输血科的建设与发展.ppt

输血科的建设与发展,输血医学的发展 输血检验的建设 临床输血研究 临床输血新技术,输血医学的发展,15世纪 放血疗法 “美国放血之父” Benjamin Rush 1628年 血液循环系统 美国 William Harvey 发现 1665年 动物与动物输血 英国 Richard Lower “生命的复苏” 1667年 动物与人输血 法国 Denis,输血医学的发展,1818年 人与人输血 英国James Blundell 1900 年 发现ABO血型 奥地利 Karl Landsteiner 1915年 发明抗凝剂 意大利 Richard Lewisohn,输血相关科技的发展,1940 Cohn发明血浆级分 1941血浆用于珍珠港伤员 1943 Elliott发明采血用真空瓶, 采1300万U 1943 Loutit和Mollison研制ACD, 使用至今 1950 Walter和Murphy研制塑料袋 1953 冷冻离心机促进成分分离,输血相关科技的发展,1960 Solomon和Fahey 报告单采术 1962 Pool分离因子，用于治疗血友病 1970 向全部无偿献血转化 1979 CPDA-1, 全血/红细胞保存期35天 1983 红细胞添加液, 红细胞保存期42天,输血检验技术的发展,1907 Reuben Ottenberg 观察血型遗传符合孟德尔定律 1908 Moreschi 设计抗球蛋白反应 抗原-抗体反应可见 1925-1947 Landsteiner, Levine等 发现MNSs 和P 血型 1939/40 Landsteiner, Wiener等 发现Rh血型。 1943 Beeson 报告输血传播肝炎,输血检验技术的发展,1945 Coombs, Mourant和Race 发明抗人球蛋白试验 美国 1947梅毒, 1971 HBsAg, 1985 HIV-1, 1987 HBcAb+ALT, 1989 HTLV1 G1, 1990 HCV, 1992 HIV-1/2, 1996 HIVp24, 1999 NAT IND(HIV、HCV), 2004血小板微生物 上海 1964 ALT, 1972 HBsAg, 1990恢复梅毒, 1992 HCV、HIV,中国输血简史,1918 中国人血型报告, 刘瑞恒等, 上海 1921 协和医院试行输血, 1932供血者登记,体检 1944 军医暑血库在昆明成立, 冻干血浆支援抗日，易见龙 1947 南京中央医院血库成立, 用冷藏箱保存全血 1948 中国人Rh血型, Rh（-）率1.9%, 易见龙和周衍椒 1953 沈阳中心血库,向志愿军供血、器材。,中国输血简史,1978 国务院批准实行公民义务献血 1984 卫生部颁布献血体格检查参考标准 1990 组建成立“中国输血协会” 1985 卫生部建立血型参比实验室, 上海 1998献血法实施,输血文献,1951输血与血库 中国医学科学院，肖星甫著 1963输血及血液学附刊 天津输血研究所 1977输血及血液学创刊 中国医学科学院 1978国外医学输血及血液学 中华医学会,输血文献,1988中国输血杂志 卫生部、中国输血协会 1999临床输血与检验 安徽卫生厅、输血协会 2000临床血液杂志输血与检验 华中科技大学,输血检验的建设,实验室的建设 人员结构 业务范围 业务设备 临床咨询,实验室的建设,人员结构,数量：三甲医院：7人以上；三乙 及二甲医院：5人以上；二乙医院3人以上。 资格：具有相应卫生技术资格并注册，具有培训或学术交流证书。,业务范围,贮血室 提供临床需要的各种成分， (洗涤红细胞、冷沉淀等) 交叉配血发血室 方法(盐水、酶、抗 人球、凝聚胺、微柱凝胶等) 输血检验室 输血/手术前检测；新生儿溶血病检测；溶血性贫血病的检测；疑难血型因子检测；不规则抗体检测等。