下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗.ppt

,CLI,TASC: 至少两周以上的持续、反复的缺血性疼痛，常需要鸦片累止痛药，足伴有或足趾溃疡、坏疽，踝收缩压50 mm Hg 或趾动脉压 30 mm Hg,CLI（critical limb ischemia）的自然病程,CLI患者的一年死亡率20%，近一半病例为救肢需要手术治疗。 未手术的CLI的病例，6月内的截肢率达到40% 对于间歇性跛行患者，5年死亡率50； CLI患者， 5年死亡率70 80%的患者死于血管事件， 其中60%死于冠脉事件，10%死于卒中 如此高的死亡率，主要是心脑血管事件，但却往往被临床忽视,如何正确掌握手术适应征?,评估疾病的临床临床分期与分级 临床症状-(fontaine, Rutherford) 病变特点-(TASC) 评价患者的合并症（伴发疾病） 心、脑、肺等重要脏器功能、伴有糖尿病的情况 判断患者的生命预期 综合评价治疗风险与获益 年龄与合并症（恶性肿瘤、偏瘫等）对治疗的影响 了解患者的生活质量要求,单凭影像检查不能确定外科治疗,中国医学科学院 北京协和医院血管外科 vascualr,下肢缺血的分级和分期,J Vasc Surg, 31, Dormandy JA, Rutherford RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease (PAD), S1-S296,重症下肢缺血（CLI）的手术适应征,没有明显手术风险和严重合并症的患者，均应考虑积极的手术或腔内治疗 手术还是腔内治疗？ 主要依据TASC（病变特点为主要依据） 病人全身情况、合并症情况,中国医学科学院 北京协和医院血管外科 vascualr,TASC分型对手术方式的指导意义,TASC A级：腔内治疗 TASC B级：倾向于腔内治疗 TASC C级：倾向于手术治疗 但要考虑到合并症，手术医师的经验和患者的全身情况，如果条件不适合，也可以进行腔内治疗 TASC D级：外科手术治疗,中国医学科学院 北京协和医院血管外科 vascualr,病变分型与方案的选择（A）,A型： 单侧狭窄/=10cm 单侧闭塞/=5cm 选择方案：首选血管腔内技术 对于无症状的A型病变，不建议作预防性的干预 。,病变分型与方案的选择（B）,B型： 多个病变（狭窄或闭塞），每个/=5cm 单个狭窄或闭塞/=15cm，不累及膝下腘动脉 单个或多个病变，没有连续的胫动脉来提高远端旁路的流量 严重钙化性闭塞/=5cm 单个腘动脉狭窄 选择方案：优先选择血管腔内技术,病变分型与方案的选择（C）,C型： 多个狭窄或闭塞合计15cm，伴或不伴严重钙化 在两次腔内治疗后狭窄或闭塞复发仍需要治疗 选择方案： 优先选择开放手术治疗 但伴有高危因素时应该先选用腔内技术 同时应考虑手术医师的经验,病变分型与方案的选择（D）,D型： 慢性的整个股总动脉或股浅动脉闭塞（20cm,可累及腘动脉） 慢性的整个腘动脉和三分叉近端闭塞 选择方案： 首选手术治疗（动脉旁路术）,影响腔内治疗的因素,股浅动脉、腘动脉PTA,成功率89% to 95%. 1 年通畅率47% to 71% 5 年通畅率26% to 48%. 主要影响预后的指标： 临床分期 病变形态 病变长度 流出道情况,股腘动脉支架,支架的一期通畅率 一项非随机的列队研究： 1年P通畅率49% to 81% 一项荟萃分析： 3年通畅率63% to 66%. 一项前瞻性随机临床试验： 股浅动脉段病变，一期行镍钛合金自膨支架的中期疗效明显优于一期单一行球囊扩张 63% VS 37%（P=0.01）。,股浅动脉狭窄的腔内治疗,中国医学科学院 北京协和医院血管外科 vascualr,股动脉局限性闭塞病变的腔内治疗,Occlusion of SFA,股浅动脉闭塞的腔内治疗,中国医学科学院 北京协和医院血管外科 vascualr,股腘动脉腔内治疗的远期效果,中国医学科学院 北京协和医院血管外科 vascualr,下肢动脉旁路术,自体静脉： 作为腹股沟下动脉旁路术的首选材料； 原位移植与倒置移植通畅率没有明显差别 自体静脉不足时，PTFE在膝上搭桥中，可以接受；通畅率较自体静脉稍差； 对于膝下旁路术，应采用复合材料 如果没有合适的静脉材料，而截肢的可能性很大时，可以考虑使用人工血管材料作为股胫后动脉搭桥的材料，但建议使用如动静脉瘘或静脉补片等辅助措施,下肢动脉旁路术的效果,对于膝下动脉旁路术：,联合材料旁路术可以提高通畅率 52% patency at 2 years for PTFE with vein cuff vs. 29% for PTFE with no cuff improves limb salvage (84% vs. 62%; P 0.03,股腘动脉旁路术,股浅动脉闭塞，大隐静脉原位旁路术,残余交通支,下肢动脉多节段病变： -髂动脉支架+股腘动脉搭桥术,Stent,Bypass,中国医学科学院 北京协和医院血管外科 vascualr,髂、股动脉多节段闭塞: 髂-股-腘动脉人工血管旁路术,中国医学科学院 北京协和医院血管外科 vascualr,手术 VS 介入,前瞻性、随机对照研究： 对263例PTA或血管旁路术，4年的生存率、通畅率、保肢率，均无显著差异 但长段病变，旁路术1年通畅率显著高于PTA（82%.vs.43%),Lancet 2005;366(9501):1925-1934,手术 VS 介入,对100例股浅动脉闭塞随机的覆膜支架Viabahn（Gore-Tex）和人工血管搭桥（膝上旁路）的前瞻性研究： 1年的一期通畅率分别为73.5%和74.2%，二期通畅率分别为83.9%和83.7%,*J Vasc Surg 2007;45:10-16,关于手术与介入？,不能说哪个好，哪个不好； 应当根据病人情况、病变特点等综合考虑 近年来，腔内治疗受到越来越多的关注 任何考虑