南京中医药大学金匮要略水气病第十四.ppt

,水气病脉证并治第十四,南京中医药大学金匮教研室 周欣,水气病脉证并治第十四,一、概述： 水气病，俗称水肿病，常分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。亦有五脏水、水分、气分、血分等分法。多由肺、脾、肾、三焦及膀胱功能失调所致。其治法有：发汗、利小便、逐水三法。,水气病脉证并治第十四,二、分类与辨证 （一）四水与黄汗 【原文】师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水，其脉沉迟，外证自喘；石水，其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。（1）,水气病脉证并治第十四,提要：论五种水气病的脉症。 分析： 风水 自浮 骨节疼痛 风水相搏肺失通调 其脉 外证 病机 皮水 亦浮 跗肿按之 脾失运化水溢肌肤 没指不恶风不渴 其腹如鼓 治法：当发其汗,水气病脉证并治第十四,正水 沉迟 自喘水气随少阴肾脉上射于肺 其脉 外证 石水 自沉 腹满不喘寒水肝气瘀阻，肺未受邪 病机： 正水脾肾阳虚，寒水侵及上焦 石水肝肾气结，寒水凝于下焦,水气病脉证并治第十四,黄汗：汗出色黄如柏汁 症状： 脉沉迟肺脾失调，水湿停聚营血阻滞 身发热水湿日久化热 胸满湿阻气滞 四肢头面肿水湿潴留于肌肤 久不愈必致痈脓湿热熏蒸日久， 瘀热成痈 病机：水湿内郁，湿热熏蒸,水气病脉证并治第十四,二、分类与辨证 （一）四水与黄汗 【原文】寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。（3）,水气病脉证并治第十四,提要：续论风水的症状（严重阶段）。 分析： 寸口脉沉滑主水，由浮沉滑邪渐入里，水气渐甚 面目肿大，有热风袭阳位，水郁化热 视人目窠上微拥，如蚕新卧起状风水在上，面目先肿 其颈脉动，时时咳颈部人迎为肺胃所主，风水上凑，风遏水阻。 按其手足陷而不起水气外溢,水气病脉证并治第十四,【原文】太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不痛，身体反重而痠，其人不渴，汗出即愈，此为风水。恶寒者，此为极虚，发汗得之。渴而不恶寒者，此为皮水。身重而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗。痛在骨节。咳而喘，不渴者，此为脾胀，其状如肿，发汗即愈。然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。（4）,水气病脉证并治第十四,提要：再论水气病的辨证和治则 分析：,太阳经气不利 外感风寒 内有水湿，风夹水气泛溢肌肤,骨节烦疼，脉浮紧等太阳表实证,脉浮紧 骨节不痛，反重而酸 不渴,风水,治法：其邪在表，法当汗解,汗法得当病愈 汗法太过伤阳恶寒,水气病脉证并治第十四,水停日久，气机被遏气不布津口渴 皮水 无外邪不恶寒,水气病脉证并治第十四,寒湿之邪,郁于肌肤身体浮肿而两胫自冷，状如周痹 遏阻胸阳，气机不行胸中窒塞 郁遏在中 腐熟水谷失职不能进食 中焦胃寒 寒气反聚于胸膈胸膈作痛 遏阻阳气，入暮更甚暮躁不得眠 浸淫关节痛在骨节,黄汗,证状与第一条条文“身发热，胸满，四肢头面肿”相比明显较重。,水气病脉证并治第十四,肺胀,外受风寒，引动内饮寒饮闭肺,咳而喘，不渴,肺失通调，水气泛溢肌肤全身浮肿,与风水相类似，治宜汗法，使水饮与外邪随汗出而解,治疗禁忌： 水气病渴而下利、小便数体内津液已伤,不可发汗，以免重伤津液,水气病脉证并治第十四,（二）五脏水 【原文】心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。（13） 提要：论心水的症状。 分析： 其身重而少气心阳虚、水盛于外 不得卧，烦而燥水气凌心，心神不宁 其人阴肿心虚不能交肾，肾不制水 病机：心阳衰水气盛。,水气病脉证并治第十四,【原文】肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通 。（14） 提要：论肝水的症状 分析： 其腹大不能转侧肝病传脾，脾虚不运 胁下腹痛水停腹胁 时时津液微生，小便续通肝失疏泄。 病机：肝失疏泄或肝病传脾，脾失运化。,水气病脉证并治第十四,【原文】肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏 。