,输血检验室,HBV-M Anti-HIV1/2 Anti-HCV TP-Ab,输血检验室,HDN产前：ABO及RhD血型 IgG抗 A(B)检测 1：64有临床意义 1：256有HND的可能 HND产后： ABO及RhD血型 Coombs Test 游离 Test 放散 Test,输血检验室,新生儿溶血病(HDN)三项试验诊断意义,输血检验室,贫血： 红细胞生成减少所致贫血的检测 溶血性贫血的检测 血红蛋白异常所致溶血性贫血检测 自身免疫性溶血性贫血检测,输血检验室,溶贫：红细胞膜缺陷 常见疾病：1、遗传性球形红细胞增多症 2、遗传性椭圆形红细胞增多症 3、遗传性口形红细胞增多症 4、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 相关试验：1、红细胞孵育渗透脆性试验 2、酸溶血试验(Hams Test) 3、糖水溶血试验 4、热溶血试验 5、红细胞渗透脆性试验,输血检验室,溶贫：红细胞酶缺陷 常见类型： 1、红细胞无氧糖酵解通路(EMP)中酶缺陷：丙酮 酸激酶(PK) ；已糖激酶(HK)磷酸果糖激酶(PEK)等9种酶缺陷。 2、红细胞磷酸戊糖旁路(HMP)中酶缺陷：6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G6PD)； 6-磷酸葡萄糖酸脱氢酶(6GPD)等。 相关试验：1、自体溶血试验 2、红细胞G6PD活性定量测定 3、丙酮酸激酶活力测定,输血检验室,人体外因素： 血型不合输血 新生儿溶血 药物、化学、物理、感染 相关试验： 直接、间接Coombs Test 冷溶血试验 冷凝集试验 冷热溶血试验,输血检验室,疑难血型因子检测 1、抗D、抗E、抗e、抗C、抗c 2、Rh表型分型 3、MNS、P、Kidd、Kell、Duffy等血型 不规则抗体筛选 筛选红细胞 由2或3人份的O型红细胞组成为一套试剂，每套试剂筛选红细胞中至少有以下常见的抗原：D、C、E、c、e、M、N、S、s、P、Lea、Leb、K、k、Fya、Fyb、Jka、Jkb 等等。包括的抗原除常见的以外还有：Cw、Kpa、Kpb、Jsa、Jsb、Lua、Lub、Xga等等。,业务范围,微机室 各种资料的保存、教学 和科研、临床各种数据处理等。 值班室 电视、上网、音乐。 物品库房 库存的各种用品。,业务范围,HLA实验室 HLA-A、-B、-C基因分型 (类抗原) HLA-DR、DQ 、DP基因分型(抗原) 群体反应性抗体（PRA） 淋巴毒交叉配合试验 融合基因检测 方法： HLA-ABDR微量PCR-SSP试验 微量序列特异性引物聚合酶链反应,业务范围,血细胞分离室 治疗性血液单采术： 1、治疗性红细胞单采术 2、治疗性白细胞单采术 3、治疗性血小板单采术 治疗性血液置换术： 1、治疗性红细胞置换术 2、治疗性血浆置换术 Baxter公司的CS-3000 plus血细胞分离机,业务范围,HIV1/2初筛实验室 程序： 1、ELISA法初筛 2、另外一种试剂复查 3、报告医务处 4、报告临床科室并会诊 5、填报HIV初筛阳性送检单 6、标本送省疾控中心,业务设备,房物：三甲医院150m2；三乙及二甲100m2；二乙60m2。布局符合工作流程。 设备：储血专用冰箱26；试剂冰箱28；低温冰箱- 20以下；恒温水浴箱；离心机；酶标仪；洗板机；加样器；电恒温箱；显微镜；培养箱；计算机；电话传真；PCR仪；血细胞分离机；自动配血仪；核酸蛋白测定仪等。,临床咨询,是否按规定开展输血前常规检查并及时发送报告 必检项目：血型、ALT等10项 报告单发送时间：平诊、急诊 报告单签写：规范 是否规范受理临床输血申请及受血者血样试管 是否制定各种工作制度及操作规程 血液入库、记录管理和保存制度； 血液标本留样保存管理制度； 输血不良反应处理及回报制度； 血液报废审批与处理制度； 各种试验要有操作规程等。