小儿支气管肺炎诊断与治疗.ppt

支气管肺炎 (bronchopneumonia),病 因,病毒：呼吸道合胞病毒、偏肺病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒等 细菌：肺炎链球菌最为多见，金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等 肺炎支原体、衣原体,SARS,肺炎链球菌纯培养的镜下形态（革兰染色）肺炎链球菌，俗称肺炎球菌，革兰阳性，呈矛头状，成双或链状排列，有荚膜；在痰标本中大多数成双排列,肺炎支原体,病 理,肺泡炎症为主 肺泡毛细血管扩张充血 肺泡壁水肿 肺泡内有大量中性粒细胞、红细胞、纤 维素渗出液及细菌 支气管壁与肺泡间质炎性病变较轻 融合成片，肺气肿，肺不张,间质性肺炎,肺呼吸道合胞体病毒肺炎插图显示一个典型的巨细胞，形状为圆形,带有粉红色胞质包涵体,肺吸入性肺炎,高倍镜高倍镜下，可看到对吸入物质产生局部异物巨细胞反应,病理生理 (一)呼吸功能不全,肺炎肺泡壁增厚弥散阻力增加 支气管粘膜充血、水肿及分泌物潴留管腔狭窄 通气和换气PaO2PaCO2,（二）循环系统,病原体和毒素侵袭心肌中毒性心肌炎心衰 缺氧肺小动脉收缩肺动脉高压右心负荷心衰,（三）中枢神经系统,PaCO2 脑脊液PH值脑脊液H+血管扩张 颅高压 病原体毒素脑细胞、血管透性颅高压 PaO2 无氧代谢乳酸ATPNaK泵功能脑细胞内钠水潴留脑水肿,（四）消化系统,低氧、毒素胃肠黏膜损伤黏膜糜烂、出血应急性溃疡 胃肠功能紊乱厌食、呕吐、腹胀、腹泻中毒性肠麻痹,（五）内环境紊乱,PaO2 PaCO2 肾小动脉痉挛水钠储留 ADH 分泌，细胞渗透性，Na泵功能Na进入细胞内稀释性低钠血症 吐、泻、摄入Na摄入，排出脱水、缺钠性低钠血症,（五）内环境紊乱,PaO2 +高热、进食吐泻无氧代谢产酸代酸 气道阻塞PaCO2 呼酸5.H+H+ 到细胞内K+到细胞外血钾 吐、泻、摄入血钾,临床表现 (一) 呼吸系统症状,发烧 咳嗽 气促、呼吸困难 肺部固定湿罗音,(一) 呼吸系统症状：呼衰,诊断依据 临床表现：呼吸困难，紫绀，心血管和神经系改变 血气诊断标准： 型呼衰：Po26.67Kpa(50mmHg) 氧合指数（PaO2/FiO233.3Kpa(250mmHg）,(一) 呼吸系统症状：呼衰,(A-a)DO2=PAO2-PaO2=(PIO2-PaCO2/R)-PaO2 （A-a)DO2.15mmHg: 肺内分流 ，弥散障碍、V/Q比列失调 PaCO2+PaO2 140mmHg（不吸氧）：可能技术误差,(二) 循环系统症状,婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准 心率突然超过180次分 呼吸突然加快，超过60次分 突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指(趾)甲微循环再充盈时间延长、 心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张 肝脏迅速增大 颜面、尿少或无尿、眼睑或下肢水肿,婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准：,前5项出现可确诊,(三) 神经系统症状,1.烦躁、嗜睡8小时以上，两眼上翻、凝视、斜视 2.球结膜水肿 3.昏迷、昏睡、反复惊厥（除低钙、高热惊厥） 4.瞳孔改变、对光反射迟钝或消失 5.中枢性呼吸节律不齐、紊乱或暂停 6.