（15） 提要：论肺水的症状 分析： 其身肿，小便难肺失通调，小便不利，水外溢 时时鸭溏肺气不行，肠失传导。 病机：肺失通调，肠失传导。,水气病脉证并治第十四,【原文】脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难 。（16） 提要：论脾水的症状 分析： 其腹大脾不运水湿 四肢苦重脾主四肢、水湿困脾 津液不生脾不能化津，津液不生。 但苦少气脾虚中气不足。 病机：脾不运化水湿。,水气病脉证并治第十四,【原文】肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。 （17） 提要：论肾水的症状 分析： 其腹大，脐肿肾虚气化不利 腰痛肾虚 不能尿，阴下湿如牛鼻上汗膀胱不利 其足逆冷肾阳虚不能达于四肢 面反瘦阳衰于下，阴盛于上。 病机：肾阳虚，气化不利。,水气病脉证并治第十四,（一）血分、水分与气分 【原文】问曰：病有血分水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。（20） 原文缺，据脉经补入。,水气病脉证并治第十四,提要：论血分水分之妇人水气病，及治则预后。 分析： 经水前断，后病水瘀血阻滞水道血分难治 先病水，后经水断水气客于胞宫水分易治 治法： 去水，其经自下水去阳复，经血自通。,水气病脉证并治第十四,【原文】师曰：寸口脉迟而涩，吃则为寒，涩则为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷，则荣卫不利；荣卫不利，则腹满胁鸣相逐；气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨痛；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁。阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。（30）,水气病脉证并治第十四,提要：论述气分病的病机、脉证和治则 分析：,寸口脉（以候上焦）,趺阳脉（以候中焦）,迟主寒 涩主血不足,微主气虚 迟主寒拘,阳气不足，阴寒内盛，气血虚弱 阴阳失调,水气病脉证并治第十四,营卫运行不利手足逆冷 脾胃气机不利腹胀肠鸣相续 寒遏在下膀胱气化不利 阳气受遏，失于温煦身冷，恶寒 阴气受遏，失于濡养骨痛，肌肉不仁,气分病,气分 阳虚阴寒凝滞,中焦阳虚，阴寒气盛寒气自后阴而出则矢气 下焦阳虚肾气不固，膀胱失约则遗尿,水气病脉证并治第十四,气分病的治则：,温运阳气 阴阳相得，营卫调和 调和阴阳 宗气得以振奋畅行,气血流通则阴寒之邪自散,水气病脉证并治第十四,三、发病机理 （一）感受外邪，水为风激 【原文】脉浮而洪，浮则为风，洪则为气。风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞，气强则为水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多诞，此为黄汗。（2）,水气病脉证并治第十四,提要：论述风水产生的机理以及与黄汗的鉴别。 分析：,主脉浮而洪,浮则为风风邪偏盛 洪则为气水气壅盛,风邪化燥伤营发为隐疹，身痒风邪外泄（泄风） 搔抓日久，破溃结痂痂癞 泛溢肌肤身体浮肿 肺气壅滞喘促难以俯仰 风水汗出则愈 风邪在表卫虚恶风,水气病脉证并治第十四,风水与黄汗的鉴别： 风水表虚恶风 身体浮肿 黄汗,表无风邪不恶风 湿郁在表，膀胱气化尚可小便通利 上焦有寒，遏阻津液口多涎,水气病脉证并治第十四,（二）肺失通调与肾虚水泛 【原文】寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。 少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。（9）,水气病脉证并治第十四,提要：通过脉证以说明水气病形成与肺肾两脏的关系。 分析： 寒邪束表，卫阳被郁 肾阳不足，阴寒内盛,寸口脉弦而紧恶寒 肺气不利，通调失职水肿（水在肠间）,少阴脉紧而沉 阳气不能敷布骨节或者身体疼痛 肾阳亏虚，气化失职小便难 水湿内停，泛溢肌肤水肿,水气病脉证并治第十四,（三）脾肾阳虚 【原文】问曰：病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。 （12）,水气病脉证并治第十四,提要：论述下利后病水的机理。 