CGMS王薇总结.ppt

动态血糖监测系统临床应用及进展,内分泌-代谢病科 王薇 2010-11-15,内 容,CGMS定义 CGMS植入 CGMS意义及分析 “双C”治疗,糖尿病检测技术的进展,中国血糖监测管理规范专家研讨会,自我血糖监测（SMBG）是指糖尿病患者在家中采用便携式的血糖仪监测自己血糖的波动情况，在此基础上对糖尿病的治疗方案进行调整。了解饮食和运动对血糖影响的手段。 美国用胰岛素或胰岛素联合口服降糖药的患者中有87%的人进行自我血糖监测。 我国仅32%注射胰岛素的患者进行自我血糖监测。口服药联合胰岛素患者，平均频率为4.5次/月，单独使用胰岛素的患者自我血糖监测频率仅为2.8次/月，患者自我血糖监测率低。,中国糖尿病防治指南建议,病情严重者每天要监测4次5次，稳定时可适当减少监测次数； 注射胰岛素的患者每天最多可以监测7次，达到控制目标后每天监测2次4次； 虽然目前在口服药物治疗的2型糖尿病患者中自我血糖监测的循证医学证据尚不充足； 但是1型糖尿病患者和接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者自我血糖监测的重要作用却有明确的证据，并获得专家们的共识。,血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，近年来不断发展的动态血糖监测技术为优化临床血糖管理提供了科学依据。 然而，这一技术的临床优势、适应证及其在我国的应用现状等并未为广大临床医生所熟知。,采用静脉抽血和快速指尖末梢血来检测血糖,它们的缺陷是需要反复针刺采血,使患者感到痛苦和繁琐。 更重要的是,只能反映一天中几个点的血糖(即瞬间血糖),存在着一定的片面性和不准确性,瞬间血糖值受运动、饮食、药物、情绪波动等诸多因素的影响,无法反映患者全面的“血糖谱“, 也很难发现无症状的高血糖和低血糖。,目前临床上监测血糖的各种简便检测仪器有某些局限性，只能了解病人某个时间点的瞬间血糖值，而且针刺取血也是个刺激对血糖值可能有影响，更不能监测糖尿病患者在运动、休息、吃饭、睡眠时血糖水平。 为了能全面了解病人24小时动态血糖波动，就需要有一个全新的血糖监测仪器，已在临床上使用动态血糖监测仪（- Continuous Glucose Monitoring System），取得良好疗效。 精细降糖 安全平稳,动态血糖监测系统(CGMS)是一种佩戴13天就能记录近千个血糖动态变化资料的监测手段，可以像“电影”一样回顾血糖的情况。 动态血糖仪每隔5分钟记录一个血糖值，通过分析系统了解72小时内的血糖波动谱。,其由三部分构成： (1)寻呼机大小的血糖监测仪； (2)无菌皮下血糖探头； (3)记录并分析血糖数据的软件系统。每10秒钟测定一次，并每5分钟保存一次平均值每日测288个点。可分析为期3天的2222OmmolL(40400mgdI)范围内的血糖变化。,有助于全面反映血糖波动，根据一天中某些时段的血糖高低相应地调整胰岛素的输注量， CGMS可侦查到夜间睡觉期间发生的低血糖，可指导胰岛素泵的使用者减少这一时段的胰岛素量 黎明现象对血糖的影响也能通过增加这一时段的胰岛素量而得以解决。 因此，CGMS有助于发现某些不可能使用血糖仪发现的，血糖过低或过高的一段时间的血糖波动。,糖尿病患者佩戴CGMS探头，在进行动态血糖监测期间不需改变生活状态，可以照常活动， 并输入事件标记，记录日常生活的细节，包括服药、就餐、运动等。 通过对所得到结果的分析，鉴别食品种类、运动类型、药物品种、劳累和压力、生活方式等引起的血糖波动，了解如低血糖、高血糖、胃轻瘫、透析或抗排异治疗等影响血糖控制的因素 帮助医生分析个性化或规律性的血糖波动特点，有针对性地帮糖尿病患者确定最佳的治疗方案，以达到最有效的血糖控制。