神经科学3颅脑损伤.ppt

颅脑创伤是平时和战时都很常见的一种外伤。 发生率： 15% 20（全身外伤） 死亡率： 60%,第一节 头皮损伤Scalp injury,头皮解剖图示,表皮层 皮下结缔组织层 帽状腱膜层 帽状腱膜下层 骨膜层,头皮损伤,头皮损伤分为： 皮下血肿 头皮血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤,皮下血肿（subcutaneous hematoma),血肿范围局限，体积小 位于皮下组织层，张力高 周围软组织水肿明显 血肿中心柔软 压痛明显,帽状腱膜下血肿,位于帽状腱膜和骨膜之间 血肿体积大、易扩散、波动明显 血肿范围广泛 小儿可导致休克或贫血,骨膜下血肿,位于骨膜与颅骨之间，局限于颅骨范围 张力高，压痛 多由颅骨骨折引起，注意颅内血肿,头皮血肿诊断要点,类型 部位 质感 范围,皮下血肿 皮下组织层 较硬，无波动 局限,帽状腱膜下血肿 帽状腱膜与骨膜间 较软，有波动 广泛,骨膜下血肿 骨膜与颅骨之间 张力高 不过颅缝,头皮血肿的处理, 小的血肿不需特殊处理 ； 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎， 后期可穿刺，抽出积血 ；, 严格无菌，预防感染； 儿童注意贫血及休克； 警惕合并颅骨及脑损伤;(CT或MR) 但忌用强力加压包扎，以防血液经骨折缝流向颅内，引起硬膜外血肿,注意事项,二、头皮裂伤 (scalp laceration),出血较多，可致失血性休克,头皮裂伤的处理, 尽快止血，加压包扎伤口； 争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合； 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合； 抗感染和注射TAT。,三、头皮撕脱伤 （scalp avulsion）,头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤 。,头皮撕脱伤的处理,处理原则： 尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在68小时内行清创、缝合；抗感染和注射TAT。 手术方法： 头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。,第二节 颅 骨 骨 折 (skull fracture),颅骨骨折（Skull Fracture）,颅骨骨折（skull fracture）是指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。 颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。,颅骨骨折及分类,1.根据颅内外有无相通 闭合性骨折Closed fracture 开放性骨折Open fracture,2.根据骨折形状 线形骨折(Linear fracture) 凹陷骨折(Depressed fracture) 粉碎骨折(Comminuted fractue）,3.根据骨折部位 颅骨顶盖骨骨折（Fracture of skull vault） 颅底骨折（Fracture of skull base）,线形骨折(Linear fracture) 凹陷骨折(Depressed fracture) 粉碎骨折(Comminuted fractue,1.颅盖骨骨折,线状骨折,诊断：A 根据头皮血肿部位； B 摄头颅平片、CT。 处理： A 一般不需特殊处理； B 骨折线通过血管和静脉窦,需严密 观察病情，警惕硬膜外血肿发生,线状骨折,颅盖骨折-凹陷性骨折,凹陷性骨折诊断,（1）X线切线位片，了解凹陷深度。 （2）CT显示骨折情况，有无脑损伤。,凹陷骨折的手术指征,（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高； （2）骨折压迫重要部位偏瘫、癫痫、失语等； （3）凹陷性深度1cm可考虑； （4）开放性骨折； （5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。,颅底骨折,颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。 根据发生部位分： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折,颅底骨折三大临床表现： 脑脊液漏 迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤症状,颅底骨折的临床表现,颅前窝骨折 (fracture of anterior fossa),鼻出血、脑脊液鼻漏 球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征） 损伤嗅、视神经 。,颅中窝骨折示意图,颅中窝骨折 (fracture of middle fossa),脑脊液鼻漏（经蝶窦）； 骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出； 面听神经（-颅神经）易受损； 乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征,颅后窝骨折 (fracture of posterior fossa),脑脊液漏:无 枕部及咽后壁淤血 后组颅神经损伤(- ),颅前凹颅底骨折 眶周广泛瘀血 （“熊猫眼”征）,颅中、后凹颅底骨折 耳后瘀血(Battle征),颅底骨折的诊断,主要依靠临床症状如脑脊液漏 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。 CT扫描对诊断有帮助。,颅底骨折的处理,绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。,颅底骨折的处理（强调护理措施）,体位：半卧位，头偏向一侧 早期应用抗生素预防感染； 禁止堵塞用棉球堵塞鼻腔或外耳道，预防逆行颅内感染 ； 禁止冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药； 禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻,“一早三禁”,颅底骨折的手术指征,视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压； 脑脊液漏1月未停止者，可考虑手术修补漏口。,第三节 脑 损 伤 Brain Injury,闭合性脑损伤的分类,原发性脑损伤 (primary brain injury) ： 指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。 继发性脑损伤(secondary brain injury)： 指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿,开放性脑损伤,闭合性颅脑损伤的机制,（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。 （二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。,闭合性颅脑损伤的机制,冲击伤：（impact lesion）受力侧的脑损伤称冲击伤； 其对侧者称为对冲伤(contre-coup lesion) 。,脑震荡（cerebral concussion）,特点： 短暂意识障碍30分钟内，必要条件； 逆行性健忘。 表现： 头痛、头晕； 植物神经及脑干功能紊乱； 神经系统查体及CT正常，腰穿外观、压力正常； 电镜可发现受损神经元线粒体、轴突肿胀。 治疗：以休息，心理治疗为主。,脑挫裂伤 (cerebral contusions and lacerations),病理： 主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞及其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。,临床表现,（1）意识障碍 （2）局灶性症状与体征 （3）头痛、呕吐 （4）生命体征 （5）颅内高压引起脑疝 （6）脑膜刺激,治疗,(1)非手术治疗： 一般处理-观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；亚低温冬眠-高热、躁动、抽搐者宜行；降颅内压；神经营养。 (2)手术治疗： 大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术；有脑积水者行分流术。