慢性心衰诊疗规范.ppt

,中国慢性心力衰竭 诊断和治疗指南 程佳林,心力衰竭定义,心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损,症状: 呼吸困难 乏力 体征: 肺部湿啰音 颈静脉压力升高 水肿,引起心衰的原发病： 冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜 ,心力衰竭的病理生理,心室重构,向心性肥大,离心性肥大,心力衰竭的分类,症状：左心衰、右心衰和全心衰 EF：射血分数降低性心衰 （HF-REF）收缩性 射血分数保留性心衰 （HF-PEF）舒张性 病程：急性和慢性心衰,临床表现：,一、左心衰：以肺淤血和心排血量下降为主要表现。 症状：肺淤血症状：劳力性呼吸困难是左侧心力衰竭最早出现的症状。 体征：心率增快，舒张期奔马律是左心衰最具意义体征。轻度肺淤血双肺底湿罗音，中度肺淤血至腋中线，重度肺淤血双肺布满，可有喘鸣音。 二、右心衰：体循环淤血是右侧心力衰竭的主要临床表现。 症状：胃肠道淤血：食欲缺乏、恶心、呕吐，肾淤血：少尿，水肿。 体征：水肿：早期双下肢凹陷性水肿，随病情加重可出现颈静脉充盈、颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，严重者出现全身水肿、肝腹水、胸腔积液、心包积液。 三、全心衰：有左、右心力衰竭表现，可以以其中之一为主，左侧心力衰竭可因右侧心力衰竭出现而减轻。,症状与体征,症状 体征,气短 颈静脉充盈 端坐呼吸 心脏奔马律 夜间阵发性呼吸困难 肺部湿罗音或哮鸣音 咳嗽 肝脏肿大 乏力 肝颈静脉回流征阳性 夜尿 腹水 纳差 周围水肿,心衰的分类 依据发生速度、严重程度,慢性心衰 稳定性心衰（稳定1月） 缓解恶化 急性心衰 ,急性失代偿性 新发心衰,10,心衰四大重症,急性肺水肿 心源性休克 晕厥 心跳骤停 心脏停搏：4s一过性黑朦 5-10s晕厥 15s抽搐（阿斯）,慢性心衰发生发展的各阶段重在预防,12,心力衰竭的病因,一、原发性心肌损害 缺血性心肌损害 冠心病心肌缺血 心肌梗死 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 糖尿病心肌病,心力衰竭的病因,二、心脏负荷过重 压力负荷(后负荷)过重 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等 左、 右心室收缩期射血阻力增加的疾病。 容量负荷(前负荷)过重 心脏瓣膜关闭不全 左、右心或动静脉分流性 伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫 血、甲亢,十大诱发因素,感染：以呼吸道感染为最多，其次为风湿热,十大诱发因素,心肌缺血或原心脏病加重及合并症：如冠心病并发心梗、甲亢心等,十大诱发因素,高血压,十大诱发因素,过度体力活动,十大诱发因素,心律失常：如心房纤颤、心动过速等,十大诱发因素,妊娠分娩,十大诱发因素,高盐高脂饮食,十大诱发因素,输液过多、过快（尤其是外科术后、老年患者）,十大诱发因素,电解质紊乱和酸碱平衡失调,十大诱发因素,治疗不当：洋地黄过量或不足，降压药不当,如何诊治？,心衰的诊断及病情评估,完整的病史询问和细致查体是评估结构异常或心衰病因的首要步骤,慢性心衰患者的临床评估,判断心脏病的性质及程度 判断心衰的程度 判断液体潴留及其严重程度 其他生理功能评价 有无并发症及其严重程度 临床评估是治疗的前提和基础， 贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。,27,心功能分级及客观评价,心力衰竭患者的临床评估,心功能不全的程度判断 6分钟步行试验 重度心衰：450 m,心衰患者需要完善的检查,常规检查必做,特殊检查选择,脑钠肽前体（NTproBNP） BNP是一种有生物活性的蛋白质，半衰期20min，体外稳定时间仅1h，且其水平易受所选择的药物影响，如患者接受重组人脑BNP（rh-BNP）进行治疗时，可导致血液中BNP水平升高。而作为无活性的NT-proBNP，半衰期为60-120min，体外稳定时间长达24h，具有更高灵敏度，且不受rh-BNP影响。 NT-proBNP300pg/ml，排除心衰 阴性预测值为99 NT-proBNP1200pg/ml，诊断心衰 敏感性85 特异性88 心衰治疗后，NT-proBNP200pg/ml，预后好,心衰的程度判断,心衰的程度判断,脑钠肽前体（NTproBNP）： 年龄与急性心衰的参考值： 小于50岁450ng/L， 50-75岁900 ng/L， 大于75岁1800ng/L。 排除心衰：小于300 ng/L，不依赖年龄。 NT-pro-BNP 与BNP的检测主要用于心源性和肺源性呼吸困难的鉴别。,BNP和NT-pro BNP的新运用,诊断和鉴别诊断： 评价严重程度和预后 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段 BNP/NT-proBNP水平降幅30%治疗有效的标准,33,急性心衰的排除标准： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml 慢性心衰的排除标准： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml,心力衰竭的一般治疗,一针对病因的治疗以及去除诱发因素 二监测体重 三调整生活方式 四心理和精神治疗 五. 氧气治疗,心衰的治疗药物治疗,改善血流动力学 纠正神经内分泌异常,强 心药,利尿剂,扩血管药,转换酶抑制剂,受体阻滞剂,醛固酮抑制剂,心衰治疗决策的改变,过去认为：慢性心衰是一不可逆、终未期过程 目前观点：慢性心衰是心脏结构和功能上缺陷， 需用生物学来改善。 治疗概念转变： 治疗方案：从改善短期的血液动力学（症状）转为长期修复。 强心利尿扩血管 ACEI利尿剂阻滞剂 地高辛 （经典心衰常规） 转变为 （新的治疗常规）,一、改善预后的三种药物“金三角” （类) 1、ACEI/ARB（I类，A级） 2、-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级） ACEI和-受体阻滞剂联用有协同作用“黄金搭档” 二、改善症状的药物 1、利尿剂（I类，C级） 2、地高辛(a/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物,心衰药物治疗新方案,ACEI抑制RAAS,抑制缓激肽降解，扩张血管 ACEI是目前公认的治疗心衰的基石和首选药物 适应证 1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证 (类，A级)。 