,CGMS: 优化糖尿病管理,动态血糖检测系统（CGMS）,提供完整的血糖信息 独特的临床治疗和科研工具 CGMS、Hoter与ABPM 被称为三大临床指标检测系统,动态血糖监测：三大临床指标监测系统之一,动态血压监测（ABPM）,动态心电图（Holter）,动态血糖监测系统（CGMS）,CGMS的特点,Holter式，非实时显示血糖值 连续自动监测皮下组织间液葡萄糖浓度 测定范围2.2-22.2mmol/L 24小时可获得288个血糖数据 可获得72小时血糖图谱 可同时标记饮食、用药、运动等事件 需用血糖仪测指端血糖校正,CGMS 本身就是一本全面的血糖日志,每天288个血糖值记录 每日血糖图 多日血糖图 特定时间血糖图 血糖图小结 血糖波动 平均值 平均绝对差 相关系数 饼图 血糖曲线下面积,CGMS : 优化血糖控制,CGMS能提供准确的血糖数据来观察您的血糖是否控制在 目标范围内,或帮助您的医生调整您的治疗方案,黎明现象,指血的测试可能错过对清晨血糖升高(称为黎明现象)的发觉,但 CGMS能够在患者熟睡的时候帮助发现血糖的异常升高,低血糖,同样,指血测试可能错过对两次测试之间的低血糖的发现. CGMS能监测到这些危险的低血糖.,高血糖,同样,指血测试可能错过对两次测试之间的高血糖的发现.CGMS能监测到这些指血测试之间的高血糖.,发现低血糖,全部,夜间,Subjects with Hypoglycemia:,P0.01, CGMS vs. Meter,Adapted from Gross et al., Diabetologia 2000, 43 (suppl.1): 19.,*,Adapted from Chase et al., Pediatrics 2001, 107:222-26.,HbA1c % 改变,低血糖的发现 %,0.6%,1.2%,46%,85%,CGMS Clinical Outcomes,HbA1c的降低和低血糖探测率的改善 11 个HbA1c上升的青少年患者 使用CGMS 或传统血糖监测方法(如指血测量) 3个月 两个组都接受胰岛素强化治疗 按需要随时调整治疗方案,CGMS应用举例,评价,通过CGMS System Gold 监测,发现这名36岁的2型糖尿病患者血糖的波动很大,从而确定他目前的血糖控制不佳,Adapted from Case Study Submitted September 2001 Pat Pitarra, CRNP, CDE, Diabetes Nurse Specialist for Medronic MiniMed.,Adapted from Case Study Submitted February 2002 Pat Pitarra, CRNP, CDE, Diabetes Nurse Specialist for Medronic MiniMed.,结论,这名2型糖尿病患者在经过胰岛素泵治疗后血糖控制得到了很大的改善.通过CGMS System Gold 的监测证实了这种改善.,胰岛素泵治疗改善 1型糖尿病患者的血糖控制,Adapted from Case Study Submitted February 26, 2003 Christine Valenta, R.N., M.P.H., C.D.E., Diabetes Management Consultant for Medtronic MiniMed.,泵治疗前后用CGMS System Gold观察血糖变化,Adapted from Case Study Submitted 2001 Margaret Meyers, MD, Medical Director of Diabetes Center at Thomas Hospital, Fairhope, Alabama,胰岛素泵治疗降低 青少年糖尿病患者的 A1c,青少年糖尿病患者应用MDI治疗, A1c = 8.9%,青少年糖尿病患者经过3个月 胰岛素泵治疗,A1c = 