小儿神经外科手术中的麻醉使用标准.ppt

小儿神经外科手术的麻醉,北京天坛医院麻醉科 梅弘勋,一、小儿神经系统生理特点 二、小儿神经外科疾患的特点 三、小儿神经外科麻醉管理特点 四、常见小儿神经外科手术的麻醉,一 小儿神经系统生理特点,CSF 产量 0.3 0.4ml/min 早产儿略少 减少1/3，ICP只降低1.1mmHg 回收系统小，梗阻性脑积水时ICP升高快,一 小儿神经系统生理特点,ICP 早产儿和新生儿可以是负压 婴儿 06 mmHg 幼儿 611mmHg 青春期 1315mmHg,一 小儿神经系统生理特点,ICP升高 缓慢 严重脑积水 2070mmH2O 急性 可发展到濒死状态,一 小儿神经系统生理特点,CBF 早产儿 新生儿 40 50ml /100g /min 6m12y 70110 成人 50,一 小儿神经系统生理特点,CBF占CO比例 6m 1020 2 4y 55 7 8y 15,一 小儿神经系统生理特点,CMRO2 小儿5.5ml/100g/min 成人3.5 葡萄糖代谢 小儿 6.8mg/100g/min 成人 5.5,一 小儿神经系统生理特点,脑血管自动调节 新生儿 30 mmHg 6m 60 mmHg 血管扩张药 吸入麻醉药 TBI 肿瘤周围的局灶缺血 炎症或脓肿,早产儿 新生儿 6m婴儿,小儿,成人,一 小儿神经系统生理特点,脑血管对CO2、O2反应性 成人 PaCO2 2080mmHg PaO2 60300mmHg 小儿 PaCO2 50mmHg 胎儿和新生儿对缺氧敏感,过度通气 降低 ICP 48h 轻度过度通气可抵消吸入麻醉药扩张脑血管的作用 无明显颅内高压时不必预防性应用 PetCO2不应低于30mmHg，以防脑缺血,总结,新生儿、婴儿、小儿的CBF调节机制所知甚少 健康新生儿的自身调节机制存在，调节范围未知 重症新生儿的脑灌注可能依赖于血压 很难获得证据来指导对这些重症患儿的处理,二 小儿神经外科疾患的特点,发病率第二，15岁以下的脑瘤占40%50% 多位于中线及后颅窝 先天性疾患多见 组织学类型多样性 脑干胶质瘤90发生在小儿 小儿脑瘤误诊率高,病变占位更大,颈 椎管内脂肪瘤,丘脑室管膜瘤,三 小儿神经外科麻醉管理特点,呼吸的管理 体液的管理 体温 体位 麻醉管理,呼吸的管理,脑干、后颅窝病变及环枕畸形，禁忌头部后仰 注意导管扭曲、脱出及分泌物堵塞 无明显颅内高压时不必预防性应用过度通气 避免长时间纯氧通气,呼吸的管理,拔管的时机 有挑战性 血压稳定、通气足够；避免剧烈咳嗽、屏气、喉痉挛、误吸 如掌握不理想，可能导致严重后果 维持期处理要考虑对拔管期的影响,呼吸的管理,术后保留气管导管 脑干及邻近区域手术者 高颈段脊髓手术者 伴有脑脊液鼻漏或口鼻出血者 其他原因的呼吸功能不良 如需保留气管插管，优先考虑经鼻插管,体液的管理,维持正常血容量，适当的高渗状态 尽量避免使用葡萄糖液 严重的水、电解质紊乱尽量在术前纠正 急诊手术,体液的管理,维持正常的血糖水平对小儿十分重要 葡萄糖的输入主要在于防治低血糖 血糖测定指导输糖方案,体温,低体温 体表面积 体温调节中枢 20%的心排血量经过头部 全麻中全身血管扩张 升高室温，温毯，湿化吸入气体，静脉输液加温,体温,发热 术前发热、脱水、室温高、抗胆碱能药、手术单覆盖过多、呼吸道阻塞等 有脑室穿刺引流 物理降温，避免用大剂量抗胆碱能药 加强监测,体位,易受损部位应加以垫衬 头位改变，注意气管导管 颈部过度屈曲、旋转，应保持颏部和胸骨至少二指宽的距离，防止ICP升高和术后口咽部水肿,麻醉前用药,6m，仅抗胆碱能药物 咪达唑仑0.250.75mg/kg（20mg）po 阿托品/长托宁 ，地塞米松 氯胺酮禁忌,发育阶段对围术期焦虑的影响,诱导平稳、插管反应小,推药的速度，插管动作轻柔 血管活性药物 芬太尼 / 舒芬太尼，非去极化型肌松药，异丙酚,吸入诱导,颅内操作期,维持足够的肌松 静脉压无增高，脑松弛 突发心律失常或IBP变化，暂停手术操作,四 常见小儿神经外科手术的麻醉,脑积水 颅咽管瘤 后颅窝肿瘤 小儿头部外伤和脊髓外伤 大出血手术的补液,脑积水,脑积水 ：先天性、获得性 严重脑积水，前囟穿刺压力仍在2070mmH2O的正常范围之内,脑积水,术前：注意ICP，意识水平和全身状况 静吸复合全麻 or 全凭静脉麻醉 突然大量地丧失CSF，心动过缓和低血压 脑室腹腔分流术尽量避免发生低体温,病例一,脑积水脑室镜,病例一 术前评估 多发畸形,男，11m 脑积水，拟行脑室镜下三脑室底造瘘术 合并先天性鼻道狭窄，后鼻孔几乎不通气，平时有类似于成人呼吸睡眠暂停综合征的表现,病例一,七氟烷吸入诱导，入睡立即置入口咽通气道尝试面罩控制呼吸，见可维持气道通畅，继续吸入至呼出七氟烷浓度2MAC行插管 开放静脉成功后关闭吸入，以丙泊酚9mg/kg/h、瑞芬太尼0.3g/kg/min维持。