医嘱如何规范执行概要.ppt

医嘱如何规范执行,医嘱的处理与抄写方法,医嘱的处理注意事项,医 嘱 查 对 制 度,医嘱书写规范,医嘱单是病人住院过程中医疗，护理，治疗用药的重要凭据以及病人出院时医疗费用计算的重要依据，也是处理医疗纠纷的法律凭证,由此可见确保医嘱单的真实性及准确性至关重要。,医嘱书写规范,医嘱内容： 包括医嘱时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、用法、医师和护士的签名。,医嘱书写规范,医嘱种类 1、长期医嘱指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 2、临时医嘱指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。 3、备用医嘱又叫“预测医嘱”，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。,医嘱书写规范,书写要求 1、药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。 2、用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。 3、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。 4、药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。 5、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以省略。,医嘱书写规范,书写顺序 （长期医嘱） 1.护理常规，如骨科护理常规，内科护理常规 2.护理级别，如一级护理，二级护理 3.饮食，如普食，糖尿病饮食 4. 病重，病危，如一般疾病不用写 5. 卧位，如绝对卧床，抬高伤肢 6. 特殊处理，如测Bp qd，雾化吸入 7.各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。,医嘱书写规范,6、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。 7、每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。 8、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。成组写上用法。 9、医嘱必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“取消”并由医生签全名。,临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施包括各种检查和治疗处置等。,医嘱书写规范,我科医嘱存在问题 (1)医嘱单签名不全 (2)将临时医嘱书写于长期医嘱单上或长期医嘱书写临时医嘱单; (3)长期医嘱漏开收费项目 ； (4)医嘱中一级护理或禁食停止,漏开二级护理或饮食; (5)医嘱用法错误，如口服剂，用法是静滴、肌注。,医嘱书写规范,注意事项 （1）口服药医嘱，下达长期医嘱，护士发药给病人。 （2）静脉医嘱：应将药品与溶媒按1组下达，不要分开下。 （3）凡是急诊手术病人，检验医嘱：血常规、凝血项目均应及时执行。,医嘱的处理与抄写方法,抄执行单 摆药,医嘱的处理与抄写方法,1、医生下达医嘱后，办公室护士按医嘱处理原则：先临时、后长期，先执行后打印的原则处理医嘱 2、将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，转抄执行单给 责班，责班必须与医嘱查对后备药，另一名护士再次核对后方可执行。 3、将护理部分如：停吸氧、灌肠、停心电监护等，写到护理执行本上，责任护士与医嘱 查对后方可执行。 4、办公室护士将长期医嘱转抄到治疗本上，或停止相应医嘱 5、打印化验单条形码，登记 6、打印医嘱单。,医嘱的处理注意事项,1、护士接到医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向 医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理 3、医嘱执行应按缓急分配执行。,医嘱的处理注意事项,4.接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、 时间等要求准确执行，不得擅自更改。在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。 5.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。 6.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容 器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告 中详细交班。,医嘱的处理注意事项,7.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行 术后或转科后医嘱。 8.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值 班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。 护士长对所有的医嘱每天总核对一次。并在医嘱核对登记本上签名，发现错误应立即更 正。 9.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重 患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要 处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。,医嘱的处理与抄写方法,10. 根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行收费。随时核对住 院病人医疗费用，及时进行补充收费,医 嘱 查 对 制 度,1医生录入医嘱后，护士查对正确后转抄执行单。 2医嘱做到“五不执行”：口头医嘱不执行、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间剂量不准不执行、自备药无医嘱不执行。 3.抢救患者执行口头医嘱时，护士应向医生复述一遍，双方确认无误后，方可执行，同时将抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量用法及各项紧急处置的内容和时间记录下来，保留空安瓿、用品、输血袋，经两人核对后弃去。抢救结束后医生据实补记医嘱，护士将执行情况记录在护理记录单中。,医 嘱 查 对 制 度,4.在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方检查无误后，执行并记录在护理记录单中。