怎样合理选用抗生素呼吸与危重症医学科胡海英.ppt

怎样合理选用抗生素,呼吸与危重症医学科 胡海英,合理选用抗生素的意义,关系患者的生与死 关系我们工作的成败 关系我们工作的荣誉感 关系医院的发展 关系民族的命运,碳青霉烯消耗量与耐药变迁的关系,DDDs万,河南某三甲医院碳青霉烯每年使用数据,CRE、CRKP耐药率带来的变迁,CR-AB、CR-PA耐药率带来的变迁,G20公报指出：抗生素耐药性成为一个等同于气候变化和恐怖主义的世界性问题。抗生素耐药性严重威胁公共健康、经济增长和全球经济稳定。,10号令主要内容,WHY?,如何做到合理选用抗生素,患者基础状况：年龄、卧床、脑血管疾病、糖尿病、心脏病、肿瘤、有无手术、术前感染或术后感染等 患者发病的情况：急性、亚急性、缓慢 感染的严重程度 感染的部位 营养状况 能否引流 当抗感染治疗无效时，需要考虑其他疾病。,在肺部感染中如何判断抗生素的选择是否合理,患者体温变化情况 患者痰液量、性状变化情况 患者肺部听诊：啰音范围变化情况 患者临床症状变化情况：主观描述 患者血象、CRP、PCT变化情况 患者营养指标变化情况：白蛋白、躯干低垂处水肿情况情况,对于基础疾病多、多次反复住院的患者：合理选用抗生素尤其重要 对了，意味着生 错了，意味着死 关键时刻：必须重锤猛击，否则：错过了那个村，就没有了那个店,病例分享1,患者，男，83岁，以“慢性咳嗽、咳痰伴喘息3年，加重伴发热22天”为主诉于2019-2-17日入院 3年前，在受凉后出现咳嗽、咳出黄色脓痰，伴发热、喘息等症状，给予抗感染治疗后好转。以后每次在受凉后及秋冬季节上述症状加重。 22天前，患者受凉后再次出现咳嗽、咳黄痰伴喘息、发热，Tmax 38.6,伴寒战。在漯河医专三附院就诊，查胸部CT未见明显渗出性改变。给予“哌拉西林他唑巴坦联合莫西沙星”治疗7天，症状好转后出院。,病例分享1,出院5天后，再次出现咳嗽、咳黄痰伴喘息加重，但无发热。遂来我院就诊，查体：左下肺可闻及干湿性啰音。建议住院治疗 患者因是走廊加床，不愿意在我院住院治疗。要求去离家近的医专三附院治疗，要求提供治疗处方 建议：舒普深3.0，ivgtt,Qd；多索茶碱0.3,ivgtt,qd+氨溴索注射液60mg,ivgtt,病例分享1,患者家属4天后，联系我说：患者喘息症状较前明显改善，但白日咳嗽症状改善不明显。本人要求其带上在外院的化验检查及胸部CT、患者再次来我院病房复诊一下 患者家属各种原因没来。2天后（2-10日）发短信痰培养为：肺炎克雷伯杆菌。,病例分享1,病例分享1,（2-10日）短信建议：换成日本进口的美罗培南 1.0，ivgtt,Q8h； 无任何影像学资料、血液学炎症指标提供出来； （2-17日）打电话给我：在当地医院因为药敏对头孢哌酮舒巴坦耐药，又换成哌拉西林他唑巴坦联合莫西沙星治疗，病情逐步加重。患者口腔出现溃疡和白斑，痰中发现真菌菌丝，仍咳嗽、咳出黄脓痰，伴有痰中带血、喘息加重，进一步要求转入我院。,病例分享1,发病来，神志清，精神差。饮食少。 既往有“高血压”病史2年，最高血压150/90mmHg，停用降压药1年，平素血压控制良好。 既往有“肺结核”病史50年，已治愈。有右侧肋骨骨折手术史60年。 吸烟40余年，戒烟15年，饮酒50年，每次半两。,病例分享1,查体：T36.9 P80次/分，R23次/分 BP 129/80mmHg 查体：右侧乳房下10cm长手术疤痕。桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，双肺散在少量湿性罗音。,病例分享1-入院影像学检查,病例分享1-入院影像学检查,病例分享1-入院影像学检查,病例分享1-入院影像学检查,病例分享1-入院影像学检查,病例分享1-入院（2-17）血常规,病例分享1-入院（2-17）血生化,病例分享1-入院（2-17/18）血生化,病例分享1-入院诊断,肺炎 肺脓肿 慢性阻塞性肺部疾病急性加重期 高血压病 低蛋白血症 2型糖尿病等,病例分享1-入院后诊疗经过,2-17 比阿培南 0.3,ivgtt,Q8h 2-23美罗培南 1.0，ivgtt,Q8h+磷霉素 8g,ivgtt,Q12h; 2-23晚间：加用伏立康唑 0.2,ivgtt,Q12h; 输注白蛋白纠正低蛋白血症 2-26喘息加重、血压下降转入RICU。