2016年上半年不良事件.ppt

2016年上半年护理不良事件分析 护理办公室 2016年7月,主要内容,医疗 安全 问题,是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 调查显示：,护理不良事件 占40%,国内常用护理不良事件定义,医院 法院,现状,苛责文化 缺陷分享文化,转变观念,管理者转变观念 报告多寡不代表科室安全的程度 分析问题是管理的重要工作 护士转变观念 改变独自修正错误问题的方法 有义务说出安全隐患或虚惊事件,转变观念,1.可疑上报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。 2.濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者的伤害，也需要上报。,上报范围,一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。护士长24小时内将护理不良事件上报表报告护理部。 严重不良事件：当事人应立即上报护士长、科主任或总值班人员，即时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。护士长应在6小时内上报护理不良事件上报表。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。,上报程序,护理不良事件的管理流程,事件发生以后，首先由当事人填写事情的经过，然后由科室进行讨论分析，制定相应的措施，最后交护理部，护理部质量督导组进行讨论以后，进行意见的反馈，复印一张给科室存档。 在报告表填写中，事件经过十分重要，事件发生的时间、地点、经过，采取的措施以及结果，一定要叙述清楚，这是后续分析处理的基础，科室讨论要有针对性，要从深层次去查找原因，总结经验教训，不要泛泛而谈。,护理不良事件上报登记表使用流程,鼓励自愿报告，对主动、及时上报不良事件的科室给予保密和相应奖励。 对主动上报不良事件的科室，给予在当月护理质控扣分中减0.0001分的奖励。 对有护理投诉的科室视情节给予相应处罚：通过电话投诉在当月护理质控中扣分加0.0005分；通过客服投诉在当月护理质控扣分中加0.0001分，住院病人满意度调查存在护理问题每项扣分0.00005分。 护理不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但被护理办公室检查发现的，给予相应的处罚。 同一科室同一护理不良事件连续发生3次给予相应。,不良事件报告奖罚机制,首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，使大家了解了发生在我们身边的每一起不良事件，并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素和护理安全系统中存在的不足，以免重蹈覆辙，实现了不良事件信息资源的共享，并让大家共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。,2016年上半年案例分析,2016年从1月至6月，共发生护理不良事件16件，来源于全院14个科室，发生率居前位的是：用药错误,2016年上半年案例分析,大家热情高涨，顾全大局，团结协作的团队精神确实值得我们学习。也充分展现了全院护理人员凝心聚力，吃苦耐劳，不甘落后，乐于奉献的精神风貌，更验证了我们护理人员是一支战斗力、协作能力非常强的团队。,上半年护理不良事件汇总,分析,分析,分析,分析,从以上数据中看出，2016年上半年上报护理不良事件中，未发生不良事件后果占13例，占总数的81.12%；N2层级护士发生护理不良事件7例，占总数的43.75%；从发生的时间上分析，A班发生的不良事件稍多于其他班次。,分析,5例用药错误汇总,2016年1月25日下午,一护士到中药病房取3床患者的中药，因核对不够细心只将病人三付水煎外洗的中药取走，另外三付煎服的中药未领取，未及时发现，导致病人未能及时用药，病人及家属对此很不满意，经过主任、护士长及主管医生的耐心解释并真诚向病人道歉后，取得病人理解。,用药错误案例一,2016年1月26日12:50，患者第一袋液体应是头孢西丁+泼尼松，配药时未严格核对,将喘定误认为泼尼松加到液体中，配置第二袋液体时发现摆药筐中只有泼尼松,认为摆错药,又重新拿一支喘定加上,下午交班时仔细核对发现是第一袋加错药。发现时两袋液体已滴完。医嘱患者喘定的剂量是0.125克，这样就造成患者的喘定剂量实际输入了0.25克。