小儿脑性瘫痪康复评定.ppt

南京市儿童医院康复科 张跃,小儿脑性瘫痪 的康复评定,康复评定的内容,肌张力异常、姿势异常 神经反射（原始反射、生理 反射、病理反射） 运动发育：姿势发育 智力发育 量表评估,康复评定的目的和原则： 因人而异 制定科学的康复治疗计划,肌张力和姿势异常 肌张力异常总体上有三种形式： 肌张力亢进 肌张力低下 肌张力高低变化不定,肌张力亢进的姿势 头背屈、角弓反张，上肢硬性伸展、手握拳，上肢内收内旋、向后伸展，下肢内收内旋、硬性伸展、交叉，尖足（6个月以后），股角小于70，跪坐（W坐姿），直腿拱背坐，坐位后倾，茶壶状姿势。 肌张力低下的姿势 蛙样姿势，折刀状姿势（也称坐位口足现象或全前倾姿势），倒U字姿势，翼状肩姿势，缩头抬肩症。 肌张力高低变化不定（不稳定）的姿势 由于肌紧张，屈肌伸肌不协调，造成手、足、口及躯干等奇形怪状的动作，越紧张时越明显，静止时可减轻或不出现称为手足徐动样姿势。,原始反射,婴儿特有的一过性的反射叫原始反射， 原始反射中枢位于脊髓、延髓和桥脑。 众多的原始反射是胎儿得以娩出的动力，是婴儿初期各种生命现象的基础。 新生儿的原始反射已高度发育，所以也可以把原始反射称为新生儿反射。 新生儿反射在胎儿娩出以后逐渐失去实际意义，多于26月消失， 原始反射缺如、减弱或残存，都是疾病的表现。,原始反射的生理意义 定义: 是胎儿最早出现的运动形式,婴幼儿出生后在一定时期内仍持续存在,是一种避开有害刺激或保持生存状态的本能反应. 意义:出现-标志着运动发育的开始. 消失-标志着CNS发育分化的完成 标志着获得新的运动技能的开始 在婴儿发育的一定阶段内出现是正常的.如果超出这个阶段就属于病理性的.临床上通过观察原始反射存在与否来早期判断脑性瘫痪儿童的运动障碍,(二)原始反射的类型及其临床意义 1.仰卧位紧张性迷路反射 体位:仰卧位 方式: 观察其运动和姿势 反射: 婴儿整个身体呈过度伸展, 头部后仰并向一侧旋转, 肩胛带可出现明显的收缩,两肩胛骨靠拢, 肩部外展 两腿伸展,内收,两踝关节跖屈,2.俯卧位紧张性迷路反射 体位: 俯卧位 方式: 观察其运动和姿势 反射: 婴儿整个身体呈过度屈曲, 头部:俯屈 髋关节:屈曲使臀部凸起,耻骨部无法贴近桌面 上下肢均呈屈曲. 4个月时,1及2均已消失 持续存在-多见于痉挛型和手足徐动型脑瘫 结果-影响患儿的正常发育,迫使患儿在此体位 无法正常抬头,3.不对称紧张性颈反射 体位:仰卧位 反射:头部:转向一侧 脸朝向的这一侧的上肢和下肢伸展, 另一侧的上肢和下肢屈曲 4个月消失, 持续存在或头总是顽固的转向一边 使婴儿无法使手放于嘴边或胸前. 多见于痉挛型和手足徐动型脑瘫,4.拥抱反射 方式:用手扶助婴儿的头部和躯干,使他处于坐位,然后将扶着的手迅速后撤,使婴儿的头和躯干向后倒下-做出肩关节外展、肘关节伸展,手掌放开,五指分开的反射,形似拥抱动作. 3-4个月消失 肌张力低下伴有智力严重障碍的婴儿-不能引出; 持续存在-婴儿大脑有损伤,正常运动发育会有障碍,尤其平衡能力无法发展.,5.呕吐反射 方式;用手指伸入婴儿的口中,触碰软腭下的舌根部,婴儿会产生呕吐. 正常-引出,延续终身。 呕吐反射对人体具有一定的保护作用，它可防止呛食 肌张力低下-缺乏-易导致液体食物呛入气管. 肌张力过高-呕吐反射十分强烈,-喂食困难,6.