心境障碍的药物治疗原则和要点.ppt

心境障碍的药物治疗原则和要点,首都医科大学附属北京安定医院 蔡焯基,双相情感障碍障碍药物治疗学的进展,治疗理念的进展 治疗模式的进展 治疗药物选择的进展,治疗理念的进展,从单纯控制某次发作的症状为目标的短程理念向全面控制急性期、巩固期和慢性期症状、恢复功能为目标的全病程治疗理念转变,抑郁障碍的治疗目标,抑郁障碍的治疗目标： 尽可能早期诊断 及时规范治疗 控制症状 提高临床治愈率 最大限度减少病残率和自杀率 防止复燃及复发。 提高生存质量，恢复社会功能。,1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第二版).2015,治疗的前提是建立共同致力于患者健康的联盟 抑郁障碍的诊断和治疗均要有良好的医患关系作为基础。,中国指南抑郁症治疗的核心策略全病程治疗,1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第二版).2015,治疗模式的进展,从单一用药的治疗模式向联合用药的治疗模式转变：,1）不主张以单一抗抑郁药物治疗双相抑郁，以避免诱发躁狂或快速循环发作； 2）不主张使用经典抗精神病药治疗躁狂，以免诱发抑郁； 3）主张以心境稳定剂治疗为基础、酌情合并其他药物（第二代抗精神病药、新型抗抑郁药）的联合治疗模式。,Post RM, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64:680-690.,N=258；随访1年，统计其所选用药物种类 有必要对联合治疗的必要性进行研究,所选用药物的数量,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,0.8%,6.6%,17.1%,20.9%,18.2%,12.0%,12.0%,6.6%,3.1%,0.8%,1.9%,病人数,60,50,40,30,20,10,0,心境稳定剂为基础的联合用药,Post RM, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64:680-690.,心境稳定剂的选择 抗抑郁药物的选择 抗精神病药物的选择,选择治疗药物的进展,心境稳定剂的选择,理想心境稳定剂的特点,是指对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防复发作用且不引起躁狂与抑郁转相，或导致发作频繁的药物 1）抗躁狂作用 2）抗抑郁作用 3）预防躁狂-抑郁两极波动 4）有效治疗混合发作 5）抗自杀作用 6）有效治疗精神病性双相障碍 7）有效治疗快速循环型,现有的心境稳定剂不够理想,锂盐,优点 大多数维持治疗研究证实，锂盐是维持治疗，防止复发证据最充分的药物.它可防止2/3的双相情感障碍患者复发， 锂对双相抑郁发作有效，但可能需要较高的血药浓度才有效。 对预防自杀有效，自杀率降低8倍. 缺点 治疗范围十分狭窄 无论短期或长期使用，均有明显副作用，包括认知损害，致畸，甲状腺、胃肠道和肾脏问题，体重增加。 锂的毒性可能是致命性的。,抗抽搐剂（双丙戊酸盐）,优点： 对混合型和循环发作型疗效好；对急性躁狂单一用药研究有效率48%-53%；能减少、减轻或推迟抑郁复发的可能性，特别是病情严重的患者；对近期有过躁狂发作者，维持治疗中，能多维度改善抑郁发作。（1） 缺点：副作用包括震颤，体重增加，镇静，脱发，致畸，胃肠道反应，肝脏毒性，胰腺炎。此外，丙戊酸与多囊卵巢综合征（PCOS） 有关。,1）Laszlo Gyulai et al .Maintenance Efficacy of Divalproex in the Prevention of Bipolar Depression .Neuropsychopharmacology(2003) 28,1374-1382 2）Yatham et al 1997 and 2005; Calabrese et al 1999 Bowden et al 2000; Strakowski et al 2001 Carbamazepine prescribing information 2003; Bowden 2004,3）Joffe H et al. Biol Psychiatry. 