临床发热待查专家共识2018.ppt

1,发热待查 方新友 扬州江都人民医院,2,发 热 的 概 念,定义：机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点” 上移，从而引起体温的调节性升高。,3,发热的机制,4,致 热 原,定义 能引起人体或动物发热的物质 分类 外源性致热原：传染原或致炎剌激物 内生致热原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等 内生致热原的发现 1984年Beeson等首先发现家兔腹腔无菌性渗出白细胞培育于无菌生理盐液中，能产生释放致热原，并称之为白细胞致热原(LP)。为表示其来自体内,又称之为内生致热原（EP）。,5,发 热 的 基 本 环 节,6,发 热 待 查,定义：发热病人，经常规检查和治疗， 体温仍不能恢复正常，诊断不能明确。,“发热待查”的定义,建议1：统一将“fever of unknow”命名为“发热待查”。 建议2：将发热待查分为经典型发热待查、住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和HIV感染者的发热待查4类。,8,诊断标准,国内：病程2周以上，体温多次超过37.5， 经完整病史询问、详细体检后仍不能 明确诊断者。 国外：病程3周以上，体温超过38.3，入院1 周仍不能明确诊断者。,经典型发热待查的病因分类,经典型发热待查的病因分类,病因构成,不同时期、不同地区、不同年龄的患者、不同医疗资源造成发热待查的病因构成比例不同。 （1）感染性疾病：长期以来一直是引起发热待查的最主要的病因，以细菌感染占多数，病毒次之。 （2）非感染性炎症性疾病：所占的比例近年来有所上升。成人still病、SLE是年轻患者常见病因，老年患者中风湿性多肌炎/颞动脉炎等发病率上升。 （3）肿瘤性疾病：随影像学技术普及，易被早期发现，在发热待查中占比下降。 （4）其他疾病：约占10%，包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。 上述4类原因可以解释约85%的发热待查病因，但仍有15%的发热待查患者无法查明病因。,经典型发热待查的诊疗流程建议,（1）判断是否属于经典型发热待查 （2）第一阶段初筛 （3）第二阶段特异性检查 （4）治疗（包括对症治疗及诊断性治疗）,经典型发热待查的诊断,经典型发热待查的诊断需结合病程、体温、既往疾病史，特别应注意的是，患者应为完善系统全面检查后仍不能确诊的患者。 全面系统的检查应包括：血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养（3次不同部位不同时间抽取）、胸片和腹部B超（肝、胆、脾、胰、肾）。 完善病史的采集需包括完整的热程记录、热型分析、伴随症状、外院检查结果及详细的病史。 体温监测应保证每天至少4次，考虑中枢性系统发热时，可同时测量多部位体温。 需每日观察评估一次患者的一般情况，检查皮肤、甲床、淋巴结、五官、心、肺、肝、胆囊、脾、外阴及肛门、脊柱与四肢及神经系统等。对新出现的尤其是一过性的症状和体征，一定要引起重视。,发热患者伴随症状,发热患者体检线索,第一阶段筛查项目,建议第一阶段筛查项目需包括血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、血糖、血培养三套（需氧瓶+厌氧瓶）、中段尿培养+菌落计数、降钙素原、弥散性血管内凝血全套、红细胞沉降率、C反应蛋白、铁蛋白、免疫固定电泳、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类、自身抗体谱、肿瘤标志物、HIV、梅毒RPR和TPPA、标准心电图、腹部B超、全身浅表淋巴结超声、胸部CT平扫。