分析： 下利日久,脾肾阳虚 渴欲饮水，小便不利 气不化水 腹满，前阴水肿,水气病若小便自利，汗出水有出路当自愈,水气病脉证并治第十四,（四）肺脾肾三焦功能失司 【原文】师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜清，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。（19）,水气病脉证并治第十四,提要：诸脉合参论述水气病形成的机理。 分析：,寸口脉 寒水相搏水肿 趺阳脉伏脾胃中阳不足 少阳脉沉而弱三焦决渎功能失常 少阴脉细,沉主水（水气内停） 迟主寒（寒邪犯肺）,升降失调大便如鹜溏 水湿内生泛溢水肿,肾虚大膀胱气化不利 血少冲任不足女子经水不利,男子小便不利,水气病脉证并治第十四,（五）其他 【原文】趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气。（6）趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。（7）,水气病脉证并治第十四,提要：从趺阳脉的变化论述水气病发生的机理。 分析：,趺阳脉当伏,反紧素有伏寒疝、瘕、腹中痛误治而下，重损阳气胸满、短气 反数素有伏热胃热气结则消渴、小便数；水热互结则小便不利发为水气病,水气病脉证并治第十四,【原文】寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名目沉；趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名曰水；沉则脉络虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。（8）,水气病脉证并治第十四,提要：以脉象论述水气病的形成机理。,寸口脉 热潜相搏沉（邪热内浮而不外达） 趺阳脉 热止相搏伏（邪热内留而不外行） 沉伏相搏热与水结水肿（水气内停泛溢肌肤） 虚难相得水气病,浮邪热客表 迟卫气潜藏,浮胃热盛 数热在里,沉 伏,沉热留于内，气不外达络脉空虚 伏热结而三焦气化不利小便难,水气病脉证并治第十四,四、治法 （一）利小便、发汗 【原文】师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。（18） 提要：论水肿的治则 分析： 腰以上肿病属阳，肺失宣化，不能通调水道 腰以下肿病属阴，肾不能化气行水。 腰以上肿当发汗使水从汗而解 腰以下肿当利小便使水从小便而去。,水气病脉证并治第十四,（二）攻下逐水 【原文】夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。（11） 提要：论水肿的下法。 分析： 目下有卧蚕，面目鲜泽水在体表肿甚而发亮 腹大，小便不利里水过多，气化不利 消渴津液不能上承 脉象脉伏，沉绝形容肿剧，脉不易按得，非无脉绝证。,水气病脉证并治第十四,病机：水饮内停外溢，膀胱不利，水肿实证。 治法：可下之。用攻下逐水法治疗,水气病脉证并治第十四,临床运用： 急性肾炎实证。症状改形体俱实，大使秘，小便不利。 注意： 1、逐水宜暂用，不宜久用，久则伤脾肾。 2、慢性肾炎忌攻下，因多脾肾阳虚 3、肝硬化腹水，可用下法。,水气病脉证并治第十四,四、证治 （一）风水 1、表虚 【原文】风水，脉浮身重，汗出恶风者，防已黄芪汤主之。腹痛者加芍药。（22） 防已黄芪汤方： 防己一两 黄芪一两一分 白术三分 甘草半两（炙） 上锉，每服五钱匕，生姜四片，枣一枚，水盏半，煎取八分，去滓，渴服，良久再服。,水气病脉证并治第十四,提要：论风水表虚的证治 分析： 脉浮身重风水在表 风水 汗出恶风卫气不足，表虚不固 病机：风水在表，卫气不足 治法：补气固表，利水消肿（益气固表利水） 方药：防已黄芪汤,水气病脉证并治第十四,临床运用： 1、多为急性肾炎轻证或后期调理方，急性肾炎风水一般不用。 2、慢性肾炎，杂病营养不良水肿，病后产后水肿。,水气病脉证并治第十四,2、风水夹热 【原文】风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。（23） 越婢汤方： 麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两 上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚，炮。风水加术四两。古今录验,水气病脉证并治第十四,提要：论风水挟热的证治。 