2006;59:1078,丙戊酸与多囊卵巢综合征（PCOS）的相关性,9 / 86,2 /,相对风险 7.5,P=0.002,1.4%,10.5%,117,67,P=0.46,多囊卵巢形态,24.8%,29.9%,PCOS,无VPA,VPA,Joffe H et al. Biol Psychiatry. 2006;59:1078,拉莫三嗪,优点： 对双相抑郁特别是耐药的双相抑郁治疗有效，总体耐受性良好。 缺点： 1、 皮疹，Stevens-Johnson 综合症(慢性进行性坏死性皮肌炎）；对双相障碍 其他亚型无效。 2、 FDA公布：治疗儿童（2岁）癫痫和成人双相情感障碍的药物利必通可引 起无菌性脑炎。无性脑膜炎是指根据症状体征做出的诊断，但没有检出细 菌；可由病毒和其他非细菌性感染、部分免疫、恶性肿瘤和某些药物如利 必通引起。症状包括：头痛、发热、颈项强直、恶心、呕吐、皮疹、光敏 性反应等。） FDA在1994年12月-2009年11月上报的不良事件中，共发现40例可能与利必 通相关的无菌性脑炎病例，包括儿童和老年，症状在用药后1-42天出现， 大多数病例在停药后症状消退，15例再使用利必通后症状迅速复发。,Yatham et al 1997 and 2005; Calabrese et al 1999 Bowden et al 2000; Strakowski et al 2001，Carbamazepine prescribing information 2003; Bowden 2004,卡马西平,优点： 对躁狂和某些双相抑郁可能有效；作为预防性治疗的二线选择。 缺点： 副作用包括运动失调，认知迟钝，皮肤变态反应 ，致畸，白血球减少症，肝脏毒性，胰腺炎，药动学交 互作用。,抗抑郁药物的选择,对抗抑郁药物治疗双相情感障碍的评价,某些抗抑郁药能改善双相抑郁症状 由于可引发药源性躁狂，普遍不主张单一抗抑郁药治疗双相抑郁： -转躁率以TCAs为多见（11.2%），SSRIs（3.7%）和安慰剂（4.2%）相似 -当合并心境稳定剂时，转躁危险性降低 对严重的双相抑郁或双相型患者的抑郁，使用一种心境稳定剂加一种抗抑郁药治疗可能有效 停用抗抑郁剂后复发的双相抑郁可在使用心境稳定剂的基础上，使用最低有效剂量的抗抑郁药治疗，一旦出现轻躁狂或躁狂症状，立刻停用抗抑郁药,自基线的MADRS变化,拉莫三嗪 (BPI),周,周,周,可有效治疗双相抑郁的药物,奥氮平 (BP I) 奥氮平 + 氟西汀,喹硫平(BP I&II),QTP 600 mg/day n=170,QTP 300 mg/day n=172,*p0.05 vs. PBO,OFC-奥氮平和氟西汀合并制剂。. MADRS-Montgomery Asberg 抑郁分级量表. Calabrese et al. J Clin Psychiatry. 1999. Tohen et al. Arch Gen Psychiatry. 2003. Calabrese et al. Am J Psychiatry. 2005,抗精神病药物的选择,背景,心境稳定剂治疗双相障碍的疗效和安全性不尽理想 以心境稳定剂为基础的联合治疗模式尽管疗效优于单一用药模式，但联合用药导致的不良反应显著增加，尤其不利于双相障碍的维持治疗或全过程治疗 促使第二代抗精神病药物越来越广泛地应用于双相障碍的治疗,、伴精神病性特征者 、双相障碍：躁狂抑郁混合 、快速循环发作 、难治性病例：难治抑郁难治躁狂等 、抑郁性木僵 、其他：伴严重激越或攻击行为者,非典型抗精神病药治疗双相障碍的适应症,非典型抗精神病药物急性期的疗效,= 至少1个随机对照试验显示疗效显著 = 至少1个随机对照试验显示有效 = 随机对照试验未显示有效 = 疗效不确切或无对照试验数据,Tohen et al 2000; Tohen et al 2003a; Tohen et al 2003b; Keck et al 2003a; Keck et al 2003b; Hirschfeld et al 2004; Yatham et al 2004; Calabrese et al 2005; Vieta et al 2005; Thase et al 2006; Suppes et al 2008; Thase et al 2008.,?,= 至少1个随机对照试验显示疗效显著 = 至少1个随机对照试验显示有效 = 随机对照试验未显示有效 = 疗效不确切或无对照试验数据,非典型抗精神病药物长期治疗的疗效,?,Tohen et al 2003b; Tohen et al 2006; Keck et al 2007; AstraZeneca Data on File.,奎硫平在双相障碍治疗中的定位,大量临床试验显示奎硫平有助于治疗： 1） 双相躁狂、双相抑郁剂预防躁狂、抑郁和混合发作 2）为一对双相均有效的药物 3）唯一能预防情感事件复发、而不依赖于发作模式（躁狂、抑郁或混合型）的药物 4）对双相的总体耐受性良好,奎硫平在双相障碍治疗中的定位,关于奎硫平定位的三种不同观点 1）蒙哥马利观点：奎硫平是一种超级心境稳定剂 2）有上海学者认为：奎硫平是一种具有心境稳定剂特征的非典型心境稳定剂 3）国内目前大多数学者认为：奎硫平是一种具有心境稳定剂作用的非典型抗精神病药,单相抑郁抗抑郁药物临床应用策略,重要的基本原则,必须根据以下要点选择用药： 1、抗抑郁药物的药效学特征； 2、抗抑郁药物的药代动力学特征； 3、抑郁患者的病期、临床症状、残留症状等特征， 4、抗抑郁药物的量效关系调整剂量。,一、根据药效学（受体药理学）特征选择用药,5-HT受体三个亚型的药效学特征能,5-HT受体的效能通过突触后膜的三个受体亚型介导： 1、5-HT1激活时与其抗抑郁和抗焦虑效能有关； 2、5-HT2激活时与失眠、焦虑/激动不安和性功能 障碍有关。 3、5-HT3激活时与恶心、呕吐、头痛有关。,Sigma-1受体的药效学特征,1、Sigma-1受体的功能变化与攻击性、精神病、学 习、记忆、焦虑、抑郁、应激有关； 2、某些SSRIs抗抑郁药对Sigma-1受体具高亲和 力，可能对焦虑症、伴发焦虑的抑郁症和精神 病性抑郁有较好的疗效。, 受体拮抗剂的临床意义,在脑内调节谷氨酸NMDA受体的功能和的释放 影响学习、记忆、认知和情绪 与抗精神病作用提高有关，对妄想型抑郁症疗效更好；明显改善精神分裂症动物模型中的阳性症状、阴性症状和认知损害 对精神病性抑郁疗效好 对强迫症疗效好 治疗老年痴呆有效,SSRIs对催乳素的影响,几乎所有的SSRIs（舍曲林除外）均可升高血浆 催乳素水平。 在催乳素的分泌上，DA与5-HT有相互拮抗的作用。,DA与5-HT相互拮抗作用对催乳素的影响,在催乳素的分泌上，多巴胺和5-HT有相互拮抗的作用,Psychopharmacology (1998) 137 : 201202,与副作用相关的受体药理学特征（一）,抗抑郁药,DA再摄取抑制,H1阻断,ACH阻断,Alpha 1 阻断,Alpha 2 阻断,5-HT2激动,5-HT3 激动,5-HT 再摄取抑制,NE 再摄取抑制,精神运动激活 精神病,镇静困倦 体重增加,视物模糊 口干 便秘 窦速 尿储留 记忆障碍,阴茎异常勃起,体位低血压 头晕 反射性窦速,口干 尿储留 震颤,胃肠道功能紊乱 激活效应,恶心,性功能障碍 激活副作用,Richelson E Current Psychiatric Therapy 1993;232-239,L. T. van Zyl et al. J Thromb Thrombolysis 2008 Jan.,一氧化氮负责调控广泛的生理活动，包括血管舒张、神经传递、炎症和血小板的抑制等。 NO是血小报活动的强大抑制剂 . 许多与NO生成受损有关的病理现象导致了动脉粥样硬化的发生和血管血栓的形成。 NO通过 NO合成酶 (NOS)在细胞内合成。,NOS（一氧化氮合成酶）的药效学特征,某些SSRIs药物抑制NOS， NO 生成受损，有助于动脉粥样硬化的发生和血管血栓的形成； NO合成的减少在高血压、冠心病等疾病的发病机制中扮演重要角色； 性功能低下。