心肺复苏CPR讲解.ppt

心肺复苏 （CPR）,心肺复苏的发展,18世纪 ，苏格兰医生用口对口呼吸挽救煤矿工人 1950年，Elam用人工呼吸救治小儿麻痹症患儿 1956年，Safar研究证实人工呼吸有效 1960年Kouwenhoven、Knickerbocker和Jude发表了心脏骤停后经胸外按压存活14例的方献，同年发表了胸外按压联合人工呼吸用于心肺复苏的方法。1962年报导了直流电单相波除颤法。 1966年美国心脏协会（AHA）编写了第一个心肺复苏指南，此后定期更新。 过去的50多年，以早期识别和呼叫、早期CPR、早期除颤和早期开展急诊医疗救治为基础的方法，已成功挽救了全世界成千上万条生命。,美国达拉斯共识,2010年1月31日2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和美国心脏协会（AHA）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南（CPR）暨心血管急救（ECC）国际会上达成共识。 2010年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南。,心脏骤停是临床最紧急的情况 心肺复苏术简称 :CPR（Cardio-pulmonary Resuscitation） 复苏的成功，不仅指自主心博和呼吸的恢复，而是达到神经系统功能的恢复。,心肺复苏的意义,心脏骤停,成人常见原因： 心脏疾病（冠心病最多见） 创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血 小儿常见原因： 非心脏性，如气道梗阻、烟雾吸入、 溺水、感染，中毒等,心脏骤停的临床表现,心跳停止4秒以上出现黑朦 10-20秒以上者出现昏厥及抽搐（阿斯综合征） 20-30秒后呼吸停止 45秒后瞳孔散大 1-2分钟瞳孔固定 4-6分钟后可造成中枢神经系统不可逆损害,复苏的时机：时间就是生命,心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关， 心搏骤停1分钟内实施CPR成功率90% 心搏骤停4分钟内实施CPR成功率约40% 心搏骤停6分钟内实施CPR成功率约10% 且侥幸存活者可能已“脑死亡” 心搏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0 前提：有效CPR！,心肺复苏的时机,心跳停止4分钟内进行CPR基础生命支持（BLS），并于8分钟内进行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率43%, 4分钟以后再进行心肺复苏，只有17能救活。 70%以上的猝死发生在院前 强调黄金4分钟,救？ 怎么救？,大多数心脏骤停患者院前未得到任何旁观者的心肺复苏！,培训、实施和团队,进一步强调 团队形式,医务人员都以团体形式工作,进一步强调以团队形式给予心肺复苏，由不同的施救者同时完成多个操作。例如： 一名施救者立即开始胸外按压， 另一名施救者拿到自动体外除颤器 (AED) 并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。,CPR的实施,如何评估？ 何时启动？,心跳骤停的诊断,病人意识突然丧失，昏倒于任何场合； 大动脉无搏动； 面色苍白或紫绀，瞳孔散大； 心电图： 心室纤颤 无脉室速无脉电活动 心室停搏 电机械分离 对初学者或非专业人员来说，第一条最重要！,呼吸停止的判定,口、鼻处无气流声 胸廓无起伏 紫绀,CPR的三个阶段,基础生命支持（BLS）,高级心血管生命支持（ACLS）,延续生命支持（PLS）,基础生命支持（BLS）,目 的,恢复重要脏器的血液灌注和氧合，维持基础生命需要； 为进一步复苏创造条件； 为脑复苏争取时间。,禁忌症,18,开放性胸外伤，合并有开放性气胸或张力性气胸者。 前胸有多根多处肋骨骨折。 心肺有严重损伤者。,识别（一叫、二叫） 心肺复苏（CPR) 胸部按压（C，compression） 开放气道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing） 除颤（D，defibrillation),基础生命支持,BLS-CPR之前,环境安全 自我保护,一叫：判断有无意识,21,松解衣物，拍打双肩（勿拍头部） 大声呼喊（双耳边） 掐压穴位（人中5s） 看：有无胸部起伏 脉搏检查 10秒钟内完成！ 不再推荐看、听和感觉呼吸,轻拍重喊,BLS-脉搏检查（1岁以上）,触摸颈动脉搏动 颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。 方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。