护理程序运用.ppt

运用护理程序实施责任制 整体护理目的、意义,1、全省第三周期医院评审内容之一； 2、优质示范病区工作要求； 3、是提高护理工作质量重要措施； 4、“以病人为中心”星级服务需要；,责任制护理 (primary nursing,是运用护理程序的理论与方法，由专门护士为病人实施连续性、系统性、计划性护理的临床护理分工制度。,程序是什么？,程序（process）是指从一个步骤到另一个步骤最后达到特定目标的连续过程。,程序 是为进行某活动 或过程所规定的 途径,任何活动都有其程序,日常生活中的程序：如早上起来的程序 一般工作中的程序：先做什么、后做什么 临床护理工作的程序：护理程序,如何优化、寻找科学的程序，达到最好的效果？,护理程序 是一种系统而科学地安排护理活动的工作方法。,一、护理程序的回顾,它是一个持续的、循环的和动态变化的过程,护理程序（nursing process）是护士在为护理对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种科学地识别、确认和解决护理对象现存的或潜在的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的护理工作方法。它的目标是通过系统检查评估护理对象健康状况、确认护理对象需要、决定采取适当措施，达到满足护理对象健康需要，维护和促进健康的目的。,护理程序发展历史,1955年美国护理学者莉迪亚海尔（Lydia Hall ）首先提出Primary Nursing，认为护理工作是“按程序进行的工作”。 1961年奥兰多（Orlando）撰写了护士与患者的关系，第一次使用“护理程序”一词。 1967年尤拉（Yura）和渥斯（Walsh）完成了第一本权威性的教科书护理程序， 确定了护理程序4个步骤,强调以患者为中心实施护理,提出三个步骤： 患者的行为 护士的反映 护理行动有效计划,评估 计划 实施 评价,护理程序发展历史,1973年美国护理学会第一次全国护理诊断会议，提出护理诊断的基本框架，并出版了护理实践标准，在该书中提出将护理程序分为五步。 1975年罗伊（Roy）等重点提出了护理诊断这一概念，护理程序发展为5个步骤： 评估、诊断、计划、实施、评价 1977年美国护理学会发表正式声明，使护理程序5个步骤合法化。,护理程序在中国,80年代初，美籍学者李式鸾博士，将美国的“Primary Nursing”引入中国，以护理程序为中心的责任制护理开始实行。 1994年美籍华人学者袁剑云博士介绍，全国开始试点开展系统化整体护理。 1997年6月卫生部下发关于进一步加强护理管理工作的通知，要求各医院积极推行整体护理。,护理程序在中国,2010年1月卫生部在全国卫生系统启动“优质护理服务示范工程”，要求将临床护理工作模式转变为责任制整体护理。 2011年12月30日，卫生部颁布中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年），明确提出到2015年全国所有三级和二级医院全面推行责任制整体护理服务模式的发展目标。 责任制整体护理：以患者为中心，将整体护理与责任制结合起来的新型护理工作模式，由责任护士对直接分管的患者履行专业照护、病情观察、心理护理、健康教育和康复指导等护理职责，为患者提供全面、全程、专业、人性化的优质护理服务。,整体护理与护理程序,整体护理(holistic nursing care)是一种以护理对象为中心，视护理对象为生物、心理、社会多因素构成的开放性有机整体，根据其需求和特点，“运用护理程序的理论和方法”，提供生理、心理、社会等全面的帮助和照护，以解决护理对象现存的或潜在的健康问题，达到恢复和增进健康目标的护理观和护理实践活动。,新编护理学基础第2版,护理是一个连续的整体，即对服务对象提供系统的、连续的、计划的、保证患者的从入院到出院的不间断护理。,整体护理的思想内涵,强调人的整体性 强调护理的整体性 强调护理专业的整体性,人是一个生理、心理、社会和精神的综合体，其健康要受到这些方面因素的影响。,护理是由一些相互关联和相互作用的要素组成的一个系统的整体,临床护理、社区护理、护理教育、护理管理等各个环节，以及护理人员之间、护理人员与护理对象之间，护理人员与其他医务人员之间都应紧密联系、协调一致。