觅食反射 方法：用手指触摸婴儿的口周皮肤或上下唇，婴儿做出将头部转向受刺激的方向，用嘴做侧向运动。 正常-具有觅食反射，4个月后消失。 如缺乏-往往预示较严重的病理状况。 持续存在-智力低下及脑瘫,7.自动站立和行走反射 方式：用双手握住婴儿两腋下，让婴儿处于竖直体位，然后让他双脚接触桌面，婴儿会做出将腿伸直并站立的反应，如将婴儿的身体前倾，他会行走几步。 正常-可引出，2个月后消失 低肌张力的及严重智力低下的-难以引出 亢进并持续，而且迈步时双腿内旋，内收交叉，脚掌跖屈-痉挛型脑瘫,8.侧弯反射 方式：俯卧位或悬空俯卧 用手指在婴儿一侧背部肋缘下至髂棘划脊柱的平行线，婴儿躯干受刺激的一侧出现侧弯，突向对侧。 正常-可引出，2个月后消失 低张力-不能引出 肌张力高的，特别是手足徐动型-持续，两 侧背部引出的可能不对称 持续可导致坐位平衡困难,9.握持反射 将食指从婴儿手掌的尺侧放入婴儿手掌，并按压，这种摩擦引起婴儿手指不自主地屈曲，并会作出握住手指的反射 正常-3个月后消失 低张力-不能引出 痉挛型和手足徐动型-持续存在 单侧瘫-一侧握持反射持续,10.咬合反射,方式：将手指放入婴儿的口内，并触摸牙床的咬合面，婴儿会做出上下牙床咬合的反应 正常-6个月后消失 缺乏或持续存在均预示病理状态 反射强烈，孩子会咬住进入口腔的任何物体，使喂食十分困难。,11.交叉伸展反应 方式：仰卧位 抓住婴儿一条腿，使其保持伸展，用手指稍用力地在婴儿脚掌从脚跟向脚趾方向沿脚掌外侧划线。 反应: 对侧腿先屈曲，外展，然后内收，伸展，企图蹬掉另一腿脚底的刺激。 正常-1.5个月前均能引出 消失或持续存在-病理状态 低张力或腿部伸展性痉挛-无法引出 大脑损伤-持续,小儿姿势发育,小儿姿势是指机体在静止时为克服地心引力所采取的自然位置，如仰卧位、俯卧位、坐位、立位等，机体保持一定姿势是产生自发运动和随意运动的基础。,小儿运动发育的一般规律,1 、由上而下（从头到足） 2、由近而远（由关节的近端到远端） 3、由不协调到协调 4、有粗大到精细 5、先正面后反面,仰卧位发育规律,由屈曲到伸展 手口眼协调 从自发运动到主动翻身,小儿姿势发育规律,俯卧位发育规律 从全身屈曲到伸展 支点由前向后移动 从自发运动到随意运动（爬行）,坐位发育规律,坐位的发育实际上是抗重力的起立过程，其前提是立直及平衡反射，坐位前方平衡反射出现才能拱背坐， 7-8月的婴儿出现坐位侧方平衡，才可自由坐， 9-10月出现坐位后方平衡，才可自由玩。,立位发育规律,立位是随着第二伸展器的到来而实现的，10月的婴儿在立位平衡反射支配下，已能独站。 10月以前的婴儿如采取立位姿势，可见有明显的发育阶段： 1、0-6周阳性支持反射阶段 2、2月不能支持体重 3、3月短暂支持 4、4月尖足支持 5、5-6月立位跳跃 6、7-9月扶站,民间谚语曾形象地将婴儿粗大的运动发育归纳为“二抬（抬头）、四翻（翻身）、六会坐（坐立）、七滚（打滚）、八爬（爬行）、周会走（行走）”,手的发育规律,手的姿势： 新生儿手紧握 2-3月手指张开 支撑机能： 用两手支撑是俯卧位抬头，胸离床及爬行的基础，也是保护性伸展发射的基本方式。 把握机能： 由无意义的把握反射发展到有意义的抓握，最先出现的尺侧握，然后是全手握桡侧握拇食指握，进而发展成为重要的功能器官。