,婴幼儿肱动脉脉搏检查法,中、食指于小儿上臂内侧中间部位触摸检查肱动脉搏动。,24,1.拨打急救电话 意外发生地点（标志物，门牌号） 发生意外原因 患病，受伤者人数 病患目前状况 语言精炼、准确、清楚 2.启动紧急救护体系,取AED 3.医院内：通知更多的医生护士(46人) 准备急救药品、器械和设备,二叫,“来人呐！ 救命啊！”,先急救，再呼救,25,下列情况先胸外按压30次，再呼救 溺水 外伤 中毒 呼吸暂停 8岁以下患者,体位摆放,仰卧位 地面或硬床板上 整体翻转，头、颈身体同轴转动 孕晚期孕妇和产妇：用手向左推动子宫，以减轻对下腔静脉的压迫,CPR-C胸外按压,立即胸外心脏按压30次,人工呼吸2次， 30:2 CPR ，共5个循环,正确的胸外心脏按压要领,有力、连续、快速 按压部位 按压深度 按压频率 按压姿势 按压方式,按压姿势示意图,心脏按压部位,位置: 胸骨下1/3交界处 定位：双乳头与前正中线交界处 用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到 剑突部位，取剑突上两横指。,按压姿势示意图,以掌跟按压,按压姿势示意图,左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变。,按压姿势示意图,按压方法 按压时上半身 前倾，腕、肘、肩关节伸直， 以髋关节为轴， 垂直向下用力， 借助上半身的 体重和肩臂部 肌肉的力量进 行按压！,深度至少5厘米,错误1 肘部弯曲,错误2 手掌交叉,成人：按压频率为至少100次/分 垂直下压至少5厘米 按压:通气 302 婴儿 100次/分：单人302 双人15：2,胸外心脏按压的频率和呼吸比,婴幼儿胸外心脏按压方法,定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。 幼儿：一手手掌按压。 婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。 下压深度：（儿童为约5cm，婴儿为约4cm，即下压婴幼儿胸廓前后径的1/3） 按压频率：每分钟至少100次。,按压有效指征,37,触到脉搏 瞳孔逐渐缩小 口唇转红 开始有自主呼吸等,BLS-A开放气道,头偏向一侧 手指或吸引清除口腔内异物 压头抬颏开放气道 解除昏迷病人舌后坠 确保人工呼吸、人工循环有效,A-开放气道,方法 仰面抬颏法压额抬颚（Head tilt）法 托下颌法下颚突出法(Jaw thrust)（疑颈椎受伤时使用）,仰面抬颏法,要领：用一只手按压患者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起。,托下颌法（头颈部外伤适用）,双手在患者头部两侧、握紧下颌角， 双肘支撑在患者平躺平面，用力向上托下颌、拇指分开口唇。,B-人工呼吸（口对口）,B-人工呼吸（口对鼻）,口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口腔外伤者。,人工通气方法选择 口对口人工呼吸院外徒手抢救时首选方法 口咽通气管/口咽吹气管 面罩呼吸囊正压通气 注：小儿吹气时脖子不能使劲后仰，成人可以后仰90度， 8岁以下50度，1岁以下30度。,B-面罩呼吸囊简易复苏器,45,面罩呼吸囊（EC手法） 避免获得性感染 提高吸氧浓度 密闭性更佳 非安全气道 返流危险 舌后坠,缺 点,氧浓度太低 大气中的氧浓度为21% 口对口人工呼吸的氧浓度为16% CPR最早应给予的氧浓度100% 胃扩张,面罩呼吸囊简易复苏器,只使用呼吸囊而无氧连接时，Fio2=21% 使用呼吸囊,02流量12-15L/min， Fio2=40-60% 使用BVM，02流量12-15L/min，Fio2=90-100%,面罩呼吸囊通气,潮气量： 500-600ml（6-7ml/kg） 挤压时间：大于1秒 通气频率：10-12次/分 注意：在2人抢救有高级气道的情况下（气管插管、气管切开），呼吸囊通气频率为8-10次/分，而且不需要中断心脏按压。,院内CPR,尽早使用带氧面罩呼吸囊 尽早气管插管接人工呼吸机进行机械通气 目的 保持有效的氧供应 有效通气 插管操作需要30秒内完成,高质量心肺复苏,50,以足够的速率和幅度进行按压 保证每次按压后胸廓回弹 尽可能减少按压中断 避免过度通气,D非同步直流电除颤,除颤时机 尽早除颤，在现场有除颤仪的情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即电除颤。 适应症 室颤无脉性室速多形性室性心动过速伴血 流动力学紊乱,早期除颤的意义,52,大部分（80%90%）成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤； 除颤是对室颤最有效的治疗； 随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降，每过1min约下降7%8%； 室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小。 