,整体护理的实践特征,1、以现代护理观为指导 服务对象为中心（患者、健康人） 2、以护理程序为核心 护理程序为基本思想和工作框架，保证护理效果 3、实施主动的计划性护理 摒弃传统机械执行医嘱的被动工作性质和片面分割式 的护理活动形式，代之评估、决策、实施、评价 4、体现护患合作过程 充分重视患者及家属的自护潜能，强调通过健康教 育，提高患者和家属自护能力，提供机会让他们参与 自身护理,二、护理程序的理论基础,护理程序是以行为科学、人文科学、心理社会科学为理论基础的学说，系统论、信息论等诸多的理论共同为护理程序提供理论上的支持与解释，保证了护理程序的系统性和科学性。 另一方面又分别在护理程序实践过程的不同阶段、不同方面发挥独特的指导作用。,诊断、计划、实施,输入,（护理对象原先 的健康情况。）,评价,未达到预定的目标,达到预定的目标,终止程序,再收集资料 修订计划 继续护理程序,（经护理后护理对象 的健康情况）,护理程序系统模式,评估,护理系统,反馈,反馈,马斯洛人的基本需要层次论,生理的需要,安全的需要,爱与归属的需要,尊重的需要,基本需要,认知需要,审美需要,自我 实现需要,成长需要,依赖于外部提供条件，满足可避孕疾病,成长需要的激发与满足有很大个体差异，满足后可获得身心健康并激发更多的成长欲望,人类基本需要论,人类基本需要论,重要启示： 人们所需要的不仅是有关生存需要的护理，然而目前的现状，护理经常只注重满足个人的生存需要，而忽略了对人的心理社会需求的满足。 我们都渴望并需要得到爱与尊重，也都努力要达到自我实现。即使是濒死的人，也希望有尊严的活到生命的最后一刻。,三、护理程序的基本步骤,评估,诊断,计划,实施,评价,收集资料 整理分析资料 记录资料,排列诊断顺序 确定目标 制定措施 构成计划,确定护 理诊断,实施准备 执行计划 书写记录,建立标准 收集资料 评价效果 修订计划,护理程序,护理程序五步之间的关系,评 估 收集资料 分析整理资料,诊 断 提出护理诊断,计 划 排列优先顺序 制定目标 制定护理措施,评 价 目标实现与否 重审护理计划,实 施 实施护理措施 继续收集资料,（一）评估（Assessment）,评估是护理程序的基础。 是一个系统地、连续地收集、分析、记录资料的过程。 是一个连续不断的、动态的过程，它贯穿于护理工作的始终。,关注安全 关注感受 关注需求,评估目的： 找出要解决的护理问题 评估内容： 收集资料 整理资料 分析资料 记录资料,护理评估类型,建立资料库，为护理干预效果的比较提供基线资料。,确定初始评估所发现的问师的现状和发展趋势。,确定是否有危及生命的问题。,问题评估,紧急评估,初始评估,将护理对象的现状与垂危前获得的基线资料进行比较。,后期评估,进入医院特定时间内,护理全过程持续进行,护理对象处于严重生理或心理危机时,实施措施后的再评估,相关链接,新一轮等级医院评审六大特点： 1、关注医疗的连续性 2、关注安全指标 3、关注维护患者权益 4、关注患者全程评估 5、关注医疗风险 6、关注质量问题的追溯,收集资料,收集资料的目的 为分析、判断和正确做出护理诊断或提出护理问题提供依据。 为制定护理计划提供依据 为评价护理效果提供依据 为护理科研积累资料,收集资料的来源 直接来源 （第一来源、主要来源） ：患者本身 主观资料：患者的主诉，多为病人的主观感觉。 客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出的症状、体征。 间接来源： 家庭成员或与患者有关的重要成员 其他保健人员 继往各种医疗记录 各种实验报告 参考资料、书籍,资料的分类,客观资料： 是检查者通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查等方法所获得的资料。,主观资料： 是患者对其健康问题的感觉，这些感觉只有患者本人才能描述与证明。,按资料来源,我今天感到烦闷 我不想吃东西 我觉的服药后感觉疼痛好多了 病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量水 病人皮肤温暖干燥，体温38C 病人主诉3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块 血压下降、水肿、心脏杂音,主观资料与客观资料的鉴别,现时资料： 是指与护理对象现在发生的疾病有关的资料，如现时的生命体征、情绪、睡眠等。