动耐力增强,Killip分级,级：无急性心衰，体力活动不受限制，日常活动无症状 级：急性心衰，肺部中下野湿性啰音，心脏奔马律，胸片见肺淤血，体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状 级：严重心衰，严重肺水肿，满肺湿罗音，体力活动明显受限，轻度日常活动即可引起上述症状 级：心源性休克。不能从事任何体力活动，休息时也有症状，体力活动后加重。,6分钟步行试验,这是一项简单易行，安全，方便的试验，用以评定慢性心衰病人的运动耐力的方法。要求病人在平直的走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离。 少于150m，表明为重度心功能不全 150-425m，为中度心功能不全 426-550m为轻度心功能不全 本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。,皮肤完整性受损与静脉曲张引起的皮肤瘙痒，破溃有关,护理目标 左下肢皮肤无破溃 护理措施 1.保持患肢皮肤的清洁干燥，避免使用碱性肥皂 2.修剪指甲，避免抓破皮肤 3.出现瘙痒及破溃，勿抓挠，遵医嘱用药 4.避免重体力劳作和长时间站立。卧床休息时可抬高下肢，促进静脉的回流，减轻肿胀不适感 5.必要时手术治疗 效果评价 患者下肢静脉曲张处皮肤已结痂,知识缺乏与认识能力有限有关,护理目标患者能说出心衰的病因及诱因，采取预防措施 护理措施 1.向患者及家属讲解心衰的病因及诱因。 2.注意防寒保暖，避免呼吸道感染。 3.在心功能允许的情况下可适当运动，以不出现胸闷为宜 ，如有不适及时就医。 4.因其他疾病到医院就诊，应告知医务人员有心脏病史， 以便护士在输液时控制滴速。 效果评价掌握疾病的诱因和简单的自救措施,营养失调：低于机体需要量，与长期食欲下降有关,护理目标 能执行低盐饮食计划，水肿减轻或消失 护理措施 1.高蛋白，高维生素，高热量，低盐低脂的易消化饮食如豆制品，瘦肉，绿色蔬菜等 2.饮食不宜过饱，忌暴饮暴食，少饮咖啡及浓茶 3.限制钠的摄入 4.保持大便通畅，勿用力排便 效果评价 患者坚持低盐饮食，皮肤无水肿,潜在并发症心源性休克，猝死，洋地黄中毒，血栓性静脉炎,护理目标 无并发症发生 护理措施 密切观察病情变化，发现异常及时处理 效果评价 患者住院期间未发生并发症,用药护理,利尿剂 1.记录24小时出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液 2.利尿剂容易导致水电解质紊乱 3。为防止利尿引起低血钾 4.噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全者禁用保钾类利尿剂 5.利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人的休息,ACEI治疗心衰的基石和首选药物,作用机制：抑制心机重塑，改善预后 常用药物有卡托普利，贝那普利等 适应症：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受者）应无限期，终生应用,不良反应为咳嗽，低血压，头晕，肾损害，高血钾及神经性水肿等 用药期间需监测血压，避免体位突然改变，监测血钾和肾功能,预防洋地黄中毒,观察洋地黄中毒表现，如心律失常，胃肠道反应，神经系统症状 一旦出现，立即停用洋地黄，补充钾盐，停用排钾利尿剂，纠正心律失常,在家中心衰发作应如何自救,首先让病人安静，减少躁动 有条件的马上吸氧 松开衣领取坐位，双下肢随床沿 下垂，可用胶带轮流结扎四肢