CPR不能复律,除颤与CPR,53,电击前先CPR提高电击成功率 电击后即刻作CPR,电除颤的基本原理,54,外加的高能量电流,心肌纤维完全去极化消除异位兴奋灶,重新主导心脏节律,窦房结发出冲动,外加的高能量电流,心室颤动ventricular fibrillation,55,心肌纤维快速不规则颤动(不同步收缩) ECG: QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率200500颤动波，频率200500次/分,室性心动过速 ventricular tachycardia,连续3个以上快速和畸形QRS波群，频率120180次/分, 节律不很规整，窦性P波与QRS波群无关，可见心室夺获或/和融合波。 30秒为非持续性；30秒或30秒意识丧失为持续性VT。按QRS分单形和多形VT,56,多形性室速,57,室速ventricular tachycardia,58,有脉室速或意识清楚者一般不用电除颤，对于单形无脉室速且病情不稳定者给予高能量非同步直流电复律,心室停搏asystole,59,心室完全无收缩，ECG无心室激动波,心室停搏不能除颤,电-机械分离 electro-mechanical dissociation,缓慢无效的心室自主节律 ，QRS波群宽而畸形，低振幅，2030次/分以下,60,倡导及早电除颤,61,目标：院内3分钟，院外5分钟,电除颤波形选择,62,除颤器根据波形分为2类：单相波和双相波除颤器 在除颤中采用低能量的双相波技术可获得更加有效的除颤效果,同时极大地保护病人心肌细胞，减少复发室颤、除颤后心律失常、心衰及心肌缺血的发生,电除颤能量选择（胸外）,63,成人使用单相波电除颤首次和再次电击的能量为360J 成人选择双相波电除颤首次电击能量200J，再次电击应选择相同或更高的能量 年龄8岁以下的小儿推荐手动除颤（单相或双相波）首次能量为2J/kg，以后4J/kg进行除颤，或使用儿童能量衰减AED。,体外除颤电极位置,标准部位：标有“STERNUM”(胸骨)字样电极置于胸骨右缘锁骨下方（23肋间 ）,标有“APEX”(心尖)字样电极置于左乳头的外侧(第5肋间) ,电极的中心在腋前线,64,电极板,65,注意事项,66,安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。 电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压（5kg），不能留有空隙，边缘不能翘起。 两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。 两块电极板之间的距离不应10cm,注意事项：,67,如果在病人正常应放电极的位置，有植入式医学装置(起搏器、ICD），电极板的位置应远离此装置2.5cm 不要将电极板直接放在经皮医学贴片上（如硝酸甘油、烟碱、止痛剂、激素替代、抗高血压药），这些贴片会阻止电极板放电能量传到心脏，或可能引起烧伤。放电极板前先揭去这些贴片，并擦洗此处,电除颤除颤要求,68,电击后不应立即检查脉搏或心跳，而应先进行5个循环的CPR。一个CPR循环包括30次胸外按压和2次人工呼吸，5个循环的CPR大约需要2分钟 1、新型除颤器首次电击具有高成功率 2、如果首次电击失败,给予胸外按压可以改善向心肌释放氧 气和养分,使后续电击更可能成功除颤 3、除颤后心脏节律分析至恢复按压需耗时37秒，长时间中断 按压极具危险。 4、无证据表明除颤后胸外按压导致室颤复发，室颤终止后数 分钟内，心脏并不能有效泵血，立即实施CPR十分必要,69,确认室颤,除 颤一次,五个循环CPR,肾上腺素 血管加压素,除颤二次,五个循环CPR,除颤三次,胺碘酮 利多卡因,除颤流程,简化成人BLS流程,施救者应同时获得两点 信息：患者有无反应以 及有无呼吸或呼吸是否 正常,如果医务人员在10秒钟内 没有触摸到颈动脉搏动， 立即开始心肺复苏并使用 AED,成人高级心血管支持,72,高级心血管生命支持（ACLS）,73,以优良的基础生命支持为基础 生理参数监测 监测心肺复苏质量 PETCO2 10mmHg 设法提高CPR质量 有创动脉压力（DBP20mmHg）设法提高CPR质量,监 测,74,心电图：识别和治疗心律失常； 动脉测压：准确、及时； 尿量、尿比重：肾脏灌注及功能 血气：PaO260mmHg ， PaCO240mmHg 脑功能监测,高级气道,75,气管内插管 可有效地保证呼吸道 通畅并防止呕吐物误吸 连接呼吸机或麻醉机予以机械通气及供氧 呼末CO2监测（确定位置及判断效果）,高级气道,76,喉罩 操作简单，可徒手 密闭性更佳 非安全气道 返流危险,心肺复苏的药物治疗,77,增强心肌收缩力； 激发心脏复跳； 防治心律失常或提高心室纤颤阈值； 纠正酸中毒、电解质紊乱； 增高外周血管阻力； 补充血容量； 预防脑水肿。