,既往资料： 是指与护理对象过去健康状况有关的资料，包括既往史、治疗史、过敏史等。,按资料时间分类,收集资料的内容 一般情况 现在健康状况 既往健康情况 家族史 护理体检 病人心理状态 社会情况,收集资料的方法 观察：视觉、触觉、听觉、嗅觉 交谈：正式交谈和非正式交谈 重点是引导病人抓住交谈主题 体格检查：视诊、触诊、叩诊、听诊 护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点 查阅相关资料：阅读病历、各种医疗与护理记录及有关文献资料等。,按马斯洛的需要层次论分类 生理需要 安全需要 爱与归属的需要 尊敬与被尊敬的需要 自我实现的需要,整理分类,按 Gordond 11个功能性健康形态分类： 健康感知健康管理形态 营养代谢形态 活动运动形态 排泄形态 睡眠休息形态 认知感知形态 自我认识自我概念形态 角色关系形态 性生殖形态 应对应激耐受形态 价值信念形态,分 析 资 料,发现异常 与正常值作比较 与患者健康时状态作比较 主观与客观比较 找出相关因素和危险因素 预测发展，找出潜在性问题,填写护理评估单：是完整评估的最后部分。 （1）收集的资料应全面、客观、准确、及时。 （2）记录的主观资料应用患者自己的语言。 （3）记录客观资料要用医学术语，词语确切，正确反映患者的问题，避免主观判断和结论。,记录资料,过程评估,入院评估,出院评估,各种护理评估记录单,入院评估单 各种风险评估单,护理记录单中对护理措施的效果评价,出院小结和健康指导,（二）诊断（Diagnosis),是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题和需求的一种临床判断。 是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。,北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnosis Association NANDA） 每两年召开一次会议，制定和修改护理诊断。至2009年已有201条护理诊断通过NANDA审核批准用于护理实践。 （ NANDA 201项护理诊断（20092011） ） 目前我国无统一护理诊断名称，主要参考北美护理诊断协会制订的护理诊断条目。,护理诊断的最新信息,新编护理学第2版姜安丽主编,最新版的护理诊断：定义与分类2012-2014，总共523页，四个部分。 13个领域：知识、影响力或询问的范围。47个类别：分类，一组或一种共同的属性。 216项诊断名称：用来表达诊断概念的用语是个精简的词汇或词组，表达相关线索呈现出来的型态。,护理诊断组成,名称 定义 相关因素 诊断依据,护理诊断的种类,现存的：是对个人、家庭或社区护理对象目前已存在的健康问题或生命过程的描述。 有的危险：是对一些易感的个人、家庭或社区对象目前尚未发生的，但有危险因素存在，若不加以预防处理，就极有可能发生的健康问题反应的描述。 健康的：是对个体、家庭或社区护理对象具有达到更高健康水平潜能的描述。,合作性问题潜在并发症,1983年Lynda Carpenito提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类： 一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断。 另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。,合作性问题：是指由于各种原因造成的或可能造成的生理上的并发症，是需要护理人员进行监测，并需要与其他医务人员共同处理以减少发生的问题，陈述时常冠以“潜在并发症”。 严格说，合作性问题不属于护理诊断范畴，对这类问题，护士不需要确定预期结果，也不是护士职责范围内能解决的问题。