,颅内血肿 （Intracranial Hematoma）,发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%，重型颅脑损伤的50%。 分类：脑内血肿； (1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿； (2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（3周以上）。 主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高。,硬脑膜外血肿 (Epidural Hematoma，EDH),与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。 发生率：约占颅内血肿的30%。 出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。,出血来源: 1.脑膜中动脉 2.静脉窦 3.板障静脉,板障静脉,脑膜中动脉,临床表现与诊断,1. 外伤史：局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。 2. 意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期(lucid interval)。 3. 瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。 4. 锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。 5. 颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。 6. 生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。,术 前,术 后,急性硬膜外血肿术前后CT扫描,硬膜下血肿 （Subdural Hematoma,SDH）,急性硬膜下血肿(Acult Subdural Hematoma) 发生率：约占颅内血肿的40%。 出血来源：分两型分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。,临床表现,常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有： 意识障碍进行性加深； 颅内压增高症状头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征； 局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等； CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。,CT表现和治疗,CT表现: 示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影 治疗： 手术-开颅血肿清除、内外减压； 非手术治疗-病情稳定、出血量少者。,慢性硬脑膜下血肿 (Chronic Subdural Hematoma),形成机理: 好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。 新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。,临床表现与诊断,（1）慢性颅内高压症状。 （2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。 （3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临 床以误认为“老年痴呆”） 客观体征（视神经乳头水肿）和辅助检查可明确,CT表现,慢性硬膜下血肿钻孔引流术,脑内血肿 （Intracerebral Hematoma）,出血来源： A.浅部血肿：出血来自脑挫裂伤灶 B.深部血肿：血肿位于白质深部，脑表面可无挫伤灶 临床表现：以进行性意识障碍加重为主，与急性硬脑膜下血肿相似。,临床表现,根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不可能鉴别，欧洲多中心资料报告，40%有中间清醒期，14%症状不典型，15%有典型症状。局灶体征：瞳孔散大(pupilary dilatation) ,乳头水肿(papilledema)，脉搏进行性减慢。,处理,手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决定,开放性颅脑损伤 (Open craniocerebral injury),分 类,1.非火器伤 2.火器伤 （）非穿透伤(Nonpenetrating wound) 占火器伤总数70% （）穿透伤(Penetrating wound) 占火器伤总数30%,额面部开放性颅脑损伤,急诊头颅CT扫描,CT 扫描 （骨窗位）,全麻下行手术清创术,取出金属异物,手术中取出金属异物,颅脑清创术后,意识的判断,传统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、深昏迷4个级别。 Glasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低分为3分。）,格拉斯哥昏迷分级记分,glasgow coma scale, G.C.S GCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高分为15分，最低分为3分。 分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。 轻型:13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内； 中型:8-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时； 重型:3-7分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。,瞳孔变化,观察两侧睑裂大小是否相等、有无上睑下垂，对比两侧瞳孔形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等圆，自然光下直径3-4mm。直接、间接对光反应灵敏。药物、剧痛、惊骇:吗啡、氯丙嗪缩瞳。阿托品、麻黄碱散瞳。 患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍脑疝； 双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直脑干损伤或临终表现； 双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位中脑损伤； 有无间接对光反射鉴别视神经、动眼神经损伤；眼球不能外展且复视外展神经受损；双眼同向凝视额中回后份损伤；眼球震颤小脑或脑干损伤。,手术治疗,手术目的: 开放性损伤变为闭合性损伤、清除血肿、止血、降低颅内压(内、外减压) 。 手术方法: 开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 钻孔探查术 脑室外引流术 血肿碎吸或钻孔引流术 脑组织清创减压术,骨瓣开颅切口设计,钻孔探查位置,硬脑膜外血肿清除术,切口 血肿清除和止血,本课小结 1、头皮血肿、颅脑损伤的分类？ 2、颅底骨折的诊断依据及前颅底骨折临床表现？ 2、急性硬膜外血肿的出血来源主要是什么血管？ 4、脑震荡及急性硬膜外血肿意识障碍特点？ 5、急性硬膜外血肿及硬膜下血肿影像学特点是什么？ 6、颅脑损伤护理重点？,病 案 1,某患者，男28岁，不慎由1.5米高处向后跌倒，左枕部着地，受伤后呼之不应，对周围事物及刺激无反应。30分钟后渐清醒，感头昏头痛，呕吐。1小时后病人再次进入昏迷。检查左侧瞳孔轻度缩小， 光反应迟钝。右侧下肢瘫痪，颅骨X线片发现左枕线形骨折，骨折线通过横窦。 1.提出诊断及依据2.提出治疗原则 诊断:左枕线形骨折左侧硬脑外血肿 依据:中间清醒左侧瞳孔缩小X线骨折线通过横窦 治疗:手术清除血肿,术后按脑挫裂伤处理,病 案 2,患者，男25岁，工人，主诉，头部外伤2小时。2小时前在建筑工地劳动，不慎被建筑架上落下的木块击中头部，当时患者即神志丧失，呼之不应，鼻腔流血，20分钟后被送到附近医院，患者已清醒，能回答医生所提问题，检查，双测瞳孔等大，以后又呕吐两次，呕吐物为胃内容物，诉头痛，呈嗜睡，又急诊转来我院。检查:T37