脑动脉瘤的介入治疗ppt课件

脑动脉瘤的介入治疗,本文件仅供内部培训使用,内容：,动脉瘤的诊断： 出血性卒中 动脉瘤的诊断 动脉瘤的治疗： 夹闭治疗 血管内治疗 选择,本文件仅供内部培训使用,大脑血液供应的特点：,较高的含氧量要求： 大脑占人体重量的2% - 心脏血液输出量的15% 人体需要的氧气总量的20%。 持续的供氧要求 缺血几分钟 就可造成不可挽回的伤害。 神经元 主要依靠氧气。,本文件仅供内部培训使用,中风的类型及其产生,本文件仅供内部培训使用,病源研究：,若干功能失调引起的并发症 动脉硬化症 最常见的疾病 高血压 心脏病 心房颤动 外伤 肿瘤 感染,本文件仅供内部培训使用,常见疾病类型及其产生：,50% - 血栓性 动脉硬化 大血管 30%（颈动脉、大脑中动脉） 小血管 20%（腔隙性脑中风） 30% 栓塞性（心脏病/动脉硬化） 早期、快速、大面积产生（大脑中动脉） 20% 出血性 大脑内腔或蛛网膜下腔 高血压/先天性疾病,本文件仅供内部培训使用,血管狭窄和血栓 动脉血管变窄 栓塞 血块移动并行进到动脉末梢，阻塞血管,本文件仅供内部培训使用,缺血性中风 占所有中风的83% 中断大脑的血液供应 营养物质的缺失/限制导致大脑不同程度 的损伤,出血性中风 不太常见，致命程度高，占所有中风的17% 脑内腔或蛛网膜下腔出血 直接或随后对大脑组织造成伤害,本文件仅供内部培训使用,出血性中风,血渗入大脑软组织 由高血压、AVM、动脉瘤引起 脑细胞机械损伤 随后出现缺血和中毒现象,本文件仅供内部培训使用,颅内出血,外伤 硬脑膜外 出血 硬脑膜下 出血,脑出血 脑内出血 蛛网膜下腔出血 混合性出血,本文件仅供内部培训使用,脑内出血,基底核出血,脑桥出血,本文件仅供内部培训使用,蛛网膜下腔（SAH）出血成因,囊状（球性）动脉瘤破裂 血管畸形 细菌性动脉瘤（细菌性血栓） 外伤,本文件仅供内部培训使用,动脉瘤破裂引起的软组织外出血 蛛网膜下腔出血可引起血管痉挛和延迟的缺血性功能缺损 CT扫描可确认95 %的SAH,蛛网膜下腔出血（SAH）,本文件仅供内部培训使用,蛛网膜下腔出血,本文件仅供内部培训使用,内容：,动脉瘤的诊断： 出血性卒中 动脉瘤的诊断 动脉瘤的治疗： 夹闭治疗 血管内治疗 选择,本文件仅供内部培训使用,动脉瘤 类型,囊状（球性） 动脉粥样硬化（梭形） 真菌（感染） 夹层动脉瘤（较少见）,本文件仅供内部培训使用,球性动脉瘤,在血管分支处产生 囊状结构 平滑肌和弹力纤维缺失 常见多个动脉瘤并发 多发区域 大脑中动脉 颈内动脉 大脑前动脉,非损伤蛛网膜下腔出血最常见的成因 85 - 90%的颅内动脉瘤在前循环中产生,本文件仅供内部培训使用,球性动脉瘤破裂,动脉瘤位于蛛网膜下腔处 受力破裂后出血进入 脑室和脑内结构,本文件仅供内部培训使用,机体组织-血管壁,血管壁分层 动脉、小动脉和小静脉 内膜 中膜 外膜,本文件仅供内部培训使用,动脉瘤发病机理,本文件仅供内部培训使用,囊状动脉瘤,本文件仅供内部培训使用,动脉瘤多发区域,本文件仅供内部培训使用,球性动脉瘤：位置,本文件仅供内部培训使用,颅内动脉瘤 产生,一般在40到50岁之间出现症状 占人口总数的1.5-5% 3-5百万美国人患有脑内动脉瘤 出血率1-3%/年 患多个动脉瘤的概率为15-20%,本文件仅供内部培训使用,颅内动脉瘤 大小,大小 小型： 25mm 颈部大小 颈部较窄 