,部分辅助检查的病因提示,第二阶段检查措施,第二阶段检查措施需注意两个原则：特异性高和从无创到有创。 在诊断困难的病例中，必要时可多次重复有创检查，以获取临床线索。 不推荐PET-CT/PET-MRI作为所有发热待查的常规筛查手段。,发热待查的治疗原则,对于体温39的发热，建议维持水、电解质的平衡而无需处理发热； 对于体温在3940的发热，应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至39以下，同时维持水电解质的平衡。不推荐体温调控机制正常时单独使用物理降温。 对于体温40的发热，或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的患者，可在退热药物的基础上，用冷水或冰水擦拭皮肤，或擦拭皮肤后用风扇、冰毯和冰袋增加水分的蒸发。 诊断性治疗应局限于疟疾、结核感染等可凭借疗效做出临床诊断的特定疾病，不应作为常规治疗手段。 抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段。 原则上不建议在病因未明的发热患者中使用激素，尤其不应作为退热药使用。,我可近几年部分病例分享,24,病例1,患者：洪某，46岁。2011年01月22日因“发热三天” 七天前右手中指甲沟炎，于中医院抗炎，局部外敷治疗。三天前发热，体温最高39.8。血常规示白细胞21.6 109 /L ， N 80.1%。 阳性体征：右手中指远端肿胀 入院后，查右手中指正侧位片，无异常。头颅CT:未见明显异常。血常规示 白细胞9.7 109 /L ， N 92.1%。 诊断：甲沟炎，败血症。 处理：阿奇霉素，头孢曲松静脉滴注。,病例1,2011-01-23患者自诉记忆力下降。无发热。右手中指远端肿胀好转。病理征阴性。 2011-01-24患者自诉记忆力下降好转。有发热体温低于38.8。右手中指远端肿胀进一步好转。病理征阴性。 2014-01-27右手中指无肿胀。昨日有寒战考虑菌血症。,26,病例1,2011-01-26血培养结果：金黄色葡萄球菌。阿奇霉素敏感。青霉素、头孢耐药。万古霉素敏感，建议更换万古霉素。家属考虑费用拒绝。 2011-01-27再次建议更换万古霉素。家属任然考虑费用拒绝使用。转上级医院。,27,病例1,结果： 2天后高热昏迷，5天后死亡,28,病例2,患者：沈某某，27岁。2013年10月24日因“腹痛呕吐伴头昏气喘半天”入院。 既往有“呼吸衰竭、肺部感染、肺间质纤维化、肺源性心脏病、心功能不全”病史，长期吸氧。 临床表现及治疗经过： 2013-10-24患者P 120次/分 BP 105/67mmHg SPO2 33% 神志清晰。腹肌软，上腹压痛，无反跳痛，血气分析：氧饱和度：19(%)，碳酸氢根浓度：12.9(mmol/L)，血浆CO2总量：14(mmol/L)，细胞外碱剩余：-16(mmol/L)，氧分压：19(mmHg)，二氧化碳分压：36.1(mmHg)，酸碱PH值：7.163。中性粒细胞%hmx：0.831 ，白细胞数hmx：20.88(*109/L)，淀粉酶v：479(U/L)，考虑肺部感染（重症）急性胰腺炎,29,病例2,2013-10-24酸碱PH值：7.391 ，氧饱和度：92(%)，碳酸氢根浓度：17(mmol/L)，血浆CO2总量：18(mmol/L)，细胞外碱剩余：-8(mmol/L)，氧分压：64(mmHg)，二氧化碳分压：28.1(mmHg)，较前有所好转；血淀粉酶：淀粉酶v：758(U/L)，尿淀粉酶v：26000(U/L)。