透析相关急性脑血管意外护理查房.ppt

透析相关急性脑血管意外 护理查房,长沙市中心医院血液净化中心 吴传芳,查房目的,了解透析患者脑血管意外的常见原因 熟悉透析脑血管意外患者的常见护理问题 掌握透析患者脑血管意外的血液净化治疗模式选择与抗凝方式 掌握透析患者脑血管意外血液净化治疗的护理,查房的重点,透析急性脑血管意外的血液净化方式选择 透析急性脑血管意外的血液净化中的抗凝 透析急性脑血管意外的血液净化方式护理 透析相关急性脑血管意外的预防,病例介绍,简要病史：患者，男性，48岁，2013年7月20日晨起床活动时突发恶心、呕吐、意识障碍3h急诊入院。患者两年前因诊断为“肾功能衰竭（尿毒症期）、高血压肾病、肾性贫血”开始维持性血液透析至今，每周透析2次，每次4h，促红素3000u注射2次/周，血压波动在220170/90130mmHg，长期服用硝苯地平控释片、美托洛尔等降压治疗，但患者的服药一次性差，常常因工作忙而漏服药。,入院体查：神志浅昏迷、双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝；T37.5 P75次/分，R22次/分， BP215/120mmHg，大小便失禁。 检验结果：Hb130g/L，Pt110g/L,cre1203umol/l，BUN25.6mmol/l 头颅CT：脑出血，量约30ml,临床诊断：脑出血 慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 高血压肾病,治疗措施,硝普钠泵入降血压 降颅压 止血 床旁CRRT治疗 输氧及其他对症支持治疗,护理诊断,1、清理呼吸道无效:与脑出血、意识障碍有关 2、潜在并发症：有窒息的危险 与意识障碍有关 3、潜在并发症：有脑疝的危险 与脑出血有关 4、意识障碍：与脑出血有关 5、躯体移动障碍：与脑出血、意识障碍有关 6、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、躯体移动障碍、大小便失禁有关。 7、潜在并发症：水电解质酸碱失衡 与肾功能衰竭有关,护理措施,1、基础护理： 卧位：平卧位，头部抬高30。 环境：空气新鲜、湿度5060% 皮肤：保持清洁干燥，睡气垫床，留置导尿管。 2、病情观察： 密切观察生命体征变化，心电监护；监测神志瞳孔Q1h。 保持呼吸道通畅：头偏一侧，床旁备吸痰器、气切包，及时清除呼吸道分泌物和痰液。,护理措施,3、用药护理： 遵医嘱及时准确用药。 根据患者血压情况调整硝普钠泵入速度。,4、CRRT治疗的护理： （1）评估与观察要点 评估患者生命体征是否稳定、神志及脑出血情况。 评估内瘘是否通畅、穿刺部位感染、肿胀等异常情况。,（2）护理措施 严密观察生命体征和病情变化，持续心电监护，做好记录；及时发现和处理各种异常情况。 配置换液时严格执行无菌技术操作和查对制度，遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，置换液现配现用。 定期检测患者电解质、肾功能状况，根据检测结果随时调整置换液配方，以保证患者内环境稳定。,保证血液管路的通畅并牢固固定，管道无脱落、打折、贴壁、漏血等情况，约束内瘘穿刺肢体。 严密观察有无出凝血、感染等并发症的发生，及时预防和处理。 治疗前后与病房护士详细交接患者病情。,透析相关性脑血管意外 知识链接,什么是急性脑血管意外？,急性脑血管意外又称脑卒中或中风，是一组突然起病，以局灶性神经功能缺失为共同特征的，颅内血管出血或闭塞引起的急性中枢神经症候群，以及用CT和MRI方可证实的无症状缺血性病变。,急性脑血管意外的分类,透析相关急性脑血管意外的原因,1、一般性因素：年龄 2、继发性危险因素：高血压是最大的危险因素。 3、血透患者脑血管意外的特殊病因: 血透患者脑血流降低：比正常人降低20%。 血透患者脑血流自动调节障碍 血透患者的出血倾向：如尿毒症代谢产物及毒素潴留、血小板功能障碍等。 血透患者凝血和纤溶系统功能紊乱,透析相关性脑出血的特点,患者普遍年轻，平均年龄45岁。 出血量大、脑水肿严重。 治疗困难。 抽搐和消化道出血的发生率高。 病情重、进展迅速、死亡率高。,透析相关性脑血管意外的处理,脑出血治疗： 保持呼吸道通畅。 保持心血管功能稳定和血压平稳。 静脉补液。 预防抽搐。 预防和治疗应急性溃疡出血等。,脑血管意外的血液净化治疗模式,首选连续性血液净化（CRRT）治疗：可连续缓慢清除水分与毒素，脑组织水分保持稳定，可维持脑灌注压，不会引起颅内压增高，但是要应用抗凝剂，可能带来新的危险。 CRRT治疗模式的选择：适合脑血管意外患者的主要包括：缓慢连续性超滤（SCUF）、连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）、杂合肾脏替代治疗(HRRT） 腹膜透析：优点:技术相对简单、安全、经济；血流动力学稳定、不发生失衡综合征、不增加颅内压、不用抗凝剂；对脑出血患者是一种安全经济的治疗方法。,脑血管意外的血液净化治疗处方,1、CRRT治疗血流量：200350ml/min。 2、置换液剂量： 普通脑血管意外患者：2035ml/（Kg.h） 合并炎症反应综合征的患者：增加置换量大于50ml/（Kg.h）。 3、抗凝方法：急性期:无肝素透析或枸橼酸盐抗凝；出血缓解期或过渡期:局部抗凝法、低分子肝素抗凝法或阿加曲班抗凝法。,CRRT无肝素治疗：常规冲洗管路后，采用高浓度肝素盐水（生理盐水500ml+肝素100mg）充满滤器及管路，排净空气，浸泡30min，排空后用生理盐水2000ml冲净肝素液，治疗中每1530min用生理盐水100250ml冲洗滤器和管路。治疗血流量200350ml/min。,透析相关性脑血管意外的预防,控制血压；透析时血压高及时处理。 纠正贫血，预防Hb高于120g/L。 加强健康宣教：按时服用降压药的重要性、教会患者自己监测血压，保持血压和情绪的稳定