颈部较宽,本文件仅供内部培训使用,顶部与颈部比率,宽颈动脉瘤： 瘤颈4mm Or 瘤体/瘤颈2,本文件仅供内部培训使用,动脉瘤的治疗,手术治疗：切除 血管内治疗：栓塞 弹簧圈闭塞 球囊闭塞 支架辅助弹簧圈闭塞,本文件仅供内部培训使用,切除治疗,全身麻醉 开颅 显微扩清 固定动脉瘤 切除 闭合 固定骨瓣 缝合皮肤 观察病情,本文件仅供内部培训使用,栓塞治疗,其他材料的使用 加固血管壁 重构血管组织 闭塞动脉瘤颈部 栓塞治疗是介入神经放射学的核心治疗方法 栓塞治疗的主要优点是可直接控制出血现象。 在治疗中主要用于脑外伤、动脉瘤、血管畸形和肿瘤。 在实施前，必须考虑栓塞治疗的目的。,本文件仅供内部培训使用,弹簧圈闭塞,局部麻醉 股骨穿刺 插入导管 采用铂金或其它材料 的弹簧圈 加固血管壁 充盈并包扎 使血管结构正常 无颈部,本文件仅供内部培训使用,弹簧圈：Coil: MDS Balt 公司，1993年用于临床。（Prof. J-Moret) GDC Boston 公司，G. Guglielmi 发明。 EDC ev3 公司 Orbit Cordis 公司 Hydrocoil MV 公司 Cerecyte Micrus 公司 液体栓塞材料： Onyx HD-500 - ev3 公司,本文件仅供内部培训使用,球囊在动脉瘤颈部前膨胀，造成动脉瘤颈部和主血管 的暂时性栓塞，而所选的弹簧圈部分推进动脉瘤。,球囊辅助弹簧圈闭塞,本文件仅供内部培训使用,弹簧圈充分展开， 球囊缓慢放气,然后弹簧圈分离，重复上述步 骤，直到动脉瘤闭塞。,球囊辅助弹簧圈闭塞,本文件仅供内部培训使用,支架辅助弹簧圈闭塞,本文件仅供内部培训使用,球囊 用于治疗宽颈动脉瘤： Sentry Balloon BSC 公司 Hyper Glad ev3 公司 Hyper Form ev3 公司 支架 用于治疗宽颈动脉瘤 Neuroform BSC 公司 Leo - Balt 公司 Enterprise Codman 公司 Solitaire AB ev3 公司,本文件仅供内部培训使用,内容：,动脉瘤的诊断： 出血性卒中 动脉瘤的诊断 动脉瘤的治疗： 夹闭治疗 血管内治疗 选择,本文件仅供内部培训使用,相关研究对照,本文件仅供内部培训使用,MRS 改善等级分,本文件仅供内部培训使用,夹闭和栓塞的风险,有经验的血管外科医生公布的历史数据表明: 夹闭的未破裂动脉瘤 致残率 4 10.9% 死亡率 1 3% (King, 1994; Raaymakers, 1998; Solomon, 1994).,本文件仅供内部培训使用,夹闭和栓塞的风险,未破裂颅内动脉瘤的国际研究(ISUIA)调查了夹闭未破裂动脉瘤的风险发现一年致残率为15.7%，高于之前的数据 几个大型的研究估计栓塞的风险为3.7-5.3%致残率和1.1-1.5%死亡率 (Brilstra, 1999; Henkes, 2004).,本文件仅供内部培训使用,夹闭和栓塞的比较,英国的国际蛛网膜下腔动脉瘤研究（ISAT）表明栓塞比夹闭更加安全 (Molyneux, 2002) 在这个研究中，2143个考虑是动脉瘤的SAH病人被随机的选择栓塞或夹闭手术,本文件仅供内部培训使用,夹闭和栓塞的比较,这个研究提前终止了，因为在中期分析中发现栓塞组的死亡或残障为23.7%，而夹闭组为30.6%。