,30,CT,31,CT,32,CT,33,CT,34,CT,35,CT,36,CT,37,CT:两肺见弥漫性小圆形无边低密度影，两肺见弥漫性磨玻璃影，纵隔结构居中，心脏边缘见薄层高密度影，隆突下见结节样高密度影，肺动脉增粗。 肝脏体积形态正常，未见明显异常密度影，胆囊周围见水样密度影，所示胰腺、脾脏及双肾未见明显异常密度影。 1、两肺弥漫性病变，考虑肺部淋巴管平滑肌增生可能2、两肺结节3、纵隔淋巴结肿大4、肺动脉增粗5、心包少量积液6、胆囊炎可能,38,病例,肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)首发症状缺少特异性，临床上常易误诊或漏诊。 肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)是一种罕见呼吸疾病，主要发生在育龄期女性，通常有逐渐加重的呼吸困难和反复发作的气胸和乳糜胸。在月经期、怀孕、外源性雌激素治疗可以使症状恶化旧o，推测病因可能与体内雌性激素变化有关。目前尚无有效的治疗方法，多数患者最后因呼吸衰竭而死亡。,39,病例,影像学表现PLAM患者的胸部x线表现和病程相关。胸部x线呈网格状改变，胸部HRCT可见双肺弥漫分布的薄壁小囊影，胸部cT特征：早期可正常，多数表现为间质性改变，即双肺对称性分布的网格样结节样改变，重症可表现为蜂窝样囊性改变。肺部囊性病变的外形、大小、轮廓变化相当大，囊通常呈圆形，均匀分布在全肺与正常肺组织间隔。胸部HRCT的双肺弥漫性薄壁囊性改变具有特异性。,40,病例,给予孕激素治疗，黄体酮，剂量一般为每月400600 mg。 死亡病例从确诊到死亡的时间平均约为年,41,病例2,诊断：肺淋巴管平滑肌瘤病 呼吸衰竭 急性胰腺炎 胆囊炎？ 肺源性心脏病 心功能2-3级 心律失常-窦性心动过速 2013-10-31血尿淀粉酶正常、血气好转仍吸氧,42,病例3,2014-06-04 18:44 患者陈某某 男 39岁 因“畏寒发热3天”收住入院。患者3天前受凉后出现畏寒发热，时有咳嗽，以干咳为主，发热时有头昏头痛，至外院门诊就诊，予以输液对症治疗2天（具体药物不详），一周前从乍得回国，病程中患者体温最高为39.3，查体：T：39.5 P：110次/分R：22次/分BP：106/62 mmHg 胸片（2014-06-04 ）：两肺纹理增多、增粗。血常规（2014-06-04 本院）：白细胞数：18.7(*109/L)，血小板计数：59(*109/L)。PCT 4.72 CRP 63.6 诊断：发热待查：上呼吸道感染 败血症？血小板减少待查。 抗炎、退热、补液、对症、支持治疗。,43,病例3,2014-06-05 08:37 患者今晨口齿欠清，行走欠稳，请神经科会诊后考虑中枢系统感染。 目前诊断：发热待查：脑炎？上呼吸道感染 败血症？血小板减少待查；,44,病例3,2014-06-05 11:55 腰椎穿刺 2014-06-05 13:00 患者约13：00出现呼吸急促，神志昏迷，呼之不应，压眶反射阴性，测体温40.0度，心电监护提示：血氧97% 血压114/67mmHg，呼吸36次/分，考虑感染引起高热，立即予以物理降温、复方氨基比林、吲哚美辛栓对症治疗， 2014-06-05 16:10 患者仍有发热，血常规提示血小板进行性下降，考虑疟疾可能性大，给予肌肉注射：蒿甲醚2ml，im。