,护理诊断的陈述结构,陈诉结构： PSE、 PS、PE、SE 三部分陈述（ PSE）多用于现存的护理诊断 P健康问题，护理诊断的名称 S临床表现，主要是症状和体征 E相关因素 排便异常（P）：便秘（S）；与生活方式改变有关（E） 营养失调（P） ：肥胖（S） ；与于饮食过多有关（E） 排便异常（P） ：腹泻（S） ；与消化不良有关（E） 气体交换受损（P） ：紫绀（S） ；与呼吸道分泌物过多有关（E）,二部分阐述（PE、 SE）多用于潜在的护理诊断 P健康问题，护理诊断名称 E相关因素 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 一部分陈述 只有P，用于健康的护理诊断 潜在的精神健康增强 潜在的婴儿行为调节增强,合作性问题潜在并发症 潜在并发症：肺栓塞 潜在并发症：胎儿窘迫 潜在并发症：药物副作用,护理诊断在陈述时需要注意的几个问题,P尽量用NANDA认可的护理诊断名称 E应使用“与有关” 知识缺乏：缺乏方面的知识 知识缺乏：缺乏冠心病的知识 知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识 避免把临床表现误作为是相关因素 疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错） 疼痛：胸痛：与心肌缺氧有关,一项护理诊断只针对一个健康问题 应以收集到的资料作为诊断依据 应包括生理、心理、社会三个方面 应为护理措施提供方向 避免与护理目标、措施、医疗诊断、患者需要相混淆 应是护理职责范围内能够解决或部分解决,医疗诊断与护理诊断的区别,我国护理工作中常用的护理诊断,知识缺乏 疼痛 焦虑 活动无耐力 有感染的危险 恐惧 便秘 腹泻 营养失调：低于机体需要量 体液过多 体液不足 营养失调：高于机体需要量 睡眠形态紊乱 生活自理缺陷 气体交换受损 清理呼吸道无效 低效型呼吸形态 体温过高 皮肤完整性受损 有皮肤完整性受损的危险 躯体移动障碍 有受伤的危险 个人应对无效,（三）计划（Planning）,排列护理诊断顺序 确定护理目标 制定护理措施 构成护理计划,是护理过程中的具体决策过程，是将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。,护理诊断排序原则,优先解决危及病人生命的问题 首优问题（high-priority problem） 中优问题（medium-priority problem） 次优问题（low-priority problem） 按需要层次排列：先低后高，适当调整 排序时应考虑病人的需求，优先解决患者主观上迫切需要解决的问题 潜在性问题，根据性质决定序列 应分析护理诊断之间的相互关系 护理的重点应在首优问题上,制定护理目标 目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感的改变 指定护理目标的意义：可以明确护理工作的方向,护理目标分类 短期目标：一周内可解决 举例：三天内能自行在病房内走动 长期目标：一周以上 举例：卧床期间无褥疮发生,护理目标陈述公式,主语谓语行为标准时间、条件状语 例1：8h内能自行排尿200ml (时间） (条件)(谓语)(行为标准) 例2：二周内能借助拐杖行走，2次/日，30min/次 （时间）（条件）（谓语）（行为标准）,制定护理措施,护理措施的类型 依赖性护理措施：是护士遵照医嘱或特定治疗方案实施的护理活动。如给药、输液等。 协作性护理措施：是指需要护士与其他健康保健人员共同合作实施的活动。如护士与营养师一起讨论制定患者的饮食营养计划。 独立性护理措施：是护士提出的护理措施，也可称护嘱，是护士运用科学的护理知识和技能独立进行的护理活动。如健康教育、病情观察、心理支持等,护理措施的内容 基础护理 执行医嘱 病情观察 症状护理 心理护理 健康教育 功能锻炼等,制定护理措施的要求 针对性：针对护理目标 可行性：应切实可行 安全性：保证病人安全、措施以安全为基础 科学性：以科学为依据 应具有配合性：与其他医务人员的医疗措施相一致，相互协作。 应许可病人及家属参与,护理措施的构成,四个基本要素 内容、时间、方法、剂量 举例1：鼻导管吸氧，必要时， 2L/min 举例2：健康教育1次，指导患者避免心绞痛的诱发因素,护理计划成文,是将护理诊断、目标、护理措施等各种信息按一定格式组合形成的护理文件。 表格式 标准护理计划 要求 体现个体差异性 ：一份计划只对一个患者起指导作用。 具有动态发展性：随着患者病情变化、护理效果的优劣而补充调整。,（四）实施（implementation）,实施是执行护理计划的过程。 具体说：是护士运用操作技术、沟通技巧、观察能力、合作能力和应变能