7.4%,泵治疗前后用CGMS System Gold观察血糖变化,案例分析,案例 : 一个常见的难题,58岁女性,1993年被诊断为1型糖尿病,从1998年开始进行胰岛素泵治疗.A1c上升至8.6 有高血压和心动过速的既往史 有难以解释的血糖波动;从患者的记录来看,血糖波动可能与心理压力有关 患者因为血糖控制不佳而沮丧,并且对低血糖非常恐惧 医师建议患者进行CGMS监测以观察血糖波动的情况,并试图让患者了解自己的血糖是否在“安全”的范围内,案例 :多日血糖数据,多日血糖图证实了血糖的脆性与波动; 要探询造成血糖波动的原因还需要参考患者的血糖日志,案例,目标血糖范围设定为 70-140 mg/dL: 超过设定目标血糖范围的波动次数共17次 超出目标上限共9次 超出目标下限共8次 超出目标上限的时间为59% 血糖在设定范围的的时间为26% 超出目标下限的时间为15% 超出目标上限的血糖面积为 51 超出目标上限的血糖面积为 11 从曲线下面积来估算, 血糖值约为191; A1c约为8.5,低血糖可能是由于打餐前量时没有考虑到血糖值已经偏低,案例,案例,案例,案例,应该怎么办? 缺乏关键信息: CHO 摄入量 注射胰岛素的时间 CHO 计算 患者没有计划进食量和注射胰岛素量的关系,知道进行CGMS的6个月后 接下来的讨论发现患者有下列情况发生: 延迟或忘记注射餐前胰岛素; 没有节制甜食的摄入与随后的矫枉过正 患者没有以积极的方式去控制糖尿病,CGMS System,探头 血糖记录器 探头助针器 CGMS system Solutions 软件 信息提取器,CGMS的工作原理监测组织间液葡萄糖,组织间液的葡萄糖 (G2) 总是与血糖 (G1)相关的,探头工作原理葡萄糖监测方法,CGMS 的适应症,A1c升高, 或者尽管A1c正常或接近正常,却有时波 A1c 和临床血糖状况不相符 有症状的低血糖, 或严重的低血糖发生,如失去意识 酮症酸中毒 有糖尿病并发症的症状出现 准备怀孕或已怀孕的糖尿病患者 血糖波动 住院的糖尿病患者,CGMS的优势,1、如前所述，CGMS可提供连续性血糖监测，描述血糖的动态变化趋势。 2、CGMS监测期间，可同时记录患者所发生的事件（运动、进食、服药、睡眠等），对于了解不同情况下患者的血糖变化具有重要意义。 3、CGMS对于发现未被注意的低血糖具有独特的优势。大量文献报道患者使用CGMS后发现无症状低血糖和夜间低血糖。但也有很多报道认为CGMS对于低血糖不如高血糖敏感，如Guerci等人观察CGMS对低于55mg/dl（3.1mol/L）的血糖的敏感性为33%、特异性为96%。 4、CGMS非常适于1型糖尿病患者观察血糖变化。因为1型糖尿病患者血糖波动更大，且多数有明显的变化模式。,CGMS的临床应用,具体表现有： 可以帮助我们找出与下列因素有关的血糖变化，如食物种类、运动类型、药物品种、压力、生活方式等； 认识可能影响治疗效果的因素，如餐后高血糖，低血糖（尤其是夜间、无症状性）、黎明现象、Somogyi现象，胃轻瘫等； 协助患者制定个体化的治疗方案； 提高治疗依从性； 确定怀孕和孕前的胰岛素需求量； 提供一种用于糖尿病教育的可视化手段； 确定糖尿病患者怀孕期间的胰岛素剂量； 确定透析或抗排异药物对肾移植或透析患者血糖的影响。,注意事项,CGMS不是为了更准确的测定血糖而设计，也并非实时血糖监测系统，不能随时提供血糖测定值以供参考。CGMS的主要特点是提供患者血糖变化趋势，或了解影响血糖控制的某些特殊事件。 CGMS监测期间血糖变化趋势是否能够代表患者长期以来的血糖变化？ 由于使用CGMS的目标是改善患者血糖控制状态，因此，临床使用中有“CGMS监测血糖医生/患者了解血糖变化趋势改变治疗/生活习惯再监测血糖血糖控制理想”的过程，如能使CGMS起到帮助控制血糖的作用，必须使CGMS的检测结果具有足够的代表性，且能引起生活习惯不良的患者的注意，因此对于CGMS的使用次数也有研究。