,临床咨询,备血、入库、贮存、发放是否规范 规范填写临床用血申请单 专人收领、核对、登记 标本存放 储血设备的温度监测和消毒 发/取血核对、登记血样保存 是否按规定收回不良反应回报单及血袋 输血不良反应回报单回收、统计、报抄 血袋保存、销毁,临床咨询,用血是否合法 来源 科研用血 原料血浆及脐带血 严格执行临床用血审批制度 一次用血理超过2000ml 用全血 紧急用血 报废血液,临床咨询,输血治疗前准备 受血者必检项目 受血者血样采集与送检 持配血单(卡)领血 严格执行输血技术操作规范 核对、记录 输血操作符合规范要求 观察，不良反应记录 有关报告及记录单帖入病历,临床咨询,用血合理、科学 杜绝人情血、安慰血 合理科学用血培训 对全院临床用血制度执行情况检查 按要求开展质控和科研工作 常规室内质控 参加三级质控 分析输血不良反应 保全数据10年,临床输血研究,血型基因研究 HLA分型研究 血细胞治疗研究 HDN的研究 脐血凝血因子研究,临床输血新技术,自体输血 白细胞过滤 血液辐照 血液成分置换 造血干细胞移植,自体输血,自体输血的方式： 1稀释式自身输血 2回收式自身输血 3保存式自身输血,稀释式自身输血,在术前采出病人一定量的血液，同时补充晶体液和胶体液以达到正常血容量的血液稀释。血液处于稀释状态，减少了术中红细胞的丢失。采出的血液于手术后期再回输给病人。,回收式自身输血,对外为外伤时回收式自身输血、术中回收式自身输血和术后回收式自身输血。目前自身血回输处置(血液回收机)己在临床上广泛应用。该机经过不断改进，已具有操作简单、易于消毒，可灵活地控制收集和回收自身血以及不溶血等优点。,保存式自身输血,将自己的血液预先储存起来，以备将来自己需要时应用。目前应用最为广泛的是术前预存自内血液，准备在择期手术时使用。这种输血方法在国外发展很快。,自身输血的优点,1、避免血液传播的疾病。 2、可避免产生的同种免疫反应。 3、可刺激骨髓造血干细胞分化，增加红细 胞生成。 4、自身输血可缓解血源紧张的矛盾。 5、自体输血是经济合算的。 6、为稀有血型（Rh阴性）病人提供血源。,保存式自体输血适应症,1、身体状况好，准备择期手术，而预期术中 出血多需要输血者； 2、孕妇(避免生小孩或剖腹产时输异体血)； 3、有多种红细胞抗体及高频率抗原的抗体； 4、稀有血型者； 5、有过严重输血反应病史者； 6、血液供应短缺。,保存式自体输血禁忌症,1、可能有菌血症或正在使用抗生素的病人(细 菌可在血袋中生长，输血后可发生败血症)； 2、肝肾功能不全者； 3、有严重心脏疾患者； 4、贫血、出血及血压偏低者； 5、有献血史并发生迟发性昏厥者(献血后12小时发生虚脱或意识丧失)； 6、采血可能诱发疾病发作或加重的病人。,湖北省自体输血现状,1、仅有大型三甲医院开展了自体输血。 2、与北京、上海、广洲比较还很落后，自体输血比例几乎为零。 3、宣传力度不够，病人自体输血意实不强，认为自己需要手术，要出血，为什么还要抽取自己的血液。 4、各级领导不够重视，血源紧张只抓无偿献血，没有多渠道节约血源。,白细胞过滤,临床意义 效果评价 临床应用,临床意义,输血常常会引起主要的输血反应有： 细菌污染输血反应 血液及器材被污染 溶血性输血反应 血型不合 非溶血性输血反应 供血者含有白细胞的血液成分,临床意义,降低非溶血性输血发热反应的发生率 降低输血后移植物抗宿主病的发生率 防止部分输血相关病毒的传染 预防HLA同种异体免疫反应 可滤除输注血液中的凝血块和微聚体,临床意义,降低非溶血性输血发热反应的发生率 1、4h内发热，体温升高1以上。 2、寒颤、头痛、恶心、胸闷、呼吸困难、皮 疹症状等。 3、国内外报道为4%37%。 4、运用过滤器为2%6%。 5、WBC为5108，即去除90%。 6、目前过滤器可达WBC为5106。,临床意义,降低输血后移植物抗宿主病的发生率 1、免疫活性的淋巴细胞。 2、高热、全身皮疹、腹泻、肝功能损害等 。 3、30天内死亡，死亡率高达90%。 4、美国、德国发病率约为1/28000；日本约为1/5000 。 