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第九章 唾液腺疾病,山东大学齐鲁医院口腔颌面外科 刘少华,唾液腺:有排泄管通于口腔的腺体总称为唾液腺（salivary gland）,唾液是一种透明带粘性的液体，正常人每日唾液分泌总量约10001500毫升。PH67.9， 平均6.6。 唾液中的无机盐为钠、钾、钙、镁的氯化物、硫酸盐、碳酸盐以及微量的氨。有机成分中主要为粘蛋白、少量白蛋白和球蛋白，其他尚有唾液淀粉酶、尿素、尿酸等。 作用: 吞咽、消化、味觉、语言、口腔粘膜保护及龋病的预防。 三对大唾液腺:腮腺、颌下腺、舌下腺 小唾液腺: 口腔、咽部、鼻腔、上颌窦粘膜,在组织学上，根据唾液腺的腺泡形态和分泌物性质的不同，将腺泡分为浆液、粘液和混合三种类型。,第一节 唾液腺炎症 sialadenitis,一、急性化脓性腮腺炎 acute pyogenic parotitis， Postoperative parotitis,病原菌： 葡萄球菌(金黄色葡萄球菌)，少数为链球菌 病因： 全身疾病,抵抗力降低 严重代谢紊乱:胃肠手术,唾液少 损伤及邻近组织炎症扩散,淋巴结炎破溃 病理: 急性导管炎(上皮水肿，管腔狭窄，粘液栓子)，白细胞浸润，导管上皮破坏，腺泡内脓肿形成。,临床表现: 常单侧受累 早期浆液性炎症:轻,导管口红肿,无脓 化脓坏死期:跳痛,红肿,导管口流脓,可扩散,破溃,涎瘘. 全身中毒症状明显：体温高，脉搏快，白细胞总数升高，中性比例上升。 向周围邻近组织扩散，引起间隙感染。由于肿胀压迫，可发生暂时性面瘫，炎症消退后可复原。 诊断及鉴别诊断: 病史,临床检查。不作造影。 鉴别: 流行性腮腺炎:儿童,双侧,导管口无红肿,血常规 咬肌间隙感染:牙源性,张口受限,导管口正常,预防: 增强抵抗力，防脱水及逆行感染. 口腔卫生,营养. 治疗: 针对病因:体液平衡,营养 有效抗菌素:细菌培养加药敏实验 其他保守治疗:理疗,热敷，漱口，口含维生素C，等 切开引流：化脓期需要切开引流。,二、慢性复发性腮腺炎 chronic recurrent parotitis,病因: 儿童： 先天性发育异常:家族史，末梢导管扩张 自身免疫功能异常:变态反应 细菌逆行感染:口内感染，呼吸道感染 成人：儿童复发性腮腺炎迁延未愈而来。,病理学变化: 早期：导管系统病变：闰管、纹管扩张，管内含黏液分泌物及脱落的导管上皮 中期：导管周围炎症反应明显，结缔组织纤维化，淋巴细胞、组织细胞、巨细胞浸润，近腺体端导管扩张明显，出现退行性变 晚期：小叶结构被增生的间质脂肪和结缔组织所替代，终末导管增生。,临床表现: 发病婴幼儿至15岁，5岁最多。 腮腺反复肿胀，不适。 导管口有脓液或胶冻样液体流出，持续约一周。间隔数周或数月复发，年龄增长间歇时间延长，持续时间缩短。 尚未见颌下腺被侵犯者。,诊断及鉴别诊断: 诊断：根据临床表现及腮腺造影。 双侧或单侧腮腺反复肿胀，导管口有脓液或胶冻样分泌物。造影显示末梢导管呈点状，球状扩张，排空迟缓。常规做双侧腮腺造影。 鉴别诊断： 流行性腮腺炎：双侧，发热，肿痛，无反复肿胀 舍格伦综合征继发感染: 中年女性，无幼年发病史。口干眼干及自身免疫病。造影主导管扩张不整，边缘毛糙，葱皮样，花边样改变。,特点: 自愈性 治疗原则: 增强抵抗力,防止继发感染,减少发作。 方法：多饮水,按摩腺体，漱口，抗生素，导管内注射。,三、慢性阻塞性腮腺炎 chronic obstructive parotitis,又称腮腺管炎。 病因:局部原因引起。 导管口狭窄，结石或异物，腮腺导管较长，较窄，易于唾液淤滞。 病理特征：导管扩张，腺泡萎缩，导管腔内分泌物潴留。 临床表现:男略多于女，中年。常不明确起病时间，多因腮腺反复肿胀而就诊。肿胀与进食有关。腮腺稍肿大，中等硬度，轻压痛，挤压腮腺导管口流出浑浊、粘稠的蛋清样液体。,涎腺造影主要表现为导管系统的扩张不整 主导管壁破坏呈扩张变形-瘢痕形成边缘不整-腊肠状-叶间-小叶间导管。 病变晚期，腺体内的末梢导管才开始扩张，呈多数“点扩”。此时，主导管改变已经很明显，呈高度扩张不整。部分腺体不显像，呈萎缩状。,治疗:多由局部原因引起,故以去除病因为主. 有涎石者,先去除涎石。 导管口狭窄者,扩张之。 导管内注入药物,碘油、抗生素等。 其他保守治疗：按摩,促唾液分泌。 唾液腺内镜：冲洗、灌药。 手术治疗: 保存面神经的腮腺腺叶切除术。,四、涎石症和下颌下腺炎,涎石症(sialolithiasis)，腺体或导管内发生钙化性团块而引起的一系列病变。85%发生于颌下腺。 病因：局部因素，如异物、炎症、唾液滞留。机体无机盐代谢紊乱有关。