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肛肠疾病的诊疗与预防,录,目,什么是肛肠疾病,01,发病率,据有关普查资料表明，痔疮等肛门直肠疾病的发病率为59.1%，痔疮占所有肛肠疾病中的87.2%，而其中又以内痔最为常见，占所有肛肠疾病的52.19%。男女均可得病，女性的发病率为67%，男性的发病率为53.9%，以女性的发病为高(由于女性患者一般不愿接受痔疮治疗，故部分临床治疗痔疮的统计数据显示，男性痔疮患者多于女性)；任何年龄都可发病，而 20-40岁的人较为多见，并可随着年龄的增加而逐渐加重，故有“十人九痔”之说。,肛肠疾病发病诱因,02,饮食因素,遗传关系,职业关系,不良习惯,诱 因,肛肠疾病常见种类,03,肛周脓肿,常见疾病种类,直肠息肉,直肠脱垂,肛门尖锐湿疣,肠炎,痔疮,痔疮包括内痔、外痔、混合痔，是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。,便 血,坠 痛,痔核脱出,瘙 痒,临床表现,痔疮的检查,肛门视诊 用双手将肛门向两侧牵开，除一期内痔外，其他3期内痔多可在肛门视诊下见到，对有脱垂者，最好在蹲位排便后立 即观察，这可清楚地看到痔块大小，数目及部位的真实情况，特别是诊断环状痔，更有意义。 直肠指诊 内痔无血栓形成或纤维化时 不易扪出 但指诊的主要目的是了解直肠内有无其他病变 特别是除外直肠癌及息肉 肛门镜检查 先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，排除其他直肠疾患后，再观察齿线上部有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目，大小和部位。,痔疮的分型与分期,1、内痔,痔疮的分型与分期,2、外痔,痔疮的分型与分期,2、混合痔,痔疮的治疗,治疗原则： 对症治疗,必要时可手术治疗. 治疗方针： 根据混合痔的分期采用非手术治疗或手术治疗. 药物治疗： 度、度内痔以非手术治疗为主,包括局部用药(栓剂,软膏,特别是保护肛管直肠黏膜的栓剂及软膏、洗剂等),口服药以改善局部血管丛静脉张力. 相关药品： 痔疮栓 手术治疗： 主要适用于度、度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血肿在内的非手术治疗无效者.不论采取何种手术方法,均应尽量保留病变不严重的肛垫.,痔疮的治疗,治疗原则： 对症治疗,必要时可手术治疗. 治疗方针： 根据混合痔的分期采用非手术治疗或手术治疗. 药物治疗： 度、度内痔以非手术治疗为主,包括局部用药(栓剂,软膏,特别是保护肛管直肠黏膜的栓剂及软膏、洗剂等),口服药以改善局部血管丛静脉张力. 相关药品： 痔疮栓 手术治疗： 主要适用于度、度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血肿在内的非手术治疗无效者.不论采取何种手术方法,均应尽量保留病变不严重的肛垫.,痔疮的治疗,手术治疗： 1.内痔注射，外痔切除术，适用于外痔为结缔组织的混合痔。 2.外剥内扎术治疗，适用于外痔为静脉曲张的混合痔。物疗法也可以分为很多种的。混合痔治疗方法中的外科手术疗法，切除痔核，仍是目前最常用的治疗方法，其特点中随着手术方法的改进，手术中及后痛苦较轻，创面愈合快，疗效肯定，但要求手术条件较高，是目前治疗痔疮最可靠的方法。 其他的混合痔治疗方法有：药物注射疗法，枯痔疗法，红外线治疗，冷冻疗法，激光疗法等等，混合痔治疗方法一般分非手术治疗和手术治疗，患者们要依据自身的情况选择适合自己的治疗方法。