,新生儿手紧握 2月有时半张开，紧张时把握残存 3月手伸开，把握反射消失，尺侧握存在 4月可伸手抓物 5-6月全手抓,手的姿势发育顺序,7月桡侧握 8月可捏去物体 9月可打开瓶盖 10月后手指灵活，可潦草的“写字”,手的姿势发育顺序,34月 吃/玩手,56月 伸手抓物,68月 物体换手,812月 拇食指钳小丸,11.5岁 自发乱画,2岁 叠纸,23.5岁 搭桥,小儿姿势发育顺序,小儿姿势发育顺序,小儿智能发育,小儿智能发育,探究反射：听觉、颜面反射（FAR）和视觉、颜面反射（FOR） FAR一般在生后10天开始出现，有的2-3天即可出现 FOR追视眼前的光亮或玩具 2月的婴儿可追视90度， 3月对20-30cm处的物品可追视180度， 4月以后即可对50cm处的物品上下左右灵活追视。,感知的发育：,通过各种感觉器官从丰富的环境中选择性地取得信息的能力的发育。,视感知的发育,新生儿：视觉最佳焦距20cm ，视线和头可随物移动，能辨大小形状和颜色。,视感知的发育,视觉发育的关键期在3月-6岁 35月 头眼协调好 69月 深度视觉发育 6岁 深度视觉充分发育,听感知的发育： 新生儿听觉已相当良好，能寻找声源，辨音 量、音调音色、语音和非语音。 34月 头可转向声源，听悦耳声微笑 8月 能确定声源，对语气敏感 3岁 能清楚分辨e和er声,出生时味觉发育已很完善，可对不同味道产生不同的反应。 46月的婴儿对食物的微小改变已很敏感，为味觉发育关键期。婴儿早期的味觉经历的变化对以后接受食物有特殊作用。,味觉的发育,出生时嗅觉中枢与末梢早已发育成熟。而且婴儿有嗅觉的记忆，在发育中学习分辨愉快与不愉快气味。,嗅觉的发育,皮肤感觉的发育,触 觉： 新生儿 眼、口周、口腔、舌尖、手掌、足 底的触觉已非常敏感 23岁 可辨别物体的属性 56岁 区别体积和重量不同的物体,痛 觉 新生儿痛觉已存在，但因神经纤维髓鞘发育不全，故对痛不敏感，2月后才逐渐敏锐。,小儿智能发育,应人能力：又称对人关系 3月的婴儿可认识母亲， 4月的婴儿对喊名声有反应， 6月时可辨认生人和熟人， 7-8月对母亲最亲近，离不开母亲， 9-10月会与人再见，并懂喜怒表情， 11-12月可按着大人的命令做事，逗人喜爱。,小儿智能发育,应物能力： 0-4月的婴儿对玩具有追视，不能伸手抓， 4月以后可伸手抓物，边握边看， 8-9月可换手玩， 10-11月可自己用杯喝水， 12月可搭积木及用笔在纸上乱画。,小儿智能发育,表情： 2月可微笑， 4月即能大笑， 5月见人笑， 6月照镜子笑， 6月以后有各种高兴或不高兴的表情。,小儿智能发育,言语能力： 新生儿的哭声是言语能力的基础， 2-3月可自然出声， 4月可笑出声。 5月可大声喊， 7-8月可发出爸妈、哒哒等声音但无所指， 9月可咿呀学语， 11月可向成人学习说话。,小儿智能发育,蒙面实验：仰卧位将不透光的手帕蒙在小儿脸上 0-5月小儿多以身体活动表示不快， 5-6月可用两手慢慢抓下， 6月以后可用单手慢抓， 8月以后可立即抓下。,为了便于记忆，可把每一个月用一个重点指标表示小儿智力发育过程，这就是： 一哭二笑三认母， 大笑大叫认生人， 爸妈哒哒咿呀语， 再见学话会逗人。,小儿智能发育,量表评估 1.Gesell婴幼儿发育评定量表：发育商DG 2.GMFM脑瘫粗大运动功能测试量表: 88项和66项两个版本，88项版本：4级评分、5个功能区。 3.ADL日常生活活动能力评定。