,病例分享1-相关辅查（2-23）,病例分享1-相关辅查（2-23）,病例分享1-相关辅查（2-26）,病例分享1-相关辅查（2-26）,病例分享1-入RICU胸片（2-26）,病例分享1-入RICU彩超（2-27）,病例分享1-入RICU辅查（2-28）,病例分享1-入院后诊疗经过,2-26转入RICU后治疗基本同前+去甲肾维持血压 3-4肾功能出现下降，美罗培南减量0.5,ivgtt,Q12h； 3-5气管插管，有创呼吸机辅助通气 3-6出现消化道出现：应用PPI+生长抑素 继续升压治疗 3-8肾脏功能进一步下降，调整美罗培南0.5,ibgtt,Qd+替加环素50mg,ivgtt,Q12h; 3-14替加环素100mg,ivgtt,Q12h,病例分享1-入RICU（3-4）辅查,病例分享1-入RICU（3-4）辅查,病例分享1-入RICU（3-4）辅查,病例分享1-入RICU（3-4）辅查,病例分享1-入RICU（3-9）辅查,病例分享1-入RICU（3-9）辅查,病例分享1-入RICU（3-12）辅查,出现上消化道出血,病例分享1-入RICU（3-12）辅查,病例分享1-入RICU（3-15）辅查,病例分享1-入RICU（3-15）辅查,病例分享1-入RICU（3-15）辅查,病例分享1-入院后诊疗经过,3-15抽血化验后未再抽血，家属基本放弃治疗 3-15 伏立康唑+替加环素+美罗培南 3-18 18：30死亡,病例分享1-入RICU（3-18）辅查,病例分享1-死亡诊断,重症肺炎 感染性休克 多脏器功能衰竭（肾衰、心衰、呼衰等） 低蛋白血症 DIC等,本例死亡患者的教训在哪里？,院外其他医院：产ESBL肺炎克雷伯杆菌首选什么？ 抗感染效果不佳时，为何加用激素？感染不控制，喘息能缓解吗？ 舒普深效果不佳，为何反要调整为哌拉西林他唑巴坦联合莫西沙星？ 上次出院前即是应用哌拉西林他唑巴坦联合莫西沙星，患者出院5天后病情再次反复，说明上述药物有效，但效果不佳，为何还再次选用？,本例死亡患者的教训在哪里？,为何院外治疗效果不佳，不复查胸部CT？ 入院后，明知患者院外病情控制不佳，首选碳青霉烯类时，为何选用国产药物？ 为何在病情许可时不行床旁气管镜检查深部留取痰液送检？ 患者应用美罗培南+伏立康唑病情无明显好转及恶化，表示病情处于相持阶段时，提示抗生素有效但达不到强效时，为何不早用替加环素 肺脓肿，是否可行外科引流？有无请胸外科会诊？,个人体会-面对重症患者,观察病情，心细如丝； 统帅全局，运筹帷幄，合理选药，早做决断 决胜千里 大内总管，全面负责，事无巨细 及时会诊，多学科参与讨论 共商大计,病例分享2,患者，男，张某某，以“咳嗽、咳痰2个月余”为主诉于2019-3-12日入院 2个月余前，患者受凉后出现咳嗽、咳出 较多的白色粘痰，夜间痰量多，无喘息、发热、胸闷、胸痛等症状。在当地医院按“肺炎”给予“头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、地塞米松、氨溴索”等治疗，效果不佳。,病例分享2,否认吸烟史、饮酒史 无其他特殊病史 查体：T 36.4，P76次/分，R 20次/分，BP141/81mmHg. 右下肺呼吸音低。,病例分享2-入院相关血液学辅查,病例分享2-入院相关血液学辅查,病例分享2-入院相关血液学辅查,3-13G试验：52.8 （0-60） 3-13血凝6项（-） 3-13免疫八项（-） 3-13送检GM试验 ELISA法 0.14（-） 正常0.5,病例分享2-（3-16）入院影像学,病例分享2-（3-16）入院影像学,病例分享2-（3-16）入院影像学,病例分享2-（3-16）入院影像学,病例分享2-入院后诊疗经过,四代头孢+莫西沙星（3-123-3