痔疮分为内痔、外痔、混合痔，混合痔又称里外痔，中医讲混合痔以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连，无明显分界。西医认为是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块。不同的症状要采用不同的混合痔治疗方法,痔疮的治疗,痔疮PPH手术又称为“痔上黏膜环切术”，这是一种以肛垫病变引起痔疮这一发病机制的新认识为理论根据的新技术。PPH手术是用一种称为“PPH吻合器”的特殊器械，将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除。手术时先扩开肛门，于齿状线（直肠与肛管的交界线）上方约4厘米处将直肠黏膜环形缝合一圈，然后将PPH吻合器插入肛门，吻合器可将脱垂的黏膜带切除下来，整个过程只需半小时左右。由于齿状线以上的直肠黏膜受内脏神经支配，手术后患者几乎没有疼痛的感觉；又由于手术既切除了直肠黏膜脱垂带，又阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支，消除了痔疮发生的根源，对内痔、外痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治疗效果。具有术后见效快、恢复快、无痛苦等特点。,痔疮的治疗,骶管麻醉成功的关键：在于骶裂孔的正确的定位，首先必须熟悉其解剖关系，骶裂孔的定位方法为：骶裂孔是第五骶椎尚未愈合所形成裂孔，距尾骨尖4-5厘米； 骶裂孔顶端是第四脊椎脊突，左右有两个骶骨角，三者呈等边三角形；骶裂孔的容积约25-30毫升；骶裂孔与两个髂后上嵴呈等边三角形；蛛网膜下腔常至于第二骶椎，相当于两个髂后上嵴下1-2厘米，穿刺时针尖不能超过此线。 体位：仰卧位或侧卧位,骶管麻醉及体位,痔疮的治疗,患者侧卧位，肛门及周围皮肤常规消毒，铺无菌巾单。术者左手食指插入肛门、摸到肛门白线，令患者咳嗽的同时，在距肛门缘约2cm截石位3点处，刺入针尖。先在皮内做一皮丘，然后垂直向深部进针，至坐骨直肠窝内，注射药液(因支配肛门外括约肌及肛管肛门皮肤的脊神经之阴部内神经，经过坐骨直肠窝，再分布到肛门外括约肌、肛管及肛门皮肤。)。将针尖退至皮下，然后呈45度角，分别向前后方向进针，分别注药。药液注射时要深达肌层，如注射药液过浅，可造成肛门部皮下水肿从而影响手术操作以及术后伤口愈合。同法在距肛门缘2cm，截石位9点处做扇形麻醉。,局麻的方法及体位,肛裂,肛裂的临床症状,肛裂的典型临床表现为疼痛、便血和便秘。 1.疼痛 是肛裂的最主要症状，疼痛的程度和持续的时间预示着肛裂的轻重。一次典型的肛裂疼痛周期是：疼痛缓解高峰缓解再疼痛。排便时粪便刺激溃疡面的神经末梢，造成便后严重的烧灼样或刀割样疼痛，可放射到臀部、会阴部、骶尾部或大腿内侧，称为排便时疼痛。便后数分钟疼痛缓解，此期称疼痛间歇期。之后因内括约肌痉挛，产生剧痛，持续数分钟或数小时，此时患者会坐立不安，难以承受，直至括约肌疲劳后，肌肉松弛，疼痛逐渐缓解。待到再次排便，疼痛再次发生。 2.便血 以排便时滴血或便后纸上擦血为主，血色鲜红，出血的多少与裂口的深浅、大小有关，但不会像痔疮一样出现喷血，很少大出血。肛裂便血也会周期性反复发作。 3.便秘 很多肛裂患者本身就有便秘，一些患者在患肛裂后因肛门疼痛恐惧排便，久而久之引起粪便更为干硬，便秘又可使肛裂加重，如此往复形成恶性循环。,肛裂的分型与分期,三分法是临床上普通采用的分法，简便实用，明确易行。 期肛裂：也称初发肛裂，即新鲜肛裂或早期肛裂。肛管皮肤表浅损伤，创口周围组织基本正常。 期肛裂：也称单纯肛裂。肛管已形成溃疡性裂口，但无合并症，无肛乳头肥大、哨兵痔及皮下瘘管等。 期肛裂：即指陈旧性肛裂，一般指肛裂三联症，也包括四联症或五联症等提法。