,CPR时选用药物的新认识,新三联 老三联 首选药物： 肾上腺素、加压素 ,复苏药物,机 制,肾上腺素的作用是兴奋-受体、-受体。复苏关键是提高冠状A的灌注压，而冠状A是-受体、-受体分布密度最广的部位。,肾上腺素质,肾上腺素,增加心肌和外周血管阻力 兴奋心室高低起搏点HR 心排出量冠状A血流改善心肌缺血利于心脏复跳,剂 量,经典用法：肾上腺素1mg,iv每3-5分钟一次 中剂量：肾上腺素2-5mg，iv每3-5分钟一次 递增量：肾上腺素1mg-3mg-5mg，iv每3-5分钟一次 高剂量：肾上腺素0.1mg/kg，iv每3-5分钟一次 注意：避免与碳酸氢钠同时同一静脉通道应用！,推荐经典用法,加压素-Vasopressin,是难治性VF的首选药物 用法40u iv，高剂量时，使周围血管收缩，半衰期10-20分钟，因作用时间较长而优于肾上腺素，加压素在CPCR中作用： 增加冠状动脉灌流量（20mmhg） 增加主要器官的血流量 增加心室纤颤平均频率和脑部氧供给,我院无此药,首选氨碘酮、利多卡因 其次 普鲁卡因酰胺 尖端扭转型室速 硫酸镁1-2g iv,药物除颤,药物除颤,84,第一次除颤后，如未见好转，可给予肾上腺素和血管加压素 第23次除颤以及给予血管加压素后，如VF/无脉性VT仍持续时，可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮（首选），如没有可使用利多卡因 室颤为细颤，除颤前给予肾上腺素mg，使之转为粗颤再行电除颤 除颤应同时考虑心肌缺血程度、酸碱和电解质情况、胸部电阻抗等因素,氨碘酮（可达龙）用法,VF、无脉搏性VT 可达龙初剂量300mg静注 VT时初剂量150mg，静脉推注 后均改为1mg/min静脉维持6h 在减为0.5mg/min静脉维持18h 最高剂量一般不超过2g,利多卡因,抗心律失常药物 剂量：1-1.5mg/kg,iv, 3-5可重复, 最大量3mg/kg。 成人一般50-100mg，另微泵维持1- 3mg/min。,其他血管活性药,多巴胺 去甲肾上腺素 苯肾上腺素 米力农 多巴酚丁胺 酚妥拉明 硝酸甘油,碳酸氢钠,延时、间歇、慎用 CPR 10 min 血气提示为代酸 高血钾 用法： 首剂1mmol/kg (5%NaHCO3 1ml=0.6mmol)；1.6ml/kg 根据血气分析进行补充 实测BE体重kg0.4(ml)，先补充1/2，1h后测血气,阿托品：不再建议在治疗无脉性心电活动/心 搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。,阿托品,2010年指南,建议使用腺苷，因为它在稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。 必须注意：腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤,腺 苷,不推荐常规使用 用于已确诊的低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血症。不建议心肺复苏骤停常规性地给予钙剂。对于心脏骤停常规性地给予钙剂并没有好处， 反而可能有害。,钙 剂,含糖液体可损害脑细胞 缺氧乳酸加重组织酸中毒，应激状态下可有胰岛素抵抗，对脑保护可能有不良作用，可引起一过性高血糖并增加肝、肺负担 复苏时应选用林格氏液或生理盐水，出血先补盐后补胶体，林格或平衡液+代血浆 尽快补血 血容量正常者补液无益 肺水肿,复苏时补液问题,给药途径及方法,静脉给药优选 气管给药其次 心内给药不主张 骨髓内给药6岁 给药后用生理盐水冲洗 或加快输液速度,肘关 节以下静脉给药则抬高 给药肢体.,气管内给药,剂量： 是静脉给药的2- 2.5倍 常用药物 肾上腺素 阿托品 利多卡因 将所需的药物稀释到10ml（婴幼儿5ml），通过气管导管注入气管内，立即挤压人工呼吸囊或接上人工呼吸机，使药液尽快到达肺泡进入肺循环,儿科复苏用药,复苏后治疗目标,97,恢复自主循环（ROSC）后优化心肺功能和重要脏器灌注 转移/运送到适合医院或ICU 识别并治疗急性冠脉综合征和其他可逆病因 控制体温，促进神经功能恢复 预测、治疗和预防MODS,复苏后治疗,99,治疗重点：提高预后功能 神经系统评估 存活者常规评估的重要环节 尽早发现有可能治疗的癫痫等神经系统紊乱症状 脑电图监测：低温治疗和使用神经肌肉阻滞药物后重要的诊断工具,脑复苏,100,主要任务： 降低脑细胞代谢，加强脑部能量供给，促进脑循环再流通，纠正引起继发性脑损害的全身和颅内病理因素。