这个有争议的研究影响了破裂动脉瘤的治疗选择 ISAT研究的后续跟踪已经被发表出来并证实了之前的结果，而且夹闭组有比较高的癫痫发生率，栓塞组有略高的再出血率 (Molyneux, 2005).,本文件仅供内部培训使用,ISAT更新：结果,对1073个分派到血管内治疗的病人中的1063个病人，1070个分派到神经外科手术治疗的病人中的1055个病人进行了一年的随访结果 在术后1年1063个分派到血管内治疗的病人中的250（23.5%）个死亡或失去独立生活能力，而1055个分派到手术治疗的病人中的326（30.9%）个死亡或失去独立生活能力。 绝对风险降低了 74% (95% CI 36112, p=00001). 早期的存活率优势保持到7年并且有显著差异(log rank p=003). 分派到血管内治疗的病人中的癫痫风险明显较低，但是再出血的风险较高,本文件仅供内部培训使用,ISAT更新：解释,对于破裂动脉瘤病人两种治疗都适合，栓塞1年的生活自理能力和存活率要优于夹闭手术 栓塞的生存优势持续至少7年 晚期再出血风险较低，但是栓塞比夹闭更为常见,本文件仅供内部培训使用,治疗或者不治疗,只有未破裂动脉瘤面临这个难题，而破裂动脉瘤为避免再出血应立即治疗（很少例外情况包括血液动力学不稳定，老年，或者患者已接近脑死亡） 我们还不清楚偶发动脉瘤破裂的真正的自然史风险。我们从回顾性的ISUIA研究中可以了解一些。,本文件仅供内部培训使用,ISUIA方法,这个研究登记了在美国，加拿大，欧洲的53个中心的2621个病人，包括回顾和前瞻性部分 在回顾性部分，评估了1449个病人的1937个未破裂颅内动脉瘤的自然史 727个病人没有SAH(group 1) 722 有出血史并且被成功治疗(group 2) 在前瞻性部分，评估了新诊断出的患未破裂颅内动脉瘤的1172个病人的治疗相关的致残率和死亡率,本文件仅供内部培训使用,ISUIA结果,在第一组，小于10mm的动脉瘤累积破裂率为每年0.05% 在第二组，破裂率为11倍(0.5%每年) 10mm的动脉瘤破裂率两组都小于每年1%，但是在第一组大动脉瘤（直径25mm）第一年的破裂率为6% 动脉瘤大小和位置是判断动脉瘤破裂的因素 术后30天外科相关的致残率和死亡率分别为第一组17.5%，第二组13.6%，1年为第一组15.7%，第二组13.1%。年龄是判断手术预后的因素。,本文件仅供内部培训使用,ISUIA结论,小于10mm未破裂颅内动脉瘤的破裂可能性在第一组病人中非常低，在第二组病人中较高 外科手术相关的致残率和死亡率的风险大大超过第一组小于10mm的未破裂动脉瘤的7.5年的破裂风险,本文件仅供内部培训使用,Page 49 of 65,结论:,从这两个大宗病历临床研究(ISAT & ISUIA) 的结果来看: 栓塞的优势： 绝对风险降低：7.4% 生存优势持续至少保持 7年。 癫痫发生率低 栓塞的问题： 再出血的发生率高于夹闭。,本文件仅供内部培训使用,血管痉挛 - SAH并发症,平滑肌收缩时间延长 血管壁肥厚、纤维化和变性以及其他炎症是其他迟发性症状 40 - 70% 的患者产生造影性血管痉挛（ 4-17天）。 血管痉挛出现在20 - 30%的临床患者中 峰值频率：SAH后7 10天,本文件仅供内部培训使用,血管痉挛,对血管痉挛的血管内治疗方法： 血溶性灌注治疗 医用药剂（例如：罂粟碱、维拉帕米、硫酸镁等等） 超选择血管成形术 一般认为与单独灌注罂粟碱相比，血