其表现为，裂口呈陈旧性溃疡，合并肛乳头肥大及哨兵痔，或伴有皮下瘘管及肛隐窝炎症等。,肛裂的治疗,一般治疗： 1.扩肛:用手指或器械扩张肛门,主要适用I、II期肛裂.2.注射肉毒杆菌毒素,适用各期肛裂. 药物治疗： 1.软化大便的药物 大便秘结可加用润肠通便药物,服用益生菌类. 局部用药 常用有止痛类药物、促裂口愈合的药物及缓解括约肌痉挛的药物.展开 相关药品：祛腐生肌膏 手术治疗： 适用于有肛裂三联征或非手术治疗无效的慢性肛裂者,常用的术式有肛裂切除术和侧位内括约肌切断术.手术目的是切除肛裂及其附属物,对肛管作降压处理. 其他治疗： 扩肛适用于急性或慢性肛裂不并发乳头肥大及前哨痔者.用手指或器械(可以用肛肠科常用的喇叭口肛门镜)扩张肛门,对缓解肛门剧痛有一定效果,但会复发,且可并发肛门血肿、出血、短时间内肛门失禁等不良反应. 预后情况： 保守疗法效果较差,且容易复发,手术是其主要治疗手段.,肛周脓肿,肛周脓肿最主要的症状是疼痛,疼痛剧烈,且逐渐加重.脓肿自行溃破后,疼痛暂时有所缓解.低位脓肿出现剧烈肛门疼痛,且这种疼痛持续不减.直肠周围脓肿最主要表现是局部坠胀和便意感.发热常见,最高可超过40.,肛周脓肿,1.肛周皮下脓肿 属于最表浅的脓肿，分布在肛缘皮下，以后侧和两侧居多。感染途径是肛窦和肛缘皮肤，病灶多局限，很少向周围蔓延。内口在病灶相对应的齿线位置。局限性红肿，疼痛明显，但很少发热。 2.会阴筋膜下脓肿 位于肛门前侧，主要是男性，会一直延伸到阴囊根部。这一部位的脓肿分深浅两层。感染途径是肛门前侧齿线处的肛窦和裂伤的肛管皮肤，所以内口一般也位于此处。发病后如果没有得到及时治疗，往往会向阴囊蔓延。临床表现同皮下脓肿。 3.肛管后间隙脓肿 位于肛门后侧，分深浅两层，浅层和肛周皮下间隙相通。深层通向两侧坐骨直肠窝。感染途径是齿线处后侧肛窦和肛门后侧裂口。内口多在后正中齿线位置。发病后易向两侧蔓延。疼痛明显，发热或不发热，局部红肿明显。 4.坐骨直肠窝脓肿 这是肛周最大的脓肿，左右各一个，并通过肛管后深间隙相通。感染途径基本都是肛窦，内口位置有两种可能，一是和病灶相对应位置，一是后正中。一侧脓肿会向对侧蔓延，形成马蹄或半马蹄形脓肿。绝大部分复杂肛瘘都是来源于这一部位的脓肿。红肿热痛均明显。患者坐卧不安，饮食不下，非常痛苦。,肛周脓肿,5.括约肌间间隙脓肿 是指内外括约肌之间，是众多肛周感染的原发部位。前面谈到肛窦是细菌入侵肛门的最主要入口，但真正进入肛门内部依靠的是肛腺，而大部分肛腺的腺体位于括约肌之间。细菌往往是先在这里感染，然后再向其他个间隙扩散蔓延。其内口没有确定部位，但以后正中齿线位为多，蔓延方向也不定。疼痛明显，早期红肿不明显，肛门可松弛，广泛压痛。 6.直肠黏膜下脓肿 直肠下端黏膜下，前后左右都有，属于高位脓肿，细菌入侵途径是肛窦，病灶多局限，也很少向周围蔓延，内口和病灶在同一位置。很少发热，以坠胀和便意感为主要表现，指诊可触及直肠下端柔软隆起。 7.直肠后间隙脓肿 位于直肠后侧，是所有脓肿中位置最高的。细菌感染途径是肛窦，内口在后正中齿线处，发病后有可能向两侧骨盆直肠间隙蔓延，形成高位马蹄脓肿和肛瘘，临床治疗难度大。疼痛显著或不显著，坠胀、便意感，发热，直肠后侧触及较硬隆起，肛直环瘢痕样变。 8.骨盆直肠窝脓肿 位于直肠下端的两侧，左右各一，盆底之上，腹膜之下，下面对应的坐骨直肠间隙，属于高位脓肿。感染途径是肛窦，内口多位于后正中齿线，发病后有可能借道直肠后间隙向对侧蔓延，也可能向下蔓延至坐骨直肠间隙。表现同直肠后脓肿，可在直肠下端两侧触及较硬隆起。,肛周脓肿,根治术 低位脓肿直接切开。马蹄脓肿切开加旷置。高位脓肿挂线术。高位脓肿-等压引流术。由于切割挂线依然切断了肛直环，痛苦大，创口深。