,用药错误案例二,2016年4月29日，7床患者第一瓶药物为欧莱宁，护士1 (由于家中出了点急事，并未告知护士长，注意力不集中）配好药物后准备插输液器时，发现液体旁边还有一支倍通，未进行核对就把倍通加进了欧莱宁组液体，加药之后未再次核对，也未与他人核对。护士2为病人进行输液时也未核对药液质量，即为病人进行了输注。本组液体输入过程中，病人家属发现药物颜色不对（发黄），告知护士后，护士2及时给予更换液体，把错误的液体拿回治疗室核对之后发现药物加错，护士1把错误的液体药液抽出后扔掉。（2名护士存在侥幸心理，未及时向病人及家属解释，也未第一时间向护士长汇报，病人当天未诉任何不适）。4月30日晚上，病人家属说病人出现不适，对29日上午颜色不对的液体提出异议，并强烈要求找出本组液体。因为当时液体已经扔掉，护士1便用新液体加上了2支握尔泰，发现颜色较浅，又找了3ml因必欣加上，随即把这袋液体拿给了病人家属，被病人家属强行带走。,用药错误案例三,2016年5月29日上午，一当班护士处理停止医嘱时未及时撤出所停一组静脉用药和输液贴，下午核对医嘱时因注意力不集中，未核对出停止的医嘱，夜班核对因流程问题仍未发现错误。2016年5月30日9时30分，另一名护士给病人静脉输液时，病人提出疑问，当时主管医师在场，自述未停止医嘱，继续执行原医嘱。执行完医嘱输完液体后查对医嘱，结果发现医嘱已由当班医生停止，护士对有疑问医嘱处理不当，给病人多输了液体，造成差错，幸好未给病人造成重大伤害，未产生大的不良影响。,用药错误案例四,2016年6月3日早上，大夜班护士在给一病人发口服药时，因口服药盒盖松动，倒药时盒盖滑到中午的一侧，把中午的药倒出1片一起发给病人，发药后未再次核对。结果未给病人造成重大伤害，未产生不良影响。,用药错误案例五,查对制度落实不到位：未按要求真正落实各种查对制度或查对方法不正确，导致在实际护理工作中出现不良事件。 工作流程欠规范：各种操作前、操作中、操作后的工作流程欠规范，如配药、给药时缺乏必要的二人核对环节等。 药品管理混乱：药品放置不合理或两种药物外观类似，药物未在摆药筐中且位置不固定。 护士执行医嘱或配药时凭经验执行，有疑问未查清。 护士自身责任心不足，工作不严谨，缺乏慎独精神。 法律意识淡薄，主动上报意识不强。,原因分析,用药错误鱼骨图原因分析,认真落实“三查九对”制度，恪守“慎独”精神。在各项操作过程中，重视操作前、操作中、操作后查对，操作后查对尤其重要，为自查主要措施。 重视双人核对制度，落实医嘱执行制度及交接班制度。医嘱执行各环节双人核对并签名，如遇到疑问应核对清楚后再执行，不可盲目执行或依经验执行，保证准确无误实施医嘱。 护士长在病区应随时巡视病房，检查各个护士的查对制度实施情况。尤其对新护士，责任心不强的护士，更应注意环节质量的控制，对查出的问题应记入质量考核登记本或查对登记本上，以督促整改 强化培训护士的业务素质。包括各项护理工作制度、职责，尤其是对低年资护士应定期培训；此外还应加强相应的法律法规知识的培训，提高护理人员的法律意识，提高风险意识,整改措施,3例跌倒汇总,2016年4月9日16:30，60床患者跌坐在男厕所地上，发现后护士长一起把大爷扶起来，推来轮椅，将大爷推至病房，值班医生为大爷简单查体，未发现异常。安抚患者及家属，嘱值班人员继续观察。,跌倒案例一,2016年5月2日19:30左右患者在病房大厅的沙发上躺着休息，家属来电话，患者着急去接电话，不小心从沙发上跌落，头部右侧碰到石头边缘，头皮磕破2cm的伤口，立即用无菌纱布压迫止血，通知值班医生和护士长，马上请神经外科医生会诊，病人无头晕恶心，医生做了清创缝合，回病房后遵医嘱给予口服消炎药，患者夜间无不适。,跌倒案例二,2016年6月13日10时左右，一住院患者因长时间卧床，四肢乏力、头晕，起身下床上厕所时，因身边无家属陪伴，不小心摔倒,沿床边坐地上，屁股着地，未伤及其他部位，患者病情稳定无不适。,跌倒案例三,环境因素,护士因素,跌倒,原因分析,患者摔伤因素,患者坠床防范措施,坠 床,留 陪,安全宣教,床栏+家属,保护性约束,2例管道脱落汇总,2015年12月23日8:50， 一患者烦躁（四肢自主活动可，给予适当约束肢体）将气管插管自行拔除，护士发现后立即给予吸氧，吸痰，保持呼吸道通畅，严密观察病情，病人呼吸平稳，血氧饱和度98%，并立即报告护士长及主治医师， 医师嘱继续密切观察，未再行气管插管。患者病情稳定。,管道脱出案例一,2016年3月19日上午，一护士由于疏忽大意把剖宫产手术后1天的患者，接班时听成了手术后两天，下午在没接到停导尿医嘱的情况下，私自将患者的导尿管拔掉。夜班护士在核对医嘱时发现，幸运的是患者自解小便通畅，无任何不适。夜班护士发现后及时上报护士长，护士长与主管医生沟通后，及时修改了医嘱。