外科营养PP.ppt

外科营养,基本概念,营养 人体摄入、消化、吸收利用食物中营养成分满足自身生理需要的动态过程 。 营养素 食物中具有营养功能的物质。,合理营养,保证必需的热量及各种营养素，比例平衡 提高消化吸收率 促进食欲 不含有害物质 合理膳食制度,临床作用,预防营养缺乏症 预防某些常见疾病发生 提高临床治疗效果 手术支持及促进术后恢复 防治疾病恶化、并发症 胃肠内外直接营养,人体基本结构构成,生命的基本单位 - 细胞 细胞的基本骨架 - 蛋白质(氨基酸重组) 细胞膜的主要结构 - 脂质(脂蛋白、脂多糖) 细胞核的重要物质 - 核酸(嘌呤、嘧啶、氨基多糖),营养物质,糖 脂类 蛋白质 维生素 无机盐 水,热能,碳水化合物 脂肪 蛋白质 作用：维持体温 储备能量 ATP GTP CoA,人体能量消耗,基础代谢 清晨睡醒静卧，未进餐，心理安静 体力活动 食物特殊动力作用（热效应） 一般为体力活动与基础代谢的10% 生长发育,蛋白质,15%体重、50%细胞干重、90%酶 生理功能 组织细胞结构成分 特殊生理功能 供给能量 体内其他含氮物质合成原料,日转换率 - 3%(250300g/d) 需要量: 11.5g/kg/d 产热：3.9kcal/g 必需氨基酸：8种 (支链氨基酸3种) 异亮氨酸、亮氨酸、颉氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、赖氨酸、苏氨酸 非必需氨基酸: 12种,代谢,一般代谢 合成新的蛋白 分解代谢 碳链： CO2、 异生(供能) 氮 ： 尿素 合成新的含氮化合物 嘌呤、嘧啶 、 儿茶胺酚、 肌酐 、 必需氨基酸底物,氮平衡 排出内源性氮54mg/kg/d 正氮平衡 负氮平衡 总氮平衡,脂类,脂肪 2025%体重 类脂 磷脂 胆固醇,生理功能,氧化供能(甘油三酸酯) 构成生物膜的主要成分 必需脂肪酸: 亚油酸、亚麻酸、二十碳四烯酸 人体内转运：各种脂蛋白,碳水化合物,糖 供给能量 构成组织细胞的基本成分 在上段小肠收水解酶作用 为单糖吸收,肝糖原 200g, 肌糖原 300g 24小时饥饿即可把肝糖原耗尽 正常时血中葡萄糖可被脑、肾髓质和一些血细胞直接利用，肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量 最低需要量: 100150g/d,无机盐,常量元素 钙、磷、镁、钠、钾、氯 微量元素 铁、硒、锌、铜、碘、氟 其他微量元素,维生素,维生素A 视黄醇 维生素D 调节钙、磷代谢 维生素E 抗氧化 维生素K 参与凝血过程 维生素B1、B2 能量代谢、氧化还原 维生素C 还原剂 维生素B6 血红素合成,概述,手术、创伤、感染使机体进入应激状态 高分解状态 负氮平衡,营养特点,分解代谢期（术后13天） 糖原分解，负氮平衡（丢失515g氮/d） 转折期（术后46天） 合成代谢期（术后814天） 正氮平衡 脂肪储存期,饥饿时代谢变化,短期饥饿 糖异生 长期饥饿 酮体,营养缺乏原因,术前 摄入不足、代谢改变、吸收障碍、 丢失 手术、创伤 出血 100ml全血 = 3g氮 术后,营养状态评估,病史 体格检查 身高体重 头肌皮褶厚度 上臂围,体质指数 BMI = 体重（kg）身高 （m） 18.5 体重过低 18.522.99 正常 2324.99 超重（肥胖前期） 2526.99 肥胖I级 30 肥胖II级,2,实验室检查 反映蛋白质代谢： 肌酐身高指数 尿3-甲基组氨酸 血浆蛋白 整体蛋白质更新率 氮平衡,血浆蛋白,反映细胞免疫功能： 淋巴细胞总数 迟发性皮肤超敏试验 T细胞亚群和NK活力,营养支持,手术前 根据营养评价结果决定 手术后 营养支持方法 胃肠内、胃肠外,营养支持目标,改善心理和生理功能 使分解代谢的不利效应降至最低 防止饥饿所致的体重下降和死亡 恢复正常机体成分 加速重建 缩短住院天数 改善生活质量,营养支持指证,体重下降10% 血清白蛋白30g/L 不能正常饮食7天 营养不良 有营养不良或手术并发倾向的高危病人,营养不良,营养不足 营养过剩,营养不良类型,消瘦型 低蛋白（水肿）型 混合型,消瘦型,体重/身高下降 脂肪组织减少 肌肉组织减少 衰弱 血浆蛋白正常,低蛋白（水肿）型,浮肿 低蛋白血症 内脏蛋白含量下降 脂肪储存正常,主要区别,蛋白质-能量营养不良,体重下降/消耗 无力 脏器功能衰退 细胞外水扩张 水肿（低蛋白血症）,常见病因,癌症 慢性阻塞性肺病 炎性肠病 心脏病 慢性神经系统疾病 肾功能不全 肝硬化,肠内营养,经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、 鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充 营养物质的营养支持方式，是改善和维 持营养的最符合生理、最经济的措施。,优点,改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用。 营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白。 在同样能量和氮摄取条件下，应用肠内营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养。,技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一 刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症 促进肠蠕动的恢复。,应用原则,肠道(尤其是小肠)有功能，能吸收所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。,适应症,吞咽和咀嚼困难 意识障碍或昏迷 消化道瘘：低流量瘘及瘘的后期 短肠综合症 炎症性场病,胰腺炎：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者 营养不良 高分解代谢状态 慢性消耗性疾病 上消化管梗阻或手术,禁忌症,完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染 严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻 短肠综合征早期,高流量空肠瘘 持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎 胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况 急性胰腺炎初期,运用时机 术后早期,共识：术后24 h内开始EN为术后早期肠内营养，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应 理论依据：术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12 h就能吸收营养物质 原则变化：“等待排气” “肠道能用就用”。