为进一步减少手术创伤，可采取双向等压引流手术治疗，术中采取半切割挂线，并放置引流管，可不切断肛直环而使脓腔愈合。,肛瘘,可有肛门流脓、肿痛、肿块、瘙痒等症状,脓液经常刺激瘘口周围皮肤,致肛门皮肤瘙痒或湿疹.,手术治疗原则是将瘘管全部切开,必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除,使伤口自基底向上逐渐愈合.根据瘘管深浅、曲直,可选用挂线疗法、肛瘘切开或切除术.少数可行肛瘘切除后一期缝合或游离植皮.,肛瘘的治疗,直肠息肉,1.便血:为鲜血、被盖于粪便表面而不与其混合.息肉合并溃疡感染时,可有黏液血便和里急后重感. 2.脱出:直肠息肉蒂较长时多可脱出肛外. 其他症状： 临床症状常不明显,即使出现某些消化道症状,如腹胀、腹泻、便秘等,也因较轻微和不典型而被忽视. 4.息肉数量较多、病程较久者,可出现贫血、消瘦等全身虚弱表现.,直肠脱垂,主要症状为有肿物自肛门脱出。初发时肿物较小，排便时脱出，便后自行复位。以后肿物脱出渐频，体积增大，便后需用手托回肛门内，伴有排便不尽和下坠感。最后在咳嗽、用力甚至站立时亦可脱出。随着脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁，常有黏液流出，导致肛周皮肤湿疹、瘙痒。因直肠排空困难，常出现便秘，大便次数增多，呈羊粪样。黏膜糜烂，破溃后有血液流出。 内脱垂时症状不明显，主要表现为排便不尽感、肛门阻塞感等直肠排空障碍一起的症状。栓剂插入肛门协助排便可使排便变得顺畅。部分患者在排便时有下腹和腰骶部胀痛。病程较长者亦可引起不同程度的肛门失禁。 检查时患者需下蹲后用力屏气，使直肠脱出。部分脱垂可见圆形、红色、表面光滑的肿物，黏膜皱襞呈放射状；脱出长度一般不超过3厘米；指检仅触及两层折叠的黏膜；若为完全性直肠脱垂，表面黏膜有“同心环”皱襞；脱出较长，脱出部分为两层肠壁折叠，触诊较厚；当肛管并未脱垂时，肛门与脱出肠管之间有环状深沟。,直肠脱垂,直肠脱垂,治疗原则： 保守治疗为主,硬化剂注射治疗或手术治疗. 治疗方针： 直肠脱垂的治疗依年龄、严重程度的不同而不同,主要是消除直肠脱垂的诱发因素;幼儿直肠脱垂以保守治疗为主;成人的黏膜脱垂多采用硬化剂注射治疗;成人的完全性直肠脱垂则以手术治疗为主. 一般治疗： 1.一般治疗 养成良好的排便习惯,应注意缩短排便时间,便后立即将脱出直肠复位,防止水肿、嵌顿.积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增高的疾病,以避免加重脱垂程度和手术治疗后复发. 2.胶布贴合法 适用于幼儿早期直肠脱垂.将脱垂直肠复位后,做直肠指检,将脱垂肠管推到括约肌上方,取俯卧位,用纱布卷堵住肛门,再将两臀部靠拢,用胶布固定.收起 药物治疗： 将硬化剂注射到脱垂部位的黏膜下层内,或骨盆直肠间隙与直肠后间隙,使黏膜与肌层,直肠与周围组织产生无菌性炎症,粘连固定.常用硬化剂为5%石炭酸植物油、5%盐酸奎宁尿素水溶液.对儿童与老人疗效尚好,成年人容易复发,不适合度直肠脱垂的患者,肛门尖锐湿疣,疣病的诊断依据需要根据患者的症状和具体的检查来综合判断，常见的诊断的依据包括： 1.最近半年内有过不洁性行为; 2.肛部、阴部有长成大的肿瘤状增生物; 3.发病部位的增生物为菜花状、鸡冠状、刺状、乳头状外观表面凹凸不平，有压迫感或恶臭味、 肛周尖锐湿疣 肛周尖锐湿疣 4.会有阴部痛痒不适感觉，病人可出现尿血和排尿困难、 5.直肠部位会有疼痛、便血、便急等症状。 若患者出现以上一个或几个症状时，就应该考虑是否感染了肛门疣病。,肛门尖锐湿疣的治疗,一： 手术疗法对于单发、面积小的湿疣，可手术切除;对巨大尖锐湿疣，可用Mohs氏手术切除，手术时用冷冻切片