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文档简介

婴幼儿食物过敏 及牛奶蛋白过敏的诊治,李迎飞 深圳市第三人民医院儿科,过敏的流行病学趋势及婴儿 期常见过敏原 过敏的发病机理 过敏预防 过敏预防总体建议 CMPA的诊断和治疗,内容,过敏 全球性的健康问题,过敏:位于全球疾病的第六位,WHO 哮喘:3亿 特应性皮炎:30%(2岁以下的儿童) 美国每年特应性皮炎医药费用:3亿6千4百万美元 食物过敏发生率:4-6%儿童 中国和发达国家一样也呈快速上升趋势,儿童过敏人数急剧增加-1,近几十年西方工业国家儿童特应性皮炎的流行状况,Elchenfield 2003,上海市0岁14岁儿童支气管哮喘患病率10 年内上升了153%,上海医学会儿科呼吸组. 上海市0 岁14 岁儿童支气管哮喘患病情况调查. 临床儿科杂志, 2002, 20(3): 146-149,儿童过敏人数急剧增加-2,易导致过敏的过敏原,5种最常见的过敏原(90%),其他,牛奶 大豆 小麦 花生 / 坚果 鸡蛋,牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原 大多数普通配方由牛乳改进而来,食物过敏交叉反应,同类食物交叉反应 对牛奶过敏, 对羊奶、马奶也可能过敏 对鸡蛋过敏,对鸭蛋、鹅蛋也可能过敏 不同类食物交叉过敏 对牛奶过敏,40%会对豆蛋白过敏(欧洲) 因此,当婴儿发生食物过敏时, 食物替代是不安全的,IgE诱导过敏的简化机理,致敏阶段与发敏阶段(APC=抗原提呈细胞,Th2=T辅助细胞-2淋巴 B=B淋巴细胞;TCR=T细胞抗原受体;IL-4=白细胞介素-4;IgE=免疫球蛋白E),过敏的机制:致敏阶段和发敏阶段,无临床症状,婴儿免疫应答不平衡,出生后增强Th1的优势和/或削弱Th2优势,有利于减低过敏的发生,过敏风险与遗传因素,婴儿发生过敏性疾病的风险与遗传史的关系,(Croner1992),母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉 益生菌对过敏的预防作用 推迟婴儿引入固体食物的时间:六个月后添 加辅食,一级预防的营养措施,母乳喂养 最佳过敏预防措施,母乳喂养可以预防过敏,Saarinen U, Breastfeeding as prophylaxis afgainst atopic disease: prospective follow up study utile 17years old. Lacet. 1995;346;1065-69,母乳喂养明显降低特应性皮炎和呼吸道过敏发病率,年,母乳与过敏预防,母乳喂养需至 少4个月以上才 会对预防过敏 产生作用,益生菌的特点,非致病性 不会被机械消化过程所破坏 不会被胃酸和胆汁消化 可以粘附于肠道上皮或在肠道内形成细菌集落 对宿主有一定益处,Teitelbaum JE and Walker WA. Ann Rev Nutr 2002;22:107-138.,厌氧菌,无活力,革兰氏阳性弯曲杆菌 产酸:醋酸和乳酸 pH = 5.5时生长受抑 不被肠道消化,在粪便中存在 母乳喂养的婴儿的微生物群中大部分是双歧杆菌,双歧杆菌,双歧杆菌,Nomenclature - B. lactis also: B. animalis sub-species lactis, B. bifidum, strain Bb12,益生菌预防特应性皮炎,Kalliomki M., et al. Lancet 2001; 357:1076-1079. Kalliomki M., et al. Lancet 2003; 361:1869-1871.,RR=0.51 CI (0.32-0.84),RR=0.57 CI (0.33-0.97),* P0.05,*,*,4个月前不添加固体食物 4-6个月无研究 6个月后存在争议 APP 建议(过敏高风险婴儿) 延迟添加固体食物至6个月后 延迟高致敏食物的引入至一岁以后,固体食物引入与过敏预防,有证据证明早期引入固体食物可能增加湿疹的风险,纯母乳喂养至少6个月 如不能母乳喂养或母乳不足,建议至少从出生至6个月使用适度水解配方 6个月后引入固体食物,过敏预防总体建议,牛奶蛋白过敏(CMPA) 的诊断与 治疗,在婴儿和低龄儿童CMPA/I是最常见的食物不良反应 5%-15%儿童存在着疑似CMPA/I的症状 发病率实际为2%-3%(激发试验结果),牛奶蛋白过敏或不耐受(CMPA/I)发生率,牛乳蛋白过敏的表现 (CMPA),大多数牛乳蛋白过敏婴儿在1月龄之内出现症状,大多数婴儿有二种或更多的症状 症状: 呕吐, 胃肠道症状: 食用后最快1-2小时 腹泻: 食用后2-6 小时,Host et al., Allergy 1990,食物过敏: 症状,急性过敏综合征 !,喘息 哮喘 咳嗽 鼻炎,湿疹 搔痒 皮疹 荨麻疹 水肿 干燥,腹泻 直肠出血 呕吐 拒食 生长发育迟缓 反流 便秘 腹痛,口腔过敏综合征 咽/ 唇 /舌 水肿 / 搔痒,特应性皮炎(AD)与CMPA/I,单纯AD(平均年龄17.6m) : CMPA/I发生率37%(20/54例) 1 岁内CMPA/I儿童 : AD发生率40%-50 %,Novembre E. Allergy 2001;56(Suppl 67):105-8,吞咽困难,呕血,黑便 反刍,恶心/嗳气 弓腰,心动过缓 呃逆, SANDIFERS 综合征 吸入,喉炎/喘鸣 感染,声嘶,腹泻, 