,NOS受抑制的不良后果,L. T. van Zyl et al. J Thromb Thrombolysis 2008 Jan.,CYP2D6,SRI,NRI,m-ACh,NOS,帕罗西汀,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,帕罗西汀抑制NOS,Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000),与副作用相关的受体药理学特征（二）,选择性和非选择性SSRIs的临床效能,选择性SSRIs的临床效能,SSRIs的临床效能,SRI,NRI,CYP 2D6,5HT2C,CYP 3A4,临床优势 治疗贪食暴食 对睡眠过多有效 改善精神运动性迟滞,临床劣势 引起焦虑 (短期) 导致惊恐 (治疗初期) 加重失眠 (短期) 激越 (短期) 与通过2D6和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,氟西汀,SSRIs的临床效能,临床优势 抗焦虑(短期) 适合儿童和青少年 (安全性) 有较好治疗强迫症的研究,临床劣势 胃肠道不良反应 镇静作用 与通过1A2和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用,CYP3A4,SRI,CYP 1A2,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,氟伏沙明,SSRIs的临床效能,临床优势 对认知功能/注意力缺陷/阴性症状有效 适合女性病人 (对催乳素水平影响不大) 适合儿童和青少年 (安全),临床劣势 焦虑 (短期) 惊恐障碍 (需要逐渐增加剂量),DRI,SRI,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,舍曲林,SSRIs 的临床效能,临床优势 抗焦虑 (短期) 上市焦虑谱系障碍适应症 (panic, OCD, social phobia, PTSD) 对失眠有效 治疗早泄,临床劣势 阿尔采默氏症 认知损伤 与通过2D6代谢的药物合用有明显的药物相互作用 撤药综合征,CYP2D6,SRI,NRI,m-ACh,NOS,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,帕罗西汀,SSRIs的临床效能,OCD, panic, social anxiety没有在中国批准适应症 对儿童和青少年的安全性目前缺乏资料,临床优势 纯净的SSRI 没有显著的药物相互作用 没有显著的激活焦虑失眠(短期) 胃肠系统的耐受性 较好/治疗激惹性肠炎,SRIs,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,西酞普兰,关于5-羟色胺转运体（SERT),5-羟色胺转运体至少有两个位点，各有独特的功能： 1、高亲和力的基本位点的功能：调节对5-羟色 胺再摄取的抑制活性。 2、低亲和力的异构位点的功能：调节配体与基 本位点的亲和力。,艾司西酞普兰五羟色胺双作用机制,非选择性SSRIs的临床效能,文拉法新的临床效能,临床优势 较轻的镇静作用 可改善认知功能,临床劣势 恶心 高血压 兴奋激越 撤药综合征 两个剂量 ?,SRI,DRI,NRI,NOTE: 改善认知 DRI / 高血压 - NRI,Adapted from Stahl SM. J,文拉法新,米氮平的临床效能,临床优势 较少的性功能障碍 抗焦虑疗效 帮助睡眠,临床劣势 体重增加 镇静,NaSSA 米氮平,5HT3,a2,H1,5HT2C,5HT2A,NaSSA = 去甲肾上腺素能和特异性5HT能抗抑郁药物,Adapted from Stahl SM.,瑞美隆的药理学效能模式,瑞美隆对1-肾上腺能、胆碱能和多巴胺能受体的亲和力很低，所以，相应受体的副反应，如体位性低血压，心动过速；口干，视力模糊，便秘；镇静，头晕，体重增加等的发生率也很低。,伏硫西汀-多模式的新型抗抑郁药,新型抗抑郁剂伏硫西汀（vortioxetine）是一种5-HT3、5-HT7和 5-HT1D受体拮抗剂，5-HT1B受体部分激动、5-HT1A受体激动剂和5-HTT蛋白抑制剂，用于治疗成年抑郁症患者的故多模式新型抗抑郁药。,伏硫西汀-多模式的新型抗抑郁药,伏硫西汀多模式的作用机制显示出一种与现有抗抑郁剂相比不同的抗抑郁特征，其疗效和安全性良好，抗抑郁、抗焦虑，改善认知功能效能显著；短期和长期治疗的安全性和耐受性良好，性功能障碍和睡眠紊乱发生率低。