目前认为仅行一次3天的CGMS监测对血糖控制情况无明显影响，推荐采用强化CGMS监测：即对住院患者监测6天血糖变化，或在3月内监测时间超过21。 开始使用CGMS后不能临时中断。监测期间患者可以照常活动，洗澡可使用专用的防水套，但需避免游泳及身体接触性运动。同时携带胰岛素泵的患者，使用CGMS可能引起不便。,动态血糖仪操作流程,CGMS System,探头 血糖记录器 探头助针器 CGMS system Solutions 软件 信息提取器,MiniMed CGMS 系统,血糖探头 信息记录器 注针器 信息下载器 软件,动态血糖检测仪按键,开关键,确认键,上下箭头,选择键,操作流程：,1.探头准备: 包装完好、效期合格、提前从冰箱取出探头，使其与室温相同；,操作流程：,2.血糖记录器准备: 开机，检查时间，较准时间； 步骤一: 按 SEL 4 次 ，按ACT 1次,按SEL三次 ，看到SET TIME,步骤二：,按ACT 1次，进行调整,步骤三：,操作流程：,3. 清除前一病人信息；,步骤一： 按 SEL 4 次 步骤二： 按 ACT 步骤三： 看到CLEAR, 按ACT，即清除前一个病人的记录,SEL: 菜单键 ACT: 确认键 按SEL一次: METER BG-mmol/l:输入指血值 按SEL二次: EVENT: 输入大事件 按SEL三次: SIGNALS: 信号(查看信号) 按SEL四次: SETUP: 设置 CLEAR: 清除(病人记录) PATIENT: 编号(病人编号) INIT: 初始化 SET TIME: 设置 时间 UNIT: 单位转换 EXIT: 退出,FOOD=就餐或零食 MEDS=注射胰岛素或口服药 EXERCISE=运动/锻炼 OTHER=其它，如低血糖症状，情绪变化等,4. 设置病人编号；,操作流程：,步骤一： 按 SEL 4 次 步骤二： 按 ACT 步骤三： 按SEL 1次，看到PATIENT 步骤 四： 按ACT，输入编号,选择插入探头的部位,操作流程：,5. 开始消毒皮肤，最好用酒精； 6. 将探头安到助针器上，植入，注意探头顺着较方便的方向； 7. 先固定好探头，再拔导引针； 8. 清除记录器上的DISCONN- 报警后,连接探头和记录器；,清除报警方法 按 SEL ，然后 按 ACT,操作流程：,9. 查看信号：10-200之间波动属正常，超过该范围，开始报警，可能是应激反应, 等1-10分钟或轻轻按摩。 步骤一： 按 SEL 3 次 步骤二： 按 ACT 步骤三： 看到SIGNALS: ，查看信号在10-200之间波动 10.用大胶布固定。,操作流程：,11.开始初始化，60分钟倒计时；,步骤一： 按 SEL 4 次,看到 SET UP 按 ACT 步骤二：按 SEL 2次,看到INIT, 按 ACT 步骤三: 用箭头调到YES ，按ACT,操作流程：,12.初始化结束后，测定一个指血血 糖值并在5分钟内输入; 输入血糖值 重要提示：测试指血后要立即输入记录器中。 步骤一： 按 SEL 1 次，看到 METER BG, 按 ACT 步骤二： 按箭头输入目前的血糖值，按ACT 13.用同一个血糖仪测血糖，每天至少输入四次指血。 （尽量用同一个血糖仪，测餐前、餐后;2次指血间隔不超过12小时）,操作流程：,14.记入大事件:吃饭; 注射胰岛素; 运动 .,FOOD=就餐或零食 MEDS=注射胰岛素或口服药 EXERCISE=运动/锻炼 OTHER=其它，如低血糖症状，情绪变化等,输入大事件,步骤一： 按 SEL 2 次，看到EVENT，按 ACT 步骤二： 按箭头选择适当的单词,步骤三：看到单词在闪，按ACT,操作流程：,15. 下载记录信息。 16记录几天后结束，关电源后摘机， 下载记录信息。 