转院时患者神志昏迷，BP：88/56mmHg，心率94次/分，呼吸24次/分，血氧98%,45,病例3,2014-06-05 17:35 血检查提示找到疟源虫，电话告知患者家属。 诊断：脑型疟疾,46,病例4,2014-07-03 患者陈某某，女，82岁，因“发热1周，腹泻伴纳差两天”而入院。1.既往有“脑梗死病史5年，遗留右侧肢体肌力下降，口齿欠清，平素活动少，行走障碍”，.患者1周前无明显诱因出现畏寒发热，2天来出现腹泻伴纳差，昨日共腹泻5次，开始为稀烂便，后逐步为稀水样便，今日解3次，测体温37.5，拟以“腹泻纳差待查”收住入院查体：T：37.8 右侧上肢BP：188/74 mmHg左侧上肢BP：192/75 mmHg 诊断：1.腹泻纳差待查：急性胃肠炎，败血症？2.高血压病。,47,病例4,白细胞数hmx：17.44(*109/L)，中性粒细胞%hmx：0.914 ，血小板计数hmx：1353(*109/L)，红细胞hmx：3.87(*1012/L)，癌胚抗原：2.45(ng/ml)，甲胎蛋白：1.45(ng/ml)，CA19-9：0.6(U/mL)，CA15-3：15.84(U/mL)，CA125：34.58(U/mL)。单链DNA：阴性，双链DNA：阴性，抗核抗体：阴性 超敏C反应蛋白：61.44(mg/L)。 入院后予抗感染、患者时有发热，体温波动于38.0左右，查单链DNA：阴性，双链DNA：阴性，抗核抗体：阴性。结核T细胞检查及PPD试验阴性。超敏C反应蛋白：61.44(mg/L)。 予莫西沙星、美罗培南抗感染治疗。仍有低热 2014-07-20CT：1、肝内胆管积气；肝内胆管结石或肝脏钙化灶2、胆总管扩张、胆总管下端密度欠均3、部分腰椎椎体密度不均；右侧腰大肌密度不均、增粗 腰椎MRI提示：1、L2、L4骨质破坏及右侧腰大肌异常信号，感染性病变（结核？）可能，转移不除外。 诊断：腰椎结核,48,病例4,2014-07-24 t-spot提示无反应型。2014-07-22复查血常规：白细胞数：11.33(*109/L)，中性粒细胞%：0.852 ，血小板计数：1408(*109/L)。电解质、CRP正常。血沉：60(mm/h)。血沉：60(mm/h)， 2014-07-28予异烟肼+利福平胶囊+乙胺丁醇片抗结核治疗。 10天后体温正常未再发热,49,病例4,t-spot提示无反应 可能与血小板增多有关,50,病例5,2015-04-01 患者姓名：高某某 女,年龄：79岁，因“反复发热十余天”入院。患者约两周前受凉后出现乏力不适，有恶心呕吐，伴畏寒发热，有鼻塞，稍有胸闷，无胸痛咯血，无腹痛腹泻，在当地卫生院输液治疗，查尿蛋白+，肌酐153umol/L,血钾3.3mmol/L，血糖8mmol/L，血常规及CRP均正常，予头孢唑肟+奥硝唑抗炎治疗，体温时有反复，今日上午患者出现畏寒寒战，予地米静脉注射治疗后，前来我院就诊，急诊拟“发热待查”收入我科住院， 有“高血压病，糖尿病，冠心病”病史，目前未服药治疗，有低钾血症病史，未能明确病因。,51,病例5,查体：T：37.7P：100次/分R：19次/分BP：150/80mmHg 双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音及喘鸣音。 辅助检查：心电图：窦性心律 不完全性右束支传导阻滞 II，III，avF呈qrS型。胸部CT：1、两肺少许纤维灶2、右下叶结节3、纵隔小结节4、肝脏钙化灶5、腹股沟小结节6、升结肠肠壁稍增厚7、建议进一步检查。 诊断： 发热待查：肺部感染？病毒感染？败血症？ 