急性胰腺炎的早期评估与处理.ppt

,急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）的早期评估与处理,概述,2,定义：多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，伴或不伴有其他器官功能改变 发病率13-45/10 万，病死率为5-10% 胆石症是我国AP的主要病因 高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势 多数为自限性；20- 30%的患者临床经过凶险,诊断,3,腹痛：急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射,血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少3倍正常上限值,增强CT/MRl或腹部超声呈AP影像学改变,符合2项可诊断,严重程度分级,4,评估工具,5,Ranson 评分,3分：MAP，急性胰腺炎相关病死率为0 3分：MSAP 6分：SAP，病死率50% 与死亡率/感染率/MODS发生率正相关 不足 受治疗因素影响 需48h完成，影响早期治疗 不能重复应用，缺乏评估的动态性与连续性,6,评估工具,APACHEII（急性生理功能和慢性健康状况评分系统）评分 诊断 8分 MAP 8分 MSAP或SAP 治疗 20-29分 早期高容量血 液滤过明显改善预后 预后 48h内评分增加2分 预后差 12分 死亡率80% 不足 对局部并发症预测能力较弱,评估工具,7,BISAP（AP严重程度床边指数）评分,评估工具,8,MCTSI（改良CT严重度指数）评分,腹部增强CT检查时机：发病48-72h；以后每周1次,评估工具,9,改良的 Marshall 评分系统,评价器官功能衰竭：任一系统的评分 2 分定义为器官功能衰竭,评估工具,10,全身炎症反应综合征（SIRS）（ 2 条标准） 心率90 次 / 分 体温 36或38 白细胞计数4 或12/L109/L 呼吸20次/分或 PCO232mmHg,评估工具,11,动态评估：部分MAP可转化为SAP 其他有意义的判别指标 体质指数（BMI）28kg/m2 胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液 72h后CRP150mg/L并持续增高,SAP临床经过,12,早期（急性期） 局部胰腺损伤 全身炎症反应综合征（SIRS） 多系统器官功能不全（MODS）,中期（演进期）,后期（感染期） 坏死合并感染 脓毒血症（sepsis）MODS或MOF 腹腔出血 消化道瘘,急性胰周液体积聚（APFC） 急性坏死性液体积聚（ANC）,囊壁包裹,1周,发病,2周,3周,4周,稳定内环境 防治感染 营养支持,胰腺假性囊肿（PP） 包裹性坏死（WON）,外科干预,液体复苏 器官功能支持,识别需要监护的患者,13,SAP：APACHEII评分 8分，CRP 150mg/L，充分液体复苏后器官功能障碍48h。 出现如下任一器官功能障碍的依据： 1.呼吸：氧合指数300，或呼吸频率20次/分 2.心血管：低血压（液体复苏后SP90mmHg或下降40mmHg），需使用血管活性药物，或pH7.3 3.肾功能：Scr超过7天升高1.5倍，超过48h升高26.5umol/L，尿量0.5ml/kg/h 6h。 需要积极、持续的液体复苏：HB160g/L，HCT0.500 具有上述条件之一，合并BMI30（亚裔25），则应转入监护单元。 肥胖的危重病人转入的指征更低。,处理原则,14,液体复苏 脏器功能维护 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂 营养支持 抗菌药物的使用 内镜治疗 局部并发症 全身并发症 中医中药,液体复苏,15,低血容量和脏器灌注不足是导致危重患者脏器功能衰竭的主要原因 支持胰腺微循环，预防胰腺坏死 目标导向的液体复苏治疗： 初始输液速度250500ml/h或510ml/kg/h，目标：MAP6585mmHg，CVP812mmH2O，尿量 0.5ml/kg/min 达到目标后维持补液速度3ml/kg/h 每6h评估，如BUN水平20mg/dl（7.2mmol/L）或逐渐下降可调整维持输液速度至1.5ml/kg/h,液体复苏,16,补液种类：平衡液，0.9%NaCl，胶体 目前在液体种类选择上缺乏明确的研究证据支持具体的做法 在乳酸林格氏液和生理盐水两者之间不做倾向性推荐,脏器功能维护,17,急性肺损伤和呼吸功能衰竭 鼻导管或面罩吸氧，维持 氧饱和度在95以上 ARDS：机械通气；大剂量、短程糖皮质激素的应用；有条件时行支气管镜下肺泡灌洗术 急性肾损伤或肾功能衰竭 持续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)指征：急性肾衰竭或尿量 0.5ml/kg/min；早期伴2个或2个以 上器官功能障碍；SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；严重水电解质紊乱；胰性脑病,脏器功能维护,18,维护肠道功能 肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用 密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音变化 及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、芒硝、硫酸镁、 乳果糖等 谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障 病情允许情况下， 尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具 有重要意义,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用,19,生长抑素及其类似物(奥曲肽):直接抑制胰腺外分泌 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂:抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌;预防应激性溃疡 蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯):抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发 症，主张早期足量应用。,营养支持,20,维持肠内营养被认为有助于保护肠粘膜屏障以及减少菌群移位，从而降低了发生感染性胰周坏死以及其他严重并发症的风险 在能耐受情况下早期经口进食；无法耐受经口饮食，需放置肠道营养管进行营养支持 MAP患者只需短期禁食 MSAP/SAP:及早(发病48 h内)实施肠内营养 进行肠内营养时，应注意腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、TBil、血清Alb水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量 可先采用短肽类制剂，再逐渐过渡到整蛋白类制,抗菌药物的使用,21,预防性应用抗菌药物不能显著降低病死率 不推荐在急性胰腺炎无菌性坏死的情况下预防性使用抗菌药物 胆源性MAP 或伴有感染的MSAP和SAP可使用抗菌药物 胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。 推荐方案： 碳青霉烯类；青霉素+内酰胺酶抑制剂； 第三代头孢菌素+抗厌氧菌；喹诺酮+抗厌氧 菌。疗程为714 d，特殊情况下可延长应用时 间,内镜治疗,22,对于没有胆管炎表现的急性胆源性胰腺炎患者，不常规采取急诊 ERCP 治疗 ERCP指征：有急性胆管炎表现，或虽无胆管炎但持续存在胆道梗阻的患者 时机：在明确诊断胆源性急性胰腺炎 2448 小时后再进行,局部并发症,23,大多数APFC和ANC 可在发病后数周内自行消失 无菌的假性囊肿及WON大多数可自行吸收，少数直径6 cm且有压迫现象等临床表现，或持续观察见直径增大， 或出现感染症状时可予微创引流治疗 胰周脓肿和(或)感染首选穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手术 可行内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术,全身并发症,24,SIRS:早期应用乌司他丁或糖皮质激素 CRRT:清除炎性介质，调节体液、电解质平衡，推荐早期用于AP并发的SIRS 菌血症或脓毒症者应根据药物敏感试