,二、根据药代动力学的特征选择用药,临床最重要的四个CYP450酶,CYP3A4、2D6、2C9/19、1A2是最重要的4个药酶; 上述4种CYP占药物代谢的约90%; CYP3A4约占60% CYP2D6约占30%,是大部分抗抑郁剂的主要代谢酶 个体差异范围一般为440倍; 仅CYP2D6在欧洲人群中就有48种，等位基因已发现53个;,J Clin pharmacol 2000; 40:930938,左洛复 文拉法辛 西酞普兰 右旋西酞普兰 帕罗西汀 氟伏沙明 氟西汀,1A2,2D6,2C9/10,2C19,3A3/4,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+, No or minimal effect (20%)*,+ Mild effect (20%-50%)*,+ Moderate effect (50%-150%)*,+ Substantial effect (150%)*,*该抗抑郁药与经此CYP酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比 *Second Edition: Outpatient Management of Depression: A Guide for the Primary-Care Practitioner,常用SSRIs对P450酶的影响,(摘自美国门诊抑郁诊治指南第二版第94页*）,强效酶抑制剂容易引起其他药物药代动力学的改变，增加DDI的潜在风险,P450酶：对药物代谢的影响,CYP 450 酶,底物,代谢,正常清除，排出体外,代谢某一抗抑郁药物的P450同工酶的种类越多，合并用药时，发生药物相互作用的可能性越少，反之参与代谢的同工酶越单一，发生药物相互作用的可能性越大 。,重要提示,三、根据抑郁症缓解期残留症状选择用药,早在20世纪70年代就有学者提出： 1、重性抑郁患者治疗后仍然存在的残留症状且与抑郁症长期的不良预后密切相关； 2、只要存在残留症状就难以取得痊愈，预示更可能复发，造成明显的社会和职业功能损害。 Giovanni Andrea Fava , Stefania Fabbri , Nicoletta Sonino , 2002. Residual symptos in depression: An emerging therapeutic target. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 26 (2002) 1019-1027,重视残留症状的临床意义,抑郁症残留症状的发生率：32%-76%； 有学者在64例经治疗有部分疗效的重症抑郁患 者（治疗后HAMD17项评分在8-18分之间）发现有 75%存在残留症状。 王飙，王祖成. 抑郁症病人残留症状的治疗以及对易于复发的影响. 中国新药与临床杂 志（2005），2005年9月 第24卷 第9期680-683页,残留症状的发生率,抑郁症的残留症状除在急性期治疗后出现外，亦可 存在于疾病复发的前驱阶段。,老年抑郁患者虽经SSRIs治疗，仍可存在显著的 残留焦虑和残留睡眠障碍（特别是主观感觉的睡眠 质量障碍），往往预示新一次的抑郁发作即将发生。 可以确认，持续存在的残留性焦虑和主观睡眠 质量差是老年抑郁患者长期不良预后的主要预测因素。,Alexandre Y . Dombrovski , Benoit H. Mulsant , Patricia R. Houck ,Sati Mazumdar ,Eric J .Lenze ,Carmen Andreescu ,Jill M .Cyranowski ,Charles F .Reynolds .2007. Residual symptoms and recurrence during maintenance treatment of late,老年抑郁患者的残留症状,最常见的残留症状,最常见的残留症状包括： 焦虑（躯体和精神性焦虑） 烦躁不安 人际关系不合 疲劳感 睡眠障碍 性功能障碍 抑郁情绪 内疚感和罪恶感 这些症状可与患者病前或前驱期的人际关系不 和及烦恼相重叠。,抑郁症残留症状产生的诱因,1、生物学因素（抑郁症的生物学标志 ） 2、应激性生活事件 3、抑郁患者的性别差异 4、焦虑等残留症状、前驱症状 5、抑郁反复发作次数 6、治疗是否充分、疗效是否稳定,抑郁症的生物学标志,1、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）的功能改变 2、HPA轴功能亢进、地塞米松抑制试验（DST）异常 3、睡眠脑电图（EEG）结构模式改变（REM潜伏期缩短、慢波睡眠减少） 4、与睡眠相关的生长激素分泌减少,存在生物学标志的临床意义,1、直接表明抑郁不能完全缓解且易于复发； 2、复杂的残留症状和/或生物学标志的持续存在是一 个最基本和最核心的临床现象； 3、是一个促成抗抑郁药物治疗后复发的、危险的神经 生物学因素，即使患者通过治疗获得明显的疗效甚 至痊愈也仍然如此。