切口以0.25%罗哌卡因局麻 术毕呼吸恢复并清醒，吸痰拔管顺利，可脱氧,病例一,因详细了解病史，各环节处理得当（如不使用术前镇静药、长效阿片类；选择可逆性的吸入诱导方式），过程顺利，避免了因气道不通畅致使围麻醉期缺氧的发生，也没有增加其他方面风险,颅咽管瘤,占全年龄组颅内肿瘤的4.76.5% 发病过程呈进行性恶化，难治愈 三大综合征 高颅压 内分泌功能低下 视觉损害,颅咽管瘤,尿崩症 内分泌功能低下，术前3-7天常给予激素 梗阻性脑积水 水盐代谢紊乱，高Na ，低Na 肾上腺皮质功能和甲状腺功能,颅咽管瘤,严控含Na液入量，尽量不用甘露醇 尿崩症，应将尿量的2/3额外补充 地塞米松 监测体温,后颅窝肿瘤,早期即合并有梗阻性脑积水 强迫头位 健侧卧位或仰卧位，急性CSF循环梗阻 颈部抵抗 上颈神经根压迫，隐性枕骨大孔疝，随时可能呼吸停止,后颅窝肿瘤,循环和呼吸功能 强迫头位 / 颈部抵抗，禁忌头部后仰 后组颅神经功能障碍，术后带管 对麻醉药和肌松药敏感 血压波动，心律失常和ST-T改变,后颅窝肿瘤,体位 侧卧、颈部屈曲 坐位时要监测气栓 术后 呼吸好，反射恢复，早期拔管 病情危重、反射不灵敏，拔管慎重 保持头位稳定,病例二,男，14岁 后颅窝 室管膜瘤 四脑室显示不清，脑干及双侧小脑受压变形，脑积水 后正中开颅肿瘤切除,病例二 术中：血压波动 心律失常 ST-T改变,病例二,术后1h：RR15次/分，SPO298%， BP130/80mmHg， HR95次/分，无咽喉部反射，带管安返ICU 术后3h: 呼之睁眼 术后5h: PCO2 59mmHg， 呼吸机支持 术后50h：拔管,小儿头部外伤,外伤是1岁以上小儿的主要死亡原因 头颅外伤发生率为50，其中2025为颅内出血 合并其它器官损伤 较小儿闭合性颅脑损伤 失血性休克 颅骨骨折，大量血液积聚,小儿头部外伤,气道管理 出血，异物或牙齿脱落 均以饱胃对待 颈髓损伤可能 维持正常血容量，防止低血压 不建议过度通气,小儿脊髓损伤,C2、C3易受伤 约50的脊髓损伤影象学表现阴性 气管插管时应固定头部 维持血压及足够的氧供仍是关键,病例三 婴幼儿颅内血肿可导致失血性休克,男，9m，8kg 因摔伤致昏迷 额颞顶硬膜外血肿， CT估计150ml 入室昏迷，四肢冷，BP 95/45mmHg, HR180bpm， RR 30bpm， SpO2 98% Hb 51g/L，HCT15.3%,病例三 与一般失血性休克区别,颅压高部分抵消了失血造成的低血压，但如果没有及时纠正失血，开颅后极可能BP骤降危及生命 麻醉 丙泊酚20mg、万可松1mg、芬太尼20g TV60ml，26次/分 丙泊酚4mg/kg/h七氟烷0.5% BP80/50mmHg、HR120bpm左右,病例三,股静脉穿刺未成功（大量失血充盈差），立即行右锁骨下静脉穿刺，快速输入RBC（共2.5U，血浆200ml） 手术开始时追加芬太尼 开颅后：BP最低58/35mmHg，HR最高150bpm 手术时间2.5h，出血150ml，术后BP85/50mmHg，自主呼吸，TV50ml，脱氧SPO2 99%，带气管导管回病房，术后转归良好,大出血手术的补液,维持正常血容量，适当的高渗状态 尽量避免使用葡萄糖液 估计血容量：新生儿85ml/kg；小儿70ml/kg； 肥胖小儿 65ml/kg 失血14%，失血10%14% 活动性微血管出血，PT、APTT正常值1.5倍，可使用新鲜冰冻血浆,大出血手术的补液,仰卧位 失血达 20%血容量 血压正常 体位性低血压 脉压变窄心动过速 收缩压降低 CVP降低23mmHg，失血量达血容量的20% 动脉波形减小，切迹消失，提示低血容量,大出血手术的补液,失血量1血容量 血小板 40% 失血量2血容量 血小板 20% 失血量3血容量 血小板 10%,病例四,男，2岁，13kg 恶心、呕吐伴肢体