2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（a类，A级） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (类，A级),38,HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB,禁忌证： 曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠 慎用： 双侧肾动脉狭窄、血肌酐265umol/L或3mg/dl 、 k5.5mmol/L 、收缩压90mmHg 、 左室流出道梗阻 应用方法： 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量,39,HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB,抑制交感神经激活,抑制心肌收缩力和减慢心率 适应证 所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用 除非有禁忌证或不能耐受。 (类，A级) 禁忌证 伴度及以上房室传导阻滞患者禁用,40,HF-REF的药物治疗 受体阻断剂,受体阻断剂（I类、A级）,分类 1、高心脏选择性 metoprolol 2、非心脏选择性 propranolol sotalol 3、兼有及受体阻滞carvedilol labetalol,如何选用 1、使用亲脂性、心脏选择性 2、类型：美托洛尔、卡维地洛 3、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量,-阻滞剂限制毛驴速度, 从而节约能量,长期应用ACEI/ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现逃逸现象 适应证 所有EF35%, 已用ACEI/ARB和受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA -级) （I类，A级）。 AMI后、LVEF 40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。,43,HF-REF的治疗新进展 醛固酮受体拮抗剂,禁忌证 血钾5.0 mmol/L 肌酐221 umol/L 应用方法 小剂量开始,逐渐加量 依普利酮 12.5-25mg qd或螺内酯10-20mg qd,44,HF-REF的治疗新进展 醛固酮受体拮抗剂,适应证： 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级） 应用方法： 从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标 注意事项： 无症状不利尿，有症状用最小，联合作战效果好。,45,HF-REF的药物治疗利尿剂,HF-REF的药物治疗利尿剂,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损 噻嗪类 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压 袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱 保钾利尿剂 新型利尿剂托伐普坦（血管加压素V2受体拮抗剂） 仅排水不利钠，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著,利尿剂、ACEI抑制剂 好比减轻货车上的货物,正性肌力、负性频率、迷走神经兴奋作用 适应证（a类，B级） 已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固 酮受体拮抗剂，而仍持续有症状 LVEF45% 伴有快速心室率的房颤患者更适合0.3750.5mg/d 应用方法 0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半 已应用不宜轻易停用 NYHA级不应用,48,HF-REF的药物治疗地高辛,地高辛就像放在毛驴前面的 萝卜，吸引毛驴跑的卖力,慢性心力衰竭的治疗新进展 -伊伐布雷定,伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If 电流，降低窦房结节律 -减慢心率，舒张期延长，冠脉血流量增加，从而抗心绞痛和改善心肌缺血。,50,选择性特异性心脏起搏电流( If )抑制剂,IK、If、ICaL、ICaT,慢性心力衰竭的治疗新进展,窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征,窦性心律的HF-REF患者 在使用了ACEI（或ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量 心率仍然 70 次/ 分 持续有症状（NYHA -级） 可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）,应用方法 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日 根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分 不良反应 心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。,52,HF-REF的药物治疗伊伐布雷定,其他药物治疗,血管扩张剂 中药治疗 能量代谢药物 肾素抑制剂阿利吉仑 他汀类药物 钙通道阻滞剂 抗凝和抗血小板药物,慢性HF-REF（NYHA -IV级）处理流程,射血分数保存性心衰(HF-PEF)的新诊断标准： 典型的心衰症状及体征 心脏（主要是左室）不大，LVEF 45% 有心脏的结构性改变 (如左室肥厚、左房增大)和/或舒张功能障碍。 符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤。 BNP/NTproBNP轻至中度升高。,射血分数保留性心衰,积极控制血压 收缩压130/80mmHg（类，A级） 优选受体阻滞剂、ACEI或ARB。 应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，C级) 治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(C) 改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（a类，C级） 。,治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗,射血分数保留性心衰的治疗,心衰合并心房颤动的处理-控制心室率,心衰治疗评估,治疗效果的评估 NYHA心功能 6分钟步行 超声心动图 BNP/NT-proBNP 生活质量,疾病进展的评估 症状、治疗改变 再住院、死亡 预后的评定 LVEF、肾功能 低血压 BNP/NT-proBNP,58,加强心力衰竭的随访管理,一一般性随访 （每1-2个月一次） 二重点随访 （每3-6个月一次） 注意