分析： 恶风，一身悉肿，脉浮风水在表，卫气失宣 渴，续自汗出，无大热风水化热 病机：风水在表，水溢肌肤，久郁化热（风水挟热） 治法：发越水气，清泄热邪。 方药：越婢汤 麻黄生姜发越阳气，石膏清泄热邪，甘草大枣调中和气。,水气病脉证并治第十四,临床运用： 主治急性肾炎，症见面目浮肿，发热口渴，小便不利，全身浮肿或扁桃体肿大。,水气病脉证并治第十四,3、正水与风水的汗法异治 【原文】水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水，虚胀者为气；水，发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。（26） 麻黄附子汤方： 麻黄三两 甘草二两 附子一枚（炮） 上三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分，日三服。 杏子汤方（未见恐是麻黄杏仁甘草石膏汤）,水气病脉证并治第十四,提要：论正水与风水的不同治法。 分析： 沉小者属少阴主肾气虚 水之为病其脉 浮者为风主风水，水在表。 无水虚胀者为气（插笔）病无水肿，单有腹胀满证，则属气分病，不属水分病，虚胀即因虚而腹满。 水水肿，病在表 发其汗则已发汗使水从外解，开鬼门 脉沉者正水肾阳不足温经发汗麻黄附子汤 脉浮者风水，肺失通调宣肺发汗杏子汤,水气病脉证并治第十四,（二）皮水 1、夹热 【原文】里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之 。（5）,水气病脉证并治第十四,提要：论皮水挟热的证治。（风水）里水 分析： 一身面目洪肿水在皮肤中。 小便不利水停气化不利。 假如小便自利，此亡津液，故令渴也小便自利为津液消亡的表现，故令渴，非风水当忌发汗。 病机：水湿化热，外溢皮肤。 治法：发汗行水，兼清郁热 方药：越婢加白术汤,水气病脉证并治第十四,临床运用： 主治急性肾炎引起水肿发热，小便不利。,水气病脉证并治第十四,2、皮水表实 【原文】里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。（25） 赵婢加术汤方（方见上，于内加白术四两，又见脚气中） 甘草麻黄汤方： 甘草二两 麻黄四两 上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取三升，温服一升，重复汗出，不汗，再服，慎风寒。,水气病脉证并治第十四,提要：论皮水的两种不同治法。 分析：,水气病脉证并治第十四,3、皮水气虚阳郁 【原文】皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防已茯苓汤主之。（24） 防已茯苓汤方： 防己三两 黄芪三两 桂枝三两 茯苓六两 甘草二两 上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。,水气病脉证并治第十四,提要：论皮水阳虚气郁的证治 分析： 皮水为病四肢肿、聂聂动形容其动而轻微。 病机：水在皮肤中脾虚失运，水溢肌肤（阳气被遏，筋脉不舒） 治法：（通阳化气，分消水湿）健脾利水。 方药：防已茯苓汤,水气病脉证并治第十四,4、湿盛阳郁 【原文】 厥而皮水者，蒲灰散主之（方见消渴中）。 （27） 提要：论皮水阳郁厥逆的证治 分析：厥而皮水者四肢厥逆、水肿 病机：内有郁热，外有水肿，阳气被遏，不能达于四肢。瘀热内蕴，膀胱不利。 治法：清瘀热，利小便 方药：蒲灰散 蒲黄破瘀，滑石利尿，实为化瘀利尿。,水气病脉证并治第十四,（三）黄汗 1、营卫郁滞，湿热阻遏 【原文】问曰：黄汗之为病，身体肿一作重，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如药汁，脉自沉，何从得为之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。（28） 黄芪芍桂苦酒汤方： 黄芪五两 芍药三两 桂枝三两 上三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升，当心烦，服至六七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也。一方用美酒醯代苦酒。,水气病脉证并治第十四,2、气虚湿盛阳郁 【原文】黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。（29） 桂枝加黄芪汤方： 桂枝三两