,抑郁症残留症状的治疗,1、抑郁症残留症状的治疗复杂，方法繁多、效果不尽相同、 各家观点各异； 2、普遍的共识是：以抗抑郁药物等治疗措施减轻残留症状、 预防复发； 3、急性期治疗有效的大多数药物，长期的后续治疗中不一定 如急性期有效； 4、5-HT2受体拮抗剂、5-HT1受体激动剂、针对异常的生物学 标志而采用的醛固酮抑制剂对抑郁症残留期和急性期后的 残留症状更有效。,治疗不同残留症状抗抑郁药物的选择,选择原则,1、 在抗抑郁药物治疗的基础上同时给予认知行为治疗。 研究显示，认知行为治疗可显著减轻残留症状，降低复发风险。一项追踪两年的研究显示，认知行为治疗后复发率降至25%，而以“临床管理”为治疗手段的对照组复发率为80%。,选择原则,2、更应强调贯彻充分剂量，足够疗程的原则，尤其 疗程要更长。 美国NIMH抑郁症治疗合作项目研究的重大发现是： 16周的药物或心理治疗对于大多数抑郁患者想要 获得痊愈和持续缓解是不充分的。 关于药物剂量： 普遍认为，保持急性期治疗剂量作为维持治疗的 剂量，可有效降低复发率。,选择原则,3、联合使用不同类型、不同药效学特征的SSRIs 治疗应严格限制于难治性抑郁；对抑郁残留症状的治疗，其疗效和安全性尚需设计严谨的临床试验全方位予以验证；要严格掌握难治性抑郁症的诊断标准，严密监控和及时处理联合两种以上抗抑郁药物治疗可能出现的不良反应，认真评估效益与风险的关系，切不可滥用；具有残留症状的抑郁患者，特别是老年抑郁患者原则上不宜使用。,不同的残留症状选择不同的抗抑郁药物,1、以残留焦虑症状为主的患者： 文拉法辛、度洛西汀、艾司西酞普兰、西酞普兰 等； 丁螺环酮、坦度罗酮是具有抗抑郁作用的抗焦虑 药，对残留性焦虑症状均有较好的疗效； 老年抑郁患者持续存在的焦虑，有主张采取高剂量 的SSRIs制剂或加用GABA能制剂、如氯硝西泮， 或抗痉挛药加巴喷丁、拉莫三嗪等治疗，但疗效和 安全性需要进一步的研究予以证实,不同的残留症状选择不同的抗抑郁药物,2、以残留睡眠障碍为主的患者 ： 最常米氮平、奈法唑酮、曲唑酮改善睡眠。 各类苯二氮卓药物只适合于急性期睡眠障碍的短 期辅助治疗，不适合抑郁症残留症状期睡眠障碍 的长期使用，否则易诱发对此类药物的滥用和依赖。,不同的残留症状选择不同的抗抑郁药物,3、以残留精力缺乏、疲劳感症状为主的患者 ： 氟西汀（ 5-HT2受体有激活作用）、 安非它酮（DA系统有激活作用）、 甲状腺素（对伴有甲状腺素水平低下的慢性疲劳 症患者）、 中枢神经兴奋剂：苯丙胺、哌甲酯和莫达菲尼 （不能长期使用，药物滥用和依赖性问题 ）。,不同的残留症状选择不同的抗抑郁药物,4、以残留性功能障碍为主的患者： 米氮平、瑞波西汀、氟伏沙明和丁螺环酮能有效避 免原用抗抑郁药物引发的性功能障碍。 近年来也有采用抗抑郁药联合西地那非（万艾可） 进行治疗而取得短暂疗效的尝试。,不同的残留症状选择不同的抗抑郁药物,5、以残留躯体化现象（如纤维肌痛症、肠激惹综 合症和偏头痛等慢性疼痛）为主的患者： 三环类抗抑郁药（TCAs）有较好的疗效，但可 能导致严重的不良反应。 目前，新型抗抑郁药在许多方面已取代TCAs， 研究发现度洛西汀能有效地缓解抑郁症 的慢性疼痛，其作用较阿米替林更明显。,江开达（主编） .精神药理学 . 北京人民卫生出版社 : 2007.5. , 440-450页 ，467，501-507页 , 642-649页.，,四、根据抗抑郁药物的量效关系调整剂量,目前抗抑郁治疗的临床效果,3045% 痊愈 1020% 有效但有残留症状 15% 部分有效 25% 无效 715% 不耐受,Depression in Primary Care, Vol. 2. Treatment of Major Depression. Rockville, MD: US Dept. of Health and Human Services, AHCPR Publicatio