连接信息提取器到电脑的串口 打开信息提取器电源 串口测试 将记录器放置到信息提取器上 下载数据 病人同时提供监测日记 医生研读血糖图和相关报告，调整治疗方案 如需要，跟踪观察,关机：,步骤一： 按 红色开关键(右上角)， 步骤二： 按箭头使“NO”变为“YES ” 步骤三：按ACT,1st: 去观察明显的现象,持续血糖升高 3 am 8 am,持续血糖下降 9am 1 pm,血糖升高 1pm- 3pm,血糖从4 pm开始下降,医生的诊断和处方: 黎明现象,需要从 3am 开始增加基础率,患者简单情况回顾 年龄: 31岁,女性 CSII: 近12 yrs HbA1c: 9.2 血糖控制: 血糖波动很大:经常发生高血糖或低血糖,4:00 pm BG: 161 mg/dl,5:00 pm BG: 119 mg/dl 南瓜,洋葱 & 牛肉 31 gms,1 unit,8:00 pm BG: 75 mg/dl 三明治 27 gms,10:00 pm BG: 88mg/dl 果汁/饼干 30 gms,0 units,12:15 pm BG: 146 mg/dl 吉士汉堡 28 gms,3rd:将日志的信息与 每日血糖图综合考虑,基础率 12am 0.7 3 pm 1.6 5am 0.9 6 pm 0.9 8 am 0.8 9 pm 0.7 12 pm 1.5,I:C = 1:30 SF = 100,D/C pump x 4 hrs.,0 units,1 unit,400,6:15 am 6:30am BG: 236 mg BG: 69mg ? Oatmeal; Milk 38 gm,3:00am BG: 317 mg/dl,12:16 pm BG: 159 mg/dl Banana pudding 18 gms,3 units,0 units,1 units,11:20am BG: 141 mg/dl 2 Burgers; Fries 60 gms,2 units,9:00 am BG: 280 mg/dl,0 unit,4:16 pm BG: 127 mg/dl,6:00 pm BG: 98 mg/dl Salad; Salmon,0 units,8:34 pm BG: 103 mg/dl P. Cheese Sandwich 30 gms,0 units,信息提供了全方位视角,Details Details Details,4th: 观察和治疗方案的调整,12:00am BG: 79mg/dl Juice,10:51am BG: 119mg/dl,12:00 pm BG: 118mg/dl Pineapple 17 gms,0 units,1:40 pm BG: 146mg/dl,6:11am BG: 161mg/dl Oatmeal, Milk, Juice 51gm,注意: 该患者由于餐前大剂量经常引起低血糖,因此经常不给予餐前大剂量 每日基础率总量 = 23.5 u/d 每日胰岛素总量 = 30 u/d 结论: 基础率过高 建议: 重新计算/降低基础率 在每餐前注射大剂量 坚持准确的记录 一周后重新评价新的治疗方案.,基础率 12am 0.7 3 pm 1.6 5am 0.9 6 pm 0.9 8 am 0.8 9 pm 0.7 12 pm 1.5,3 units,接受“双C”治疗的小患者,“双C”方案：CGMS+CSII,-佩戴CGMS,-佩戴CGMS -同时植入泵,双C调整第二天,双C调整第三天,双C调整第一天,双C调整第四天,某患者“双C”治疗前后的血糖图,双C治疗前血糖,双C治疗1月后血糖,开展“双C”治疗的意义,精细调节基础率以改善血糖状况 帮助教育病人 发现心理咨询的需要 改变饮食习惯 提供优化血糖管理方案,双C治疗基础率调整方法,基础胰岛素过量,2.2mmol/L,5.6mmol/L,缺乏基础胰岛素,11.1mmol/L,3.9mmol/L,对CGMS结果的阐释标准,方法 通过3个步骤对 CGMS 数据进行回顾 Step 1: 首先观察夜间血糖 Step 2: 观察餐前血糖 Step 3: 观察餐后血糖,观察夜间血糖,Step 1,Second,寻找夜间高血糖,-问题: 基础率设定太高？ -解决: 降低基础率?,-问题:基础率设定太低？ -解决: 增加基础率?,“双C”基础率,观察餐前血糖,考虑: 大剂量，前一餐活性胰岛素的影响 运动和各种时间的影响 食物影响:进食时间，数量，成分组成等 早餐前考虑夜间基础率的影响,Step 2,“双C”基础率,考虑: -与低血糖相同的考虑 -另外早餐前需考虑黎明现象,Second,寻找餐前高血糖,First 寻找低血糖 如果餐后出现低血糖 (餐后23小时内): 对此餐的餐前大剂量进行分析. 要考虑到大剂量给药的时间，种类和准确性 要考虑到运动因素的影响 Second 寻找高血糖 如餐后血糖的峰值超过 180 mg/dl (10.0mmol/l): 要考虑到大剂量给药的时间，种类和准确性 要考虑到进食食物的数量和食物中各种成分组成,Step 3 观察餐后血糖,“双C”基础率,动态血糖检测病例分析-1,王XX 年龄: 19 岁 1型糖尿病, 患病时间: 2 年 使用中效胰岛素NPH 和 速效 胰岛素 (经常在餐后使用) A1C 9.1%,动态血糖检测病例分析-1,存在问题 控制情况和血糖显示病人的“蜜月期”已经结束了 目前血糖变化不定 医生因为担心发生低血糖而不愿增加夜间的胰岛素用量,动态血糖检测病例分析-1,病例分析1,动态血糖检测病例分析-1,病例分析1,动态血糖检测病例分析-1,动态血糖检测病例分析-1,患者最主要的问题是什么? 每日生活规律与运动变化大 进食不规律 夜间低血糖 黎明现象 用NPH无法调节基础率,动态血糖检测病例分析-1,临床发现： 每天晚上都发生低血糖 从3 a.m.开始血糖反弹或黎明现象 餐前大剂量不足或注射餐前大剂量的时间错误,动态血糖检测病例分析-1,采取的临床措施： 患者强烈考虑采用胰岛素泵治疗来控制夜间血糖 减低夜间 NPH胰岛素量 调整餐前胰岛素量 增加早餐前大剂量,动态血糖检测带来的利益是什么?,动态血糖检测病例分析-1,发现夜间低血糖, 指导治疗调整 发现黎明现象 减少了胰岛素与碳水化合物关系的猜测工作 教育病人纠正低血糖现象 促进病人对碳水化合物计算和基本的糖尿病管理的必要性的认识,李XX 年龄: 18 岁 1型糖尿病，病程: 5 年 用泵3年 A1C 7.3 % 喜欢运动,动态血糖检测病例分析-2,动态血糖检测病例分析-2,动态血糖检测病例分析-2,什么是临床的首要问题? 夜间时段高血糖 餐前值过低 餐后血糖高 锻炼时发生低血糖 饮食不规律/没有完全坚持治疗方案,动态血糖检测病例分析-2,观察夜间时段,第 1 步,寻找低血糖,首先,寻找高血糖,其次,动态血糖检测病例分析-2,观察 餐前时段,Step 2,寻找低血糖,首先,寻找高血糖,其次,动态血糖检测病例分析-2,观察餐后时段,Step 3,寻找低血糖,首先,寻找高血糖,其次,夜间时段高血糖 餐前血糖过低 餐后血糖过高 锻炼引发的低血糖 饮食不规律 /没有遵照治疗建议,这位病人最需要注意的临床问题是什么?,动态血糖检测病例分析-2,动态血糖检测病例分析-2,下一步怎么办? 咨询心理医师 培训家长碳水化合物计算 重调夜间基础率 下载泵数据 提前大剂量时间:餐前,下载泵设置发现基础率减少,动态血糖检测病例分析-2,动态血糖监测带了什么利益?,精细调节基础率以改善血糖状况 帮助教育病人 发现心理咨询的需要 改变饮食习惯 提供优化泵管理的信息 1,2 和 5,动态血糖检测病例分析-2,18 岁，女 1型糖尿病，病程: 9年 现在治疗: 泵治疗进行了4个月 A1C: 8.1% 体重增加 (Body Mass Index = 28.3) 不愿让同伴知道糖尿病 怀疑饮食不规律,动态血糖检测病例分析-3,Meal,动态血糖检测病例分析-3,观察夜间时段,Step 