血便, 鼻炎 鼻粘膜充血, 过敏症 便秘,湿疹/皮炎 血管性水肿, 嘴唇水肿 荨麻疹/搔痒,易激惹 肠绞痛 拒食 生长发育障碍 呕吐 反流 缺铁性贫血 呼吸暂停/婴儿猝死综合 征 喘息 睡眠障碍,胃食管返流,牛奶蛋白过敏,胃食管返流和牛奶蛋白过敏,Salvatore S, Vandenplas Y. Pediatrics 2002;110:972-84,16%-42%胃食管返流性疾病患儿会出现牛奶蛋白过敏的症状,食物蛋白不耐受对反流性食管炎婴儿的影响,19例CMPA/I婴儿 (平均年龄5月):9 例食管炎、9例胃/十二指肠炎性 AAF治疗3个月,2周内症状缓解 激发试验:12/19 不耐受普通婴儿奶粉,牛奶蛋白过敏,婴儿肠痉挛,胃食管返流症,食物过敏婴儿的胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘,CMPA/I或食物过敏可能导致婴儿胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘 这些疾病的婴儿常常对低敏奶粉或母亲饮食回避有反应 需要进一步明确婴儿肠道食物过敏的机制和临床指标,最常为IgE识别: 酪蛋白和-乳球蛋白 所有牛乳蛋白都是潜在的过敏原 75% 牛乳蛋白过敏的患者对几种蛋白都致敏,牛乳,乳清蛋白 20%,酪蛋白 80%,Wal, Ann.Allergy Asthma Immunol., 2002,牛乳蛋白过敏原,体内、外过敏原检测,皮肤点刺试验(SPT):新鲜或完整CMP提取液 血清特异性IgE水平检测:RAST 斑贴试验(APT):非IgE介导的过敏反应 食物激发试验:金标准,皮肤点刺试验(SPT),风团3mm,伴有皮肤潮红 风团阴性对照的风团3mm,且阳性对照风团50% 风团8mm(牛奶蛋白过敏100 %特异性),Karila C. Arch Pediatr 2002;9(Suppl 3):338 343;Sporik R. Clin Exp Allergy 2000;30:1540-6;Sicherer SH. Am Fam Physician 1999;59:415-24.,对IgE介导的过敏反应的检测 何为阳性 ?,* SPT阳性代表机体已被致敏,临床尚并不一定过敏 * 敏感性高:3mm,95%可除外IgE介导的过敏 * 特异性低:阳性反映对于激发试验的预期不确定,RAST 特异性IgE检测,特异性强,敏感性差 高阴性预测值 低阳性预测值,通常不如皮肤试验敏感 优点:,Sicherer SH. Am Fam Physician 1999;59:415-24,不受药物和过敏症状影响 可排除皮肤假阳性结果 用于严重皮炎不能做皮试者,诊断性食物激发试验,(膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准),激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根据特异性IgE预期值确定是否性激发试验 方法(CPMA):,先滴1滴在口唇(15 min) 然后改为口服,并逐渐增加剂量: 0.51.03.0103050100ml/30 min 结束后观察2 hr 无反应后250ml/d,持续1w 以疑似症状是否再现为阳性,预防牛乳过敏的最新方案,科学与消费者益处,益处,一级预防: “高风险婴儿” (长期预防) 二级预防/治疗,科学理论,适度水解蛋白配方诱导免疫口服耐受 完全水解蛋白配方避免激活肥大细胞,应用,适度水解蛋白配方 (pHF),完全水解蛋白配方 (eHF),作为婴儿的唯一食物来源不能提供足够的营养 (Vandenplas et al., Arch Dis Child, 2008) 此外, 由于存在交叉过敏的危险- 不建议用于已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿,食物过敏的治疗,大豆蛋白配方:,没被改良的哺乳动物和豆与米类奶制品,可能的致敏原 牛奶过敏的婴儿对大豆蛋白有过敏反应 (Klemola et al, J Pediatr, 2002) 通常不建议使用于婴儿和儿童,牛奶配方奶粉喂养 婴幼儿牛奶蛋白过敏(CMPA) 的诊断和治疗方案,适用于儿科全科医师和初级保健机构医师,Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007, 92(10): 902-908,疑似CMPA,临床评估:临床表现、家族史(危险因素),轻、中度CMPA(表现为下述一个或多个症状): 胃肠道:频繁反流、呕吐、腹泻、便秘(伴有或不伴有肛周皮疹)、便血和缺铁性贫血 皮肤:特应性皮炎、口唇或眼睑水肿(血管性)、非急性感染、药物或其他原因所致的荨麻疹 呼吸:非感染所致的鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息 全身:持续性不适或腹痛(哭泣或易激惹3h/d)至少持续3d/w,连续持续3w 其他:少见,重度CMPA(表现为下述一个或几个症状): 胃肠道:由于慢性腹泻、反流、呕吐和(或)拒奶所致的发育不良;潜血或镜下血便所致的缺铁性贫血;蛋白丢失性肠病(低白蛋白血症);内镜或组织学检查确诊的肠病或重度溃疡性结肠炎 皮肤:渗出性或重度特应性皮炎伴低白蛋白血症-贫血、发育不良或缺铁性贫血 呼

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