脑脊液检查，压力增高外，余正常 1.2项出现示脑水肿，伴其他1项以上者可确诊,（四）抗利尿激素分泌异常综合症 （SIADH),诊断标准 血钠130mmol/L，血渗透压275mosm/Kg 肾脏排钠增加，尿钠20mmol/L 临床上无血容量不足，皮肤弹性正常 尿渗透克分子浓度高于血 肾功能正常 肾上腺皮质功能正常 ADH升高,（五）稀释性低钠血症,诊断标准 ADH不升高，余同SIADH,(六）酸碱平衡紊乱,呼酸：改善通气 呼酸伴代酸：改善通气基础上用碱 乳酸酸中毒 血乳酸4mmol/L PH低，不能用PaCO2增高解释 HCO3-减少 除外其他代酸 70%vs20%,(六）酸碱平衡紊乱,阴离子间隙（aniongap，AG) 高AG酸中毒：15mmol/L，高乳酸，改善通气循环 正常AG酸中毒：615mmol/L，胃肠道丢失HCO3-、肾小管酸中毒，补碱,(七) 消化系统症状,食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀 严重者呕吐物为咖啡色或便血，肠鸣音消失，中毒性肠麻痹，以及中毒性肝炎,（八）微循环障碍（休克或DIC),精神萎靡或烦躁不安 面色苍白 四肢发凉 皮肤花纹 尿少或无尿 血压下降，脉速而弱 皮肤粘膜及胃肠道出血 毛细血管再充盈时间延长、眼底动脉痉挛,并发症,脓胸 脓气胸 肺大疱,Empyema caused by Streptococcus pneumoniae. Anteroposterior film. Courtesy of R. Duperval,脓胸,This patient developed a left tension pneumothorax during treatment of a severe pneumonia. Note the,张力性气胸,Pneumonia with multiple pneumatoceles,肺大泡,实验室检查（一）病原学检查,细菌培养 病毒分离 病原特异性抗原或抗体检测,（二）外周血检查,WBC：细菌感染WBC总数及分数增高；病毒感染WBC正常或降低 CRP：细菌感染CRP增高，非细菌感染CRP增高不明显,X线检查,早期双肺纹理增粗 以后出现小点片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈旁居多，可伴肺不张或肺气肿,支气管肺炎,诊断,临床表现结合X线胸片可诊断,治疗,采取合理的综合措施 积极控制感染 保持呼吸道通畅、纠正缺氧 防治并发症 增强机体抵抗力以促进康复。,(一) 一般治疗,保持空气流通，室温维持在20左右，湿度以60为宜。 给予足量的维生素和蛋白质，经常饮水及少量多次进食。 保持呼吸道通畅 呼吸道隔离,（二）抗生素治疗,适应症：用于细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎及有继发细菌感染的病毒性肺炎。 用药原则： 敏感 早期 肺组织渗透性强 足量、足疗程，重症联合静脉给药,（二）抗生素治疗,疗程 体温正常后5-7天， 临床症状基本消失后3天； 支原体、衣原体感染至少2-3周； 金葡菌感染体温正常后继续用23周，总疗程6周,(三) 抗病毒药物治疗,病毒唑、利巴伟林、干扰素等,(四) 对症治疗：1.祛痰止咳,祛痰剂：复方甘草合剂、10氯化胺溶液、吐根糖浆等；超声雾化吸入 干咳影响睡眠和饮食者，可服用镇咳剂,2. 氧气疗法,鼻导管：0.51L/min，FiO240% 面罩:24L/min，FiO25060% 头罩或氧帐给氧 人工机械通气,3.镇静：,烦躁不安小儿 镇静剂：氯丙嗪与异丙嗪合剂，每次0.5-1mg/kg肌注，或5%水合氯醛1ml/kg.次（灌肠或口服），二者可交替使用 注意镇静剂对呼吸中枢的抑制作用，及时吸痰防止气道阻塞,4.利尿：,浮肿、尿少：速尿0.5-1mg/kg.次，防治水肿，减轻心脏前负荷,5.抗心衰治疗：,原则： 镇静 吸氧 利尿 强心 改善微循环,5.抗心衰治疗：洋地黄制剂,毒毛旋花子甙K： 饱和量0.0070.01mgkg，缓慢静脉注射，12小时后可重复一次 西地兰： 饱和量2岁以下0.030.04 mgkg，2岁以上为0.020.03mgkg，分次给予 首次给饱和量的12，余量分2次，每隔46小时给药1次，可肌内注射或缓慢静脉注射,5.抗心衰治疗：洋地黄制剂,地高辛： 饱和量0.04-0.06mg/kg， 首次给饱和量的12，余量分2次，每隔46小时给药1次，可肌内注射或缓慢静脉注射 注意： 不宜同时静脉应用钙剂， 若合并低钙抽