5、 WBC为5107，即去除99%。 6、目前过滤器可达WBC为5106。,临床意义,防止部分输血相关病毒的传染 1、CMV、HTLV-1、克雅氏病（CJD）病毒等和WBC紧密结合，呈高亲和性。 2、我国CMV阳性率达83%。CMV对器官和骨髓移植、反复输血和免疫功能低下的病人感染最为严重。 3、HTLV-1主要流行于日本、非洲和加勒比海沿海地区，受血感染率可达60%。 4、CJD也称人类疯牛病（海绵状脑病），是一种死亡率极高的疾病，主要流行于英国，有8万名献血者携带此种病毒，故英国政府已于1998年决定所有临床用血都必须去除白细胞，尽可能防止CJD传播。,临床意义,预防HLA同种异体免疫反应 1、血小板输注无效。其发生率国内外统计为30%70% 。 2、80%以上是由HLA抗体所致（血小板特异性抗体仅占8%）。 3、 我国标准：WBC为5107，即去除99%。 4、美国血库协会（AABB）标准： WBC为5106，即去除99.5%。,临床意义,可滤除输注血液中的凝血块和微聚体 1、凝血块 2、微聚体 （死亡细胞、失活的血小板及红细胞碎片等杂质） 3、纤维蛋白凝集物等。,效果评价,1.白细胞去除率高，应达到99%以上，即白细胞残留量小于5106/单位血； 2.应尽量减少有效细胞的损失，其回收率红细胞应90%，血小板应85%； 3.去除白细胞过程中，有效细胞应不受到损伤和不丧失其生理活性； 4.操作简单易行，不需要复杂设备。,临床应用,白细胞去除术在心外科手术中的应用 白细胞去除术在炎症性肠病中的应用 白细胞去除术在难治性疾病中的应用 白细胞去除术在肿瘤性疾病中的应用,血液辐照,作用机制 适应症 辐照剂量,血液辐照的适应症,获得性免疫抑制的人群（干细胞移植） 从放疗、化疗开始接受辐照血液治疗，直到移植后36个月以后CD4细胞恢复为特征。 实体瘤或器官移植、AIDS、再障不输辐照血，但放化疗后，免疫功能抑制、WBC减少时可考虑输用。 儿科输血尤其是先天性免疫缺陷小儿和早产儿。,血液成分成分置换,治疗性红细胞单采 治疗性血小板单采 治疗性白细胞单采 血浆置换 血浆淋巴细胞置换,造血干细胞移植,主要用于自体外周血干细胞移植（APBSCT）和异体外周血干细胞移植（DPBSCT）两类。 APBSCT包括许多实体瘤患者，手术后或其他情况下，需要进行大剂量化疗、放疗患者。 DPBSCT适用于各种骨髓造血功能异常的疾病，如白血病、再生障碍性贫血、地中海贫血等患者。,临床成分输血,成分输血的概念 血液成分的组成 成分输血的优点 血液成分制剂输注,成分输血的概念,成分输血（blood component therapy）就是把人的全血中各种有效成分用物理或和化学的方法进行分离、加工、浓缩，分别制成各种高浓度和高纯度的血液成分制品，然后医生根椐受血者的临床需要，有针对性地输注某一种或几种血液成分，以达到治疗目的的一种输血措施 。,血液成分的组成,血液成分包括血细胞、血浆、血浆蛋白成分等。血细胞成分有红细胞、白细胞和血小板。红细胞制剂有浓缩红细胞、代浆血、晶体红细胞、少白细胞红细胞、洗涤红细胞和年轻红细胞等。血浆成分是指普通新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、冰冻干燥血浆等内含血浆中全部成分。血浆蛋白成分有白蛋白、免疫球蛋白、冷沉淀、浓缩第因子、浓缩凝血酶原复合物、抗凝血酶、纤维蛋白原等。