1,寻找低血糖,首先,寻找高血糖,其次,Look at pre-prandial period,Step 2,寻找低血糖,首先,寻找高血糖,其次,动态血糖检测病例分析-3,Look at post-prandial period,Step 3,寻找低血糖,首先,寻找高血糖,其次,动态血糖检测病例分析-3,夜间高血糖 基础率问题 餐前高血糖 餐后高血糖 早餐前低血糖 午餐前高血糖 1, 4 and 5,动态监测发现的主要问题是什么?,动态血糖检测病例分析-3,是什么临床原因导致现状?,社会联系 饮食不规律 基础率不足 糖尿病知识缺乏 技术问题,动态血糖检测病例分析-3,临床采取行动: 咨询心理健康专家 改变夜间基础率 碳水化合物计算并餐后检查血糖 经常体育锻炼以维持体重 2周内血糖监测 经常咨询医生,动态血糖检测病例分析-3,此患者自动态监测得到的利益是什么? 优化泵治疗的信息 突出病人教育的需要 餐前基础率需要调整 佩带CGMS 使患者与同伴交往跟自由,动态血糖检测病例分析-3,陈XX 年龄: 18 岁 1型糖尿病，病程: 13 年 用泵 7 年 A1C 7.3 %,动态血糖检测病例分析-4,问题分析 家长近来照顾不多 夜间恶梦 夜间低血糖 晚上边吃零食边看电脑和电视,动态血糖检测病例分析-4,= Meal,动态血糖检测病例分析-4,观察夜间时段,Step 1,寻找低血糖,首先,寻找高血糖,其次,= Meal,观察餐前阶段,Step 2,寻找低血糖,首先,寻找高血糖,其次,动态血糖检测病例分析-4,= Meal,观察餐后阶段,Step 3,寻找低血糖,首先,寻找高血糖,其次,动态血糖检测病例分析-4,动态监测发现的主要问题? 夜间基础率需要改变 餐前期血糖超出目标范围 餐后血糖的漂移是主要问题 1 和 2 2 和 3 以上所有,动态血糖检测病例分析-4,患者从动态监测中得到什么?,夜间基础率的调整 相对于碳水化合物比率增加胰岛素 看电视时增加基础率 家长接受必要的教育,动态血糖检测病例分析-4,CGMS 小结,CGMS: 是一种优异的,已被证实的技术,能够系统地优化血糖管 通过CGMS监测能迅速地纠正血糖波动 在提高临床疗效地同时节省了医疗费用 加强和促进糖尿病患者地自我血糖管理 帮助患者达到ADA指定的糖尿病管理标准 是一项非常有益的监测.,这是一种科学,创造了一种血糖监测的新方法,教育患者了解下面内容的重要性 每日 输入4次指血值,并坚持详细记录有关事件(如服药,进食,运动等) ,以及与报警相关的内容 下载和打印血糖报告 在图上找出最明显的问题. 将详细信息从患者日志上转到血糖图上 观察“因果关系” 评价和确定血糖波动的原因 需要询问患者对详细情况进行核实. 然后进行治疗方案的调整,结论,糖尿病管理已经从“艺术”上升为 “科学 ” 从CGMS 上得到的细节越多 解决方案越准确 我们可以从而掌握优化糖尿病控制 用今天的技术来保护您患者的现在和未来,谢谢！,谢谢！,CGMS的概念及组成部分？ CGMS的特点,“双C”治疗方案简介,胰岛素泵持续皮下注射（CSII） 动态血糖连续监测系统（CGMS） 定义：佩戴CGMS 24小时以后，植入胰岛素 泵，根据CGMS的监测结果，调整胰 岛素泵的剂量，使患者血糖快速达到 控制标准的治疗方案，称“双C”治疗。,CGMS和CSII治疗-暨 基础率调整方法,CSII基础率传统的调整方法,“双C”基础率调整方法,开展“双C”治疗的意义,胰岛素泵持续皮下注射CSII,谁应该采用胰岛素泵治疗,所有需要安全、有效、作用稳定的胰岛素来模拟正常胰腺生理功能的1型和2型糖尿病患者,特别是:,血糖控制不理想 经常发生低血糖 黎明现象 喜欢参加运动 胃轻瘫 围手术期 糖尿病儿童及青少年 糖尿病妊娠 工作、生活日程经常变化,胰岛素泵治疗的益处,与一日多次注射相比能更好的控制血糖 低血糖烦恼减少 生活自由 胰岛素输注精确 方便 不用打针 调节简单 体重控制 