,配方种类,要素饮食是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食 氨基酸提供氮源 严重消化功能障碍(爱伦多) 由水解蛋白提供氮源 轻度或中度消化功能障碍(百普素) 以酪蛋白为氮源 消化功能完整,匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人(安素、能全力) 混合奶,配方选择,胃肠道功能正常 整蛋白或分离蛋白质为氮源的制剂，如Ensure、能全力、匀浆奶 胃肠道功能低下 要素饮食，如百普素、爱伦多 直接输入小肠 等渗 高代谢 高能量类型,肝功能衰竭 配方含低量芳香族氨基酸，而有支链氨基酸含量较高(大元素HA) 肾功能衰竭配方 只供给必需氨基酸如9-AA（8种必需氨基酸和组氨酸），限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮的蓄积(大元素RA),呼吸衰竭配方 减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的肠内营养配方 增强免疫配方 含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素C、E、A等可增加免疫功能 糖尿病患者配方(康全达、益力佳）,输注途径,鼻胃插管喂养 优点：适用于各种肠内营养液 缺点：返流误吸危险 空肠造口喂养 优点：误吸少、长期放置、可同时进食、可同时胃肠减压 缺点：损伤性操作、需手术完成,输注方式,分次推注 分次输注 连续输注 输液泵,注意事项,速度 20ml/h 100ml/h 浓度 0.5kcal/ml 1 1.5kcal/ml 温度 个体差异、季节,并发症,机械性并发症 感染性并发症 细菌污染以及吸入性肺炎 胃肠道并发症 恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、腹泻、便秘 代谢性并发症,腹泻相关因素,小肠吸收面积、功能下降 严重营养不良、低蛋白血症 粘膜分泌增加 肠动力改变 伴同用药及用药方法,营养液渗透压高 肠内营养制剂类型 膳食纤维种类和比例 输注速度、浓度、温度 营养液污染,腹泻处理,谨慎用药 个体化营养方案 提高血浆蛋白水平 要素膳（短肽、氨基酸） 避免污染 新鲜配制肠内营养液 控制输注速度（输液泵） 止泻剂,肠外营养,通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质 目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱,原则,支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成 减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳剂供给 每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg） 非蛋白能量:氮比值不超过418J：1g（100cal：1g）,适应症,营养不良 胃肠道功能障碍 应激、高消耗状态 创伤、灼伤、为手术期 不能正常饮食5 7天 低体重新生儿、早产儿,相对禁忌症,失血性休克 肝肾功能严重障碍 脂肪代谢障碍 内环境严重紊乱,肠外营养素,巨营养素 碳水化合物、蛋白质、脂肪 微营养素 维生素、微量元素、电解质、胰岛素、水,能量,碳水化合物 16.8kJ(4.0kcal)/g 脂肪 38.6kJ(9.2kcal)/g 蛋白质 19.7kJ(4.7kcal)/g 酒精 29.4kJ(7.0kcal)/g,能量需求,基础能量消耗（BEE） Harris-Benedict 公式 男：BEE = 66.5+13.7W+5.0H-6.8A 女：BEE = 655+9.6W+1.9H-4.7A W:体重（kg） H：身高（cm） A：年龄（岁）,间接测热法 静息能量消耗（REE） REE = BEE（110%）,非蛋白能量,一般病人 2530kcal /kg.d 危重病人3040kcal /kg.d 糖脂 = 7050% 3050% 脂肪：12g/kg.d 糖：36g/kg.d,氨基酸需要量,维持：11.5g/kg.d 修复：1.55g/kg.d 补偿额外丢失：22.5g/kg.d 1g氮 = 6.25g蛋白质 非蛋白质能量氮 = 100150kcal 1g,脂肪乳剂,100% LCT 50% LCT + 50% MCT LCT MCT C14以上 C6-C12 提供EFA 不含EFA 依赖肉毒碱氧化 自由进入线粒体 氧化慢 氧化快 易沉积 不易沉积,“全合一”营养液,合适的热氮比，增加节氮效果 降低某些高渗溶液的渗透压 降低代谢性并发症 降低污染机会 降低护士工作量,“全合一”成分,25%葡萄糖（占总热能的50%60%） 20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%） 氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50150ml 10%氯化钾5060ml 25%硫酸镁10ml,10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素 元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH） 脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK） 其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）,要素膳,输注途径,外周静脉 简便 安全 静脉炎 反复穿刺 流量小,经周围静脉中心静脉插管 浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并发症少 管径细长，阻力大，易堵塞，需用输液泵 静脉炎发病率高 粘贴固定，四肢活动 容易移位,中心静脉 输注高浓度和大剂量液体 减少反复静脉穿刺的痛苦 需要熟练的置管技术，严格的无菌条件 容易导致气胸、导管败血症等并发症,选择依据,营养需要 疗程长短 安全性和危险因素 护理条件,并发症,导管相关并发症 导管性败血症、气胸、空气栓塞等 代谢性并发症 高血糖、低血糖、高渗性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各种电解质代谢紊乱酸碱平衡失调及各种微量元素缺乏症 肝胆系统并发症 淤胆、黄疸和转氨酶增高,淤胆,过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转化为脂肪酸在肝脏堆积 过量的脂肪乳输入，脂乳供能50%，可引起外源性脂肪酸在肝内堆积 过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤胆 由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，胆囊