,脑复苏的治疗,101,改善脑灌注：适当应用血管活性药物升高血压 降温：脑保护 脱水：20%甘露醇、呋塞米、地塞米松等 防止抽搐：异丙嗪、地西泮等 高压氧治疗,降温治疗,102,降温：及早10min，足够，持续。减轻或中断脑灌注损伤的进程，利于脑细胞功能的恢复； 常用物理降温：体温32-34 ，脑温28。,方 法,头部置冰帽 冰敷体表大血管 冰毯 人工冬眠（在最初24小时30-32）,维护其他器官功能,104,循环功能：收缩压90mmHg，平均动脉压65mmHg 呼吸功能：呼吸支持，减少氧耗 肾功能：保证肾灌注 水电解质酸碱平衡：内环境稳态,何时停止CPR,恢复有效自主循环及通气 病人转移到其他医护人员或医院 环境安全危及到施救者 心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。 判定死亡无救（心电图、致死性伤害、疾病终末期、死亡已久）,何时停止CPR,经高级生命支持后仍无循环、呼吸 致死性损伤或疾病、经各种救治措施无效 终末性疾病：癌症晚期、重要器官慢性功能衰竭、高龄生命终结 有不做CPR遗嘱、家庭成员同意,2010版CPR最主要改动,1、心肺复苏程序变化（新生儿除外）： C-A-B 代替 A-B-C 2、建议未经专业医疗培训的民众施行： 单纯胸外按压的心肺复苏,2010版CPR最主要改动,3、 BLS的数据变化 （1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至 少100次/min” （2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少胸部前 后径的1/3，成人至少5cm. 婴儿大约4cm，儿童大约5cm” （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 (成人：单人双人30：2） （儿童：单人30：2，双人15：2）,问题1：按压速度更改理由,心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否自主循环（ROSC）以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要。 给予更多的按压可以提高存活率。 不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能的减少中断的时间和次数。,问题2：按压深度更改理由,如果给出多个建议的幅度，可能会导致理解困难，所以现在只给出一个建议的按压幅度。 研究表明，按压至少5厘米比按压4厘米更有效。 05指南虽然建议“用力按压”，但施救者往往没有以足够幅度按压胸部,问题3：ABC程序更改理由,问题3：ABC程序更改理由,更改后会鼓励更多施救者立即实施CPR！,院外目睹发生心脏骤停，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED（如果有） 对于院内心脏骤停，没有足够证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。 但对于有心电监护的患者，从室颤到给予电击的时间不应超过3分钟，除颤器就绪即行心肺复苏。,问题4：先给予电击与先进行心肺复苏,2010版CPR最主要改动,4、BLS其他注意事项 保证每次按压后胸部回弹 强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s 避免过度通气 取消“看、听和感觉呼吸” 心脏按压的速度与深度,进一步强调实施高质量的心肺复苏,2010版CPR最主要改动,5、不再强调脉搏检查： 如果在 10 秒钟之内没有触摸到脉搏或不确定已 触摸到脉搏，即可开始胸外按压。要确定是否有脉搏可能比较困难，特别是在急救时，研究显示医务人员和非专业施救者都不能可靠地检测到脉搏。,6、单纯胸外按压：在施救者未经培训或经过培训 但不熟练的情况下。 7、为婴儿除颤和使用 AED 的问题：对于婴儿，应首选使用手动除颤器而不是 AED进行除颤。如果没有手动除颤器，则优先使用装有儿科剂量衰减器的 AED。如果二者都没有，可以使用不带儿科剂量衰减器的 AED。,2010版CPR最主要改动,8、植入式心律转复除颤器患者的体外除颤极位置 2005年：放置的电极片应距离该设备至少2.5厘米。 2010年：放置电极片或电极板位置不要导致除颤延误；应避免将电极片直接放在植入装置上。,2010版CPR最主要改动,2010版CPR最主要改动,9.儿童除颤能量剂量： 儿童可以使用 2-4 J/kg 的首剂量进行除颤，但为了方便进行培训，可考虑使用 2 J/kg 的首剂量。对于难以纠正的心室颤动 (VF)，应该提高该剂量。后续能量级别应至少为 4 J/kg 并可以考虑使用更高能量级别，但不超过 10 J/kg 或成人最大剂量