运动时更好地控制血糖 新颖,生理性的胰岛素分泌,0,胰岛素吸收变异性,NPH 胰岛素为 59% 甘精胰岛素46% Detemir 胰岛素 27% 胰岛素泵持续皮下输注的胰岛素能够称其为金标准，其变异小于2.8 ,与传统的相比,显著减少低血糖事件 降低糖化血红蛋白水平 对胰岛素的吸收稳定 每日使用胰岛素剂量较小，可以减少胰岛素增加体重等不良反应 增加患者对胰岛素治疗的依从性,CSII初始每日胰岛素总量计算,根据体重计算（尚未使用胰岛素） 一日总量体重kg（0.440.8）(80%-90%) 根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可） 一日总量用泵前胰岛素用量(80%-90%) 根据用泵前的用量计算（血糖控制不佳） 一日总量用泵前胰岛素用量或适当增加,胰岛素泵用量计算方法,80-90%,基础量,餐前量,每小时基础率,早,中,晚,用泵前总量,用泵总量,50%,50%,40%,30%,30%,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量， 60%用于餐前量，40%用于基础率。,CSII基础率调整方法,监测血糖： 7-8点/天 确定血糖控制目标：,睡 前： 5.68.3 mmol/L 凌晨3点：5.0 mmol/L 三餐前： 6.1 mmol/L 或7.0 mmol/L 妊娠： 餐前3.3-5.0 mmol/L,确定基础总量：,具体情况具体分析,如何在泵上设置基础率？,一个固定速率输注模式 两个固定速率模式 三种固定速率模式 多种速率模式,一个固定速率输注模式,两个固定速率模式,两个固定速率模式,两个固定速率模式,三种固定速率模式,多种速率模式,CSII调整基础量的原则,基础率的调整应在血糖波动之前23小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素） 每次调整基础率应增加或减少0.1u0.4u/小时 比如：2型患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在10点或11点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.2U0.4u逐步达到目标。 60患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础率加倍，特别是5 am7 am 临床上基础率常从35段开始,以下情况需要调整基础量,体重的显著变化:增加或下降5-10%以上 活动量的显著变化 低热量饮食(减肥):基础率减少10%-30% 妊娠:3 am 基础率减少；黎明时增加23倍 （与3 am 基础率比较） 月经：月经前增加基础率，月经后可能 减少基础率 生病或感染期间：通常需要增加基础率 围手术期：具体情况具体分析 合并其他用药：如强的松，需增加基础率,影响初始基础率设定的因素,中效和长效胰岛素 口服药OHA 活动量 精神和心理状态 年龄 胰岛素制剂,判断标准,“双C”方案：CGMS+CSII,-佩戴CGMS,-佩戴CGMS -同时植入泵,双C调整第二天,双C调整第三天,双C调整第一天,双C调整第四天,某患者“双C”治疗前后的血糖图,双C治疗前血糖,双C治疗1月后血糖,开展“双C”治疗的意义,精细调节基础率以改善血糖状况 帮助教育病人 发现心理咨询的需要 改变饮食习惯 提供优化血糖管理方案,双C治疗基础率调整方法,基础胰岛素过量,2.2mmol/L,5.6mmol/L,缺乏基础胰岛素,11.1mmol/L,3.9mmol/L,动态血糖检测: 小结,回顾性分析 医生与患者可以优化治疗 患者可以通过回顾血糖信息来捕捉和了解饮食、运动、药物治疗和生活方式对血糖的影响 CGMS回顾分析的方法 Step 1 查看夜间血糖 Step 2 查看餐前血糖 St