糖尿病 冠心病 高血压病,52,病例5,2015-04-01 15:50 危急值 血：钠v：133.7(mmol/L)，氯v：111.7(mmol/L)，二氧化碳v：6.0(mmol/L)，磷v：0.42(mmol/L)，钾v：3.10(mmol/L) 患者血二氧化碳低，予急查血气分析及末梢血糖。 二氧化碳分压：18.9(mmHg)，氧分压：104.0(mmHg)，细胞外碱剩余：-19.0(mmol/L)，血浆CO2总量：9.0(mmol/L)，碳酸氢根浓度：8.3(mmol/L)，氧饱和度：97(%)，酸碱PH值：7.251。 2015-04-02 12:20 患者仍有发热，仍有恶心呕吐，白细胞数：6.0(*109/L).中性粒细胞%：0.808 ，淋巴细胞%：0.118 ，单核细胞%：0.022 ，嗜酸性粒细胞%：0.052 ，尿蛋白：2+,肌酐 尿素氮正常，建议完善24小时尿蛋白定量。淀粉酶：217(U/L)，二氧化碳分压：18.9(mmHg)，氧分压：104.0(mmHg)，钾v：3.10(mmol/L)，血钾低，补钾治疗,53,病例5,2015-04-03 09:09 患者无发热，恶心呕吐好转，时有上腹部不适，钾：3.10(mmol/L)，尿蛋白：2+ ，完善尿蛋白定量。降钙素原：0.413(ng/ml)。肺炎支原体抗体：阴性。肝功能 白蛋白：34.6(g/L)，白蛋白:球蛋白：0.90 ，谷丙转氨酶：64.00(U/L)，谷草转氨酶：58.00(U/L)，谷草线粒体同工酶：17.2(IU/L)。癌胚抗原：1.48(ng/ml)，类风湿因子：108.3(KIU/L)，超敏C反应蛋白：12.72(mg/L)，抗“O”：55(KIU/L)，葡萄糖：6.77(mmol/L)，甲胎蛋白：1.60(ng/ml)，CA125：23.29(U/mL)，CA15-3：18.36(U/mL)，CA19-9：11.55(U/mL)。D-D二聚体：5016(ug/L)，游离T3：2.98(pmol/L)。风湿系统疾病？ 2015-04-03 17:15 复查血气：二氧化碳分压：20.4(mmHg)，氧分压：126.0(mmHg)，细胞外碱剩余：-20.0(mmol/L)，血浆CO2总量：9.0(mmol/L)，碳酸氢根浓度：7.9(mmol/L)，氧饱和度：98(%)，酸碱PH值：7.196 。考虑患者目前病情好转，血气分析结果较前恶化，原因不明，再次抽血送ICU检查。提示：二氧化碳分压：19.7(mmHg)，氧分压：121.9(mmHg)，酸碱PH值：7.245。血钾3.03mmol/l.目前患者考虑代谢性酸中毒，病情不明，予补液、补充电解质等治疗。患者有反复低钾病史，完善NSE皮质醇等检查。 予乳酸钠林格针静滴。,54,病例5,2015-04-06 患者精神不佳，仍有呕吐，抗核抗体：阳性+。抗SSA阳性 抗SSB阳性，考虑干燥综合症。结核感染T细胞检测有反应性.复查血气分析：二氧化碳分压：20.3(mmHg)，氧分压：122.0(mmHg)，细胞外碱剩余：-17.0(mmol/L血浆CO2总量：10.0(mmol/L)，碳酸氢根浓度：9.8(mmol/L)，酸碱PH值：7.291较前有好转，再次予乳酸钠林格针静滴，考虑患者代谢性酸中毒，今予碳酸氢钠针,30ml,静滴治疗。,55,病例5,考虑干燥综合症 肾小管酸中毒 碳酸氢钠 1.0 tid。 2015-04-08 PH值：7.365细胞外碱剩余：-12.0(mmol/L 2015-04-12 出院 随访活检证实干燥综合症,56,病例,肾小管性酸中毒是由肾小管分泌氢离子和回收碳酸氢离子障碍所引起。因尿液酸化机能失常，发生慢性酸中毒，盐类调节失常的各种表现，而肾小球功能可正常或仅有轻度损害。