,成分输血的优点,提高疗效 输用安全 合理使用 价格便宜,血液成分制剂输注,悬浮红细胞 （suspended red blood cells） 洗涤红细胞（washed red blood cells） 冰冻红细胞 （frozen red blood cells） 年轻红细胞 （young red blood cells） 辐照红细胞 （irradiated red cells） 少白细胞红细胞（leukocyte-reduced red blood cells ） 粒细胞输注 (granulocyte trsnsfusion) 血小板输注 (platelets transfuseion) 新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP） 冷沉淀（cryoprecipitate，Cryo）,悬浮红细胞,适应证： 适用于慢性失血性贫血、慢性缺铁性贫血、再生障碍性贫血、重症地中海贫血、慢性进行性胃肠道出血病人。 手术前后纠正贫血或手术中出血病人。 特别适用于心功能不全伴贫血及慢性肾性疾病所致的贫血。 小儿和老人需要输血者。 一氧化碳中毒者。 超剂量的红细胞输注有促进中性粒细胞恢复作用，也可用于粒细胞减少病人。,悬浮红细胞,用量：通常输血用2单位悬浮红细胞（200ml全血中可提取1单位的红细胞）可提高病人血液中的HCT约为3，Hb约为10g/L,输血的指征,血红蛋白低于70g/L 以RBC、HCT、Hb三者结合 一般情况：Hb与RBC数是平行 缺铁性贫血： Hb与RBC数不成比例 由于红细胞体积要考虑HCT,血小板输注,适应证： 因恶性肿瘤化疗、放疗引起的骨髓抑制、再、红斑狼疮、脾功能亢进、DIC、体外循环等引起的血小板减少性出血或血小板低于2040109/L，有危及生命出血的可能。 血小板功能异常（如血小板无力症、尿毒症、严重肝病、巨核细胞增多症等）导致的出血。 特发性血小板减少性紫癜病人伴出血。 大面积挤压伤所致DIC。 新生儿同种免疫性血小板减少症。,血小板输注,血小板输注剂量：因血小板的寿命为812天，故每23天输一次，严重出血可每日或隔日一次，出血较轻或预防性输注每周12次。,血小板输注,血小板输注疗效评价： 出血停止或减轻； 输注一人份血小板应至少增加2.51010/L。,新鲜冰冻血浆输注,适应症： 补充重症肝病患者的血浆凝血因子及血浆蛋白的缺乏； 大量输用库血而导致凝血功能障碍； 消耗性疾病引起的重度营养不良低蛋白血症； 大面积烧伤而引起的血液浓缩症。,新鲜冰冻血浆输注,输注剂量：FFP的应用剂量视病情而定，一般认为输注1020ml/Kg体重，多数凝血因子水平上升2550%，由于多数凝血因子在较低水平就能止血，故通常首次剂量10ml/Kg体重，维持剂量5ml/Kg体重。,冷沉淀的输注,适应症： 主要用于儿童及成人甲型血友病（hemophilia A）病人； 血管性血友病(von Willebrand factor，vWF)、先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症及凝血因子缺乏症； 严重创伤、大面积烧伤、严重感染、白血病和肝功衰引起的血浆纤维结合蛋白的水平明显下降； 手术后伤口渗血； 可用于改善尿毒症患者的血小板功能； 治疗DIC。,冷沉淀的输注,输注剂量：视病种病情而定。 甲型血友病人，每10公斤体重输入11.5单位。在抗凝基础上应用。DIC病理过程未控制者不宜应用。 一般首量48单位/次。维持剂量为首次量的一半，连续13天左右。由于因子在血循环中的半衰期为812小时，为了维持水平，必须每隔812小时重复输注一次，才能使因子水平维持到30%。 在37水浴中10分钟内完全融化，4小时内输给病人。室温下放置1小时，因子活性可丧失50%。,临床科室在输血中应尽的职责,1把自身储血、自体输血或者亲友献血，作为评价科室和医师个人工作业绩的重要考核内容。 2三级甲等医院成分输血比例达到90%以上，二级甲等医院以上。 3受血者输血前必检项目有：血型、抗体筛选、ALT、HBsAg、AntiHBs、HBeAg、AntiHBe、AntiHBc、 AntiHCV、AntiHIV1/2、TPAb等。,临床科室在输血中应尽的职责,4定期对临床医师成分输血工作进行检查，对滥用全血，造成血液浪费的行为进行批评教育，对成分输血做得好的个人给予表彰。 5在实行“三级医生”查房制度执行当中，