,多发于颌下腺的原因: 颌下腺导管自下向上走行,在口底部有一弯曲部,导管全程较曲折。 颌下腺为混和性腺体,分泌的唾液富含粘蛋白，钙含量高，钙盐容易沉积。,临床表现: 2040岁多见. 进食时,腺体肿大，患者自觉胀痛，剧烈者称“涎绞痛”。 导管口粘膜红肿，挤压腺体出脓性分泌物。 导管内结石双手触诊可触及硬块。 阻塞引起腺体继发感染，反复发作。,诊断及鉴别诊断: 临床表现+x线(下颌横断合片用于导管较前部的结石，颌下腺侧位片用于导管后部及腺体内的结石)，阴性涎石用造影。 鉴别: 舌下腺肿瘤：大 颌下腺肿瘤：无进食痛 慢性硬化性颌下腺炎：硬结性肿块 颌下淋巴结炎：反复肿大,触痛 颌下间隙感染：病灶牙 ，肿、痛,治疗:去除结石，尽量保留颌下腺。当腺体功能丧失或不可逆转时，摘除腺体。 保守治疗：促唾液分泌，排石 取石术 切开取石术 内窥镜取石术 内窥镜辅助切开取石术 碎石术。 腺体切除术。,五、唾液腺特异性感染,结核，放线菌病，HIV相关唾液腺疾病 (一)、结核：唾液腺结核(tuberculosis of salivary gland)主要是腮腺区淋巴结发生结核性感染，肿大破溃后累及腺实质。 感染途径：血源、淋巴源及导管逆行感染。大多数是头面部皮肤、口咽、特别是扁桃体区域的结核菌经淋巴引流所致。,一般为唾液腺淋巴结结核 若淋巴结肿大破溃可侵入腺体内而发生唾液腺实质性结核 前者多见,临床表现 受累部位以腮腺最为常见，颌下腺次之 淋巴结呈局限性肿块，有移动度，可有压痛感 腺实质结核病程较短，腺体肿大，可见干酪样脓性分泌物从导管口溢出 部分可扪及波动感，或形成经久不愈的瘘管 可伴有其它系统结核病,诊断要点 唾液腺出现肿块，有时大时小史 导管口可有干酪样脓性液体流出 腮腺造影：淋巴结结核类似良性肿瘤，导管移位，腺泡充盈缺损。累及腺实质时可见造影剂外溢，似恶性肿瘤 腺体内结核钙化，需与腺内结石相鉴别。结核钙化多呈点状，而涎石多呈球状钙化，导管内多见 细针穿吸、结核菌检查可辅助诊断,治 疗 诊断明确，全身可行抗结核治疗 腮腺淋巴结结核与良性肿瘤在临床上无法鉴别时，可行手术切除，病理明确诊断 腮腺实质结核可于腮腺导管内用抗结核药物冲洗 结核性脓肿，可抽除脓液，脓腔内注入抗结核药物 如抗结核治疗无效时，可行腺体切除术,(二)、放线菌病(actinomycosis)：是一种慢性化脓性肉芽肿性疾病，较少见。 伊氏(israrlii)放线菌感染。隐藏于龋洞或扁桃体内，沿导管逆行感染称原发性放线菌病；邻近区域波及唾液腺，称继发性放线菌病。 病程长，发展慢，腮腺或上頚部呈板结样坚硬，周界不清的肿块，皮肤呈暗棕红色，全身症状不明显。 浸润块可软化，破溃，出现多个窦道，此起彼伏。新鲜破溃的脓液中可发现黄色的针尖大小的”硫磺颗粒”。,治疗: 抗菌素，磺胺药有效。大剂量青霉素(400万u, iv drip bid,一个半月) 碘制剂口服 脓肿切开引流，刮除肉芽组织 高压氧治疗,(三) HIV 相关唾液腺疾病 （ HIV-associated salivery gland disease ） HIV感染引起的弥漫性唾液腺肿大。可发生在HIV感染的每一个阶段，也可成为HIV感染的首发临床表现。,临床表现：一个或多个唾液腺的渐进性增大，腮腺最常受累，伴随口干等症状。 CT: 低密度、薄壁的多发囊肿。 MRI: T2和质子密度加权的中等信号的均质性多发肿块。 组织病理学：腺体内和腺周淋巴结的滤泡增生，导管系统囊性扩张。,治疗： 全身治疗HIV感染，保持口腔卫生，使用催唾剂和人工唾液缓解口干。必要时腺体切除。,第二节 唾液腺损伤和涎瘘,腮腺及导管表浅，易受损伤 涎瘘（salivary fistula)指唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面。腮腺是最常见部位，外伤是主要原因。手术，化脓性感染也可引起。 临床表现：根据瘘口位置，分为腺体瘘及导管瘘。1，腺体瘘： 腺体区皮肤有小的点状瘘孔，周围有瘢痕，瘘管的腺端通向一个或多个腺小叶的分泌管。液体清亮，进食时增加。,2，导管瘘：发生于腮腺导管段的涎瘘。分为完全瘘和不完全瘘。 诊断： 病史和临床表现，特点是进食，咀嚼时流出量增多。流出的液体含有淀粉酶。 面颊部损伤需特别注意腮腺导管损伤，方法：1，腮腺导管口插入细塑料管，导管断裂，塑料管自损伤部位穿出。2，对不完全损伤者，导管口注入亚甲蓝。,腮腺造影：造影剂外溢。（不常用） 治疗： 腺体瘘量少者，加压包扎。 陈旧者电凝瘘道，加压包扎。 口服阿托品。 失败者，行瘘道封闭术。 导管端端吻合术，导管改道术 腮腺导管结扎，腮腺切除术（少用）。,流行性腮腺炎 epidemic