临床上分为四型： (1)I型(肾远端小管性酸中毒)。临床表现为慢性代谢性酸中毒症状。肌肉软弱及周期性麻痹，血钙和磷一般降低，晚期有肾功能衰竭。,57,病例6,2015-07-09 患者吴某某，男，70岁，因“皮肤上红斑，伴局部疼痛两天。”而入院。患者昨天开始颈部、双侧手足、四肢上水肿性红斑，伴有局部疼痛，皮肤发烫，无明显发热。 血常规：白细胞 15.6*109l，中性粒比值 0.806。CRP 130mg/l。全身皮肤粘膜无黄染，颈部、双侧手足、四肢上水肿性红斑，伴有皮温高，检查：白细胞 15.6*109l，中性粒比值 0.806。CRP 130mg/l。2015-7-9 本院。初步诊断：多形红斑（感染性）。降钙素原：0.125(ng/ml)，血沉：27.00(mm/h)，肝功能、血糖血脂 诊断：多形红斑（感染性）,58,病例6,抗生素、糖皮质激素治疗 三天 2015-07-11明显好转 2015-07-14患者目前病情相对稳定，颈部、四肢水肿性红斑基本消退，无发热，查体：晨测T：36.8 BP：120/62mmHg 颈部、四肢上水肿性红斑基本消退，复查超敏C反应蛋白：58.06(mg/L)，血常规示：白细胞数：5.3(*109/L)，中性粒细胞#：2.57(*109/L)， 2015-07-16 患者昨日起颈部、躯干部、四肢水肿性红斑再次加重，皮温稍高，伴恶心欲吐，无明显发热，查体：T：37.1 颈部、躯干部、四肢见多处散在水肿性红斑，口无紫绀，治疗上再次加用地塞米松抗炎,59,病例6,2015-07-19 患者颈部、四肢及躯干部水肿性红斑基本消退，双足稍肿胀，查体：晨测T：37 颈部、四肢及躯干部水肿性红斑基本消退，彩超印象双小腿肌间静脉扩张伴血栓形成双侧胫前动脉硬化斑点形成。治疗上已予“华法林片+辛低分子量肝素钙针(万脉舒)”强化抗凝、抗血小板聚集、辛伐他汀片。 2015-07-22 患者目前无发热，颈部、四肢及躯干部水肿性红斑已消退，双足肿胀不明显，活动可。T：36.6 超敏C反应蛋白：47.99(mg/L)，国际标准化比例：1.09 ，调整华法林用量,60,病例6,2015-07-23 患者激素停用后局部红斑再次出现至上级医院就诊，诊断：血管炎。建议：1.继续目前治疗方案2.加用口服中成药。 2015-07-25 患者目前无发热，颈部、四肢及躯干部仍见散在水肿性红斑，双足肿胀不明显， t-spot提示有反应型A孔21，B孔53建议抗结核治疗。 患者至上海仁济医院活检。抗结核治疗。,病例7,患者赵某某，男，48岁，因“ 腹痛2-3天。 ”于2018-12-01 14:57入院。 有发热，最高T：39.7， 以中上腹部持续性隐痛为主，诊断: 腹痛待查 急性胃肠炎？ 急性胆囊炎？ 急性胰腺炎？ 高脂血症,病例7,：1、胰腺饱满、右侧肾前钅龊瘢虢岷狭俅玻?、胆囊炎不除外；3、脂肪肝；4、脾旁结节；5、左肾低密度灶；6、腹膜后多发结节；7、盆腔少量积液；8、两肺纤维灶；9、主动脉钙化。,病例,中性粒细胞% 0.867 0.500-0.700 H 白细胞数 5.8 4.0-10.0 *109/L M 淀粉酶v 42 32-111 U/L M 谷草转氨酶v 539 0-50 U/L H 乳酸脱氢酶v 472 109-225 U/L H 肌钙蛋白I 0.00 0.00-0.04 ng/ml M D-D二聚体 1695 0-550 ug/L H,病例,超敏C反应蛋白 128.60 0.00-10.00 mg/L H 总胆红素 76.5(umol/L)，直接胆红素 61.9(umol/L)，总蛋白 64.2(g