,国际功能、残疾和健康分类（ICF）,新医学模式 传统医学模式认为残疾是个人问题，并将它视为由疾病、创伤或健康状态所导致，从而以个人治疗的形式提供医疗保健。 而ICF则基于“生物-心理-社会”理论模式，从残疾人融入社会的角度出发，将残疾作为社会性问题，不再仅仅是个人特性，而且也是由社会环境形成的一种复合状态。 医师在了解患者疾病的同时，应从患者的社会背景和心理变化出发，对患者所患疾病进行全面分析和诊断，制订有效的综合治疗方案，提高对患者心理社会因素作用的观察和分析能力，最终提高治疗效果。 ICF的建立与使用很好地诠释了“预防-保健-治疗-康复”四位一体的现代医学模式，有利于康复医学与医学的其他方面（预防、保健、临床治疗）以及与自然科学和社会科学获得共同语言，取得共识，是对现代医学模式的继承和发展，是建构当代康复医学医、教、研体系的重要工具。,世界卫生组织 国际功能、伤残与健康分类（ICF2001）,（1）身体结构和功能(Body function and structure)：身体功能指身体各系统的生理或心理功能。身体结构指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。身体功能和身体结构是两个不同但又平行的部分，它们各自的特征不能相互取代。 （2）活动(activity)：是由个体执行一项任务或行动。活动受限指个体在完成活动时可能遇到的困难，这里指的是个体整体水平的功能障碍（如学习和应用知识的能力、完成一般任务和要求的能力、交流的能力、个体的活动能力、生活自理能力等）； （3）参与(participation)：是个体参与他人相关的社会活动（家庭生活、人际交往和联系、接受教育和工作就业等主要生活领域，参与社会、社区和公民生活的能力等）。参与限制是指个体的社会功能障碍。,关联因素 功能、健康和残疾之间相互独立又彼此关联，当考虑患者的“功能”、“残疾”、“健康状态”或“疾病后果”时，应从“身体-活动-参与”这3个水平分别进行评定和处理。 ICF 还列出了与这些概念有相互作用的背景因素，包括环境因素和个人因素。 环境因素包括某些产品、工具和辅助技术，其它人的支持和帮助，社会、经济和政策的支持力度，社会文化等。有障碍或缺乏有利因素的环境将限制个体的活动表现；有促进作用的环境则可以提高其活动表现。 个人因素包括性别、种族、年龄、健康情况、生活方式、习惯、教养、应对方式、社会背景、教育、职业、过去和现在的经验、总的行为方式、个体的心理优势和其他特征等。按照这种方式，它使处于不同文化背景下的不同使用者在各个领域，就个体“功能、残疾和健康情况”分类和记录方面而言有一个共同工具。这个模式把健康状况、功能、残疾以及背景因素表述为双向互动的统一体系。,ICF的需求与目标,仅仅依靠疾病的诊断（ICD）无法提供足够的信息,ICF-CY,ICF-CY的目的,是设计给临床医生、教育工作者、公共策划制定者、家庭成员、消费者和研究人员使用的，用来记录儿童和青少年健康和功能的特点。 提供一种理论框架、通用的语言和术语来记录婴儿、儿童和青少年的身体功能和结构、活动受限、参与受限和重要的环境因素等方面的问题。 由于强调功能，ICF-CY可以应用于跨学科领域、政府部门和跨国使用，用于定义和记录儿童青少年健康、功能和发展。,ICF在残疾的包容性,残疾的包容性模式认为残疾是人类的功能状态，人类所