结局处理圆满。,管道脱出案例二,对手术病人评估不到位，预见性差，尽管已经约束肢体，但未有效约束头胸部，预防措施不到位。 交接班制度落实不到位，注意力不集中，交接班流于形式。 护士职责不明，在无医嘱的情况下，仅凭自己主观意识，即给病人拔出尿管。,原因分析,导管滑脱鱼骨分析图,护士长组织护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。 正确评估病人管路滑脱的危险因素。 做好宣教工作：1）置管的重要性和必要性。 2）置管后的注意事项。3）增加宣教频次。 护士对病区内置管病人增加巡视次数。 合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。,整改措施,2016年1月8日，患者术后一天患者未排气，给予病人艾灸，艾灸时用纱布垫于艾灸盒之下，并告知家属艾灸的注意事项，也嘱咐病人如感到烫或其它不适及时告知，艾灸时病人未有不适感，艾灸后艾灸处有红晕，并未出现水泡，病人自己也未诉不适感。艾灸后第二天上午艾灸处出现水泡，病人自己未感到不适，也无疼痛不适感。立即给病人用无菌注射器抽取水泡并用碘伏棉球消毒，现患处皮肤已结痂，患者未诉不适。,烫伤案例,患者烫伤因素及预防措施,烫伤,热水袋 的使用,护士指导,水温50,班班交接,热水瓶位置,热疗 巡视观察,患者因肩锁关节脱位收入院，入院后患者向管床大夫请假夜间回家休息，管床大夫口头同意。2016年5月30日下午17:00交班时未在病房，交班者说患者定于明日8:00全麻下行肩锁关节脱位切开复位内固定术，患者请假回家吃饭，大夫知道情况。夜间20:10患者返回病房，值班护士给予术前备皮，夜间22:00左右护士床头交班时发现患者不在，交班者以为患者回家，未再特殊交代，5月31日早上大夜护士6:00行术前准备，发现患者仍未返回，于6:00给家属打电话询问患者什么时候返回病房，家属说病人一夜未归，患者发信息告知其妻子外出旅游关机。遂报告科主任、护士长、主管大夫、护理部、保卫科。并多方寻找病人，于下午在其姐姐家将其找到。因该患者不服从管理并不配合治疗，通知其出院。,外出不归案例,安全宣教,外出请假,留取联系 方式,巡视陪护,安全管理,患者不安全因素及措施,2016年1月20日15:00，一护士给患者做皮试，因患者已调床，执行时护士只核对床号未核对姓名，误给另一患者做了皮试，查看结果时再次核对后发现错误，但未给患者机体造成损伤。,医嘱执行错误案例,2016年4月23日15:12，遵医嘱给17床患者插胃管，在插入10-15厘米时，患者有呛咳，安抚患者后，继续操作，插入合适距离后，患者呛咳不明显。用空针回抽，抽出少量无色透明液体，患者家属说刚给患者喝了点水，往胃管缓慢注入水，患者稍有呛咳，家属说平时吃饭时也有呛咳，就未在意，第二天患者做CT后显示胃管在气管内，遵医嘱拔出胃管。,违规操作案例一,2015年12月24日7:00，一护士加药插输液器，应给4床患者（病人避光输注甲钴胺）插避光精密输液器，错插了普通输液器，在责任护士巡视病房过程中发现并及时更换，病人未出现不良反应。,违规操作案例二,2016年1月15日9时30分,患者术后第4天，家属在摇床取半坐位过程中,床头摇到40度时,轴承突然失去控制, 发生床体塌陷事故。当时患者腹痛剧烈，生命征平稳。立即报告主管医生、护士长、主任，密切观察病情变化及引流液色量性状，同时上报护理部等相关部门。器械科解主任及时安排更换新床。虽及时安抚病人及家属，但之后胆肠吻合口下引流管引流出含胆汁浑浊液体，腹腔引流量逐渐增多，考虑存在：十二指肠瘘，引流出的胆汁可能来源于肝肠吻合口瘘或者为经小肠吻合口反流至十二指肠瘘出，胰液可能从胆总管残端瘘出或者排到十二指肠后瘘出。病人住院时间延长，花费大，病人及家属情绪低落，病人投诉，经积极治疗和沟通，给予经济补偿3000元，病人撤诉，2016年2月18日痊愈出院。,意外事件案例,查对制度不够严谨！ 执行医嘱不够严格！ 药品管理不够规范！ 护理分级制度实施不到位！ 安全意识淡化、责任心不强！ 潜在危险因素重视程度不够！ 现场督导力度不大、病房监督管理力度不够！,护理不良事件引发的反思,一旦发生失误，不论问题大小、轻 重要立即报告医生护士长或在场护士， 不隐瞒情节，立即采取有效的补救措施， 把不良后果缩小到最低限度！ 忠诚老实、实事求是,护理安全的自我保护,高度的责任意识 遵守规章制度,严格执行各项技术操作规程 不断学习有扎实的护理专业知识 精湛而娴熟的技术操作 写好临床护理记录 掌握原则 忠诚老实、实事求是 科学的工作态度,护理安全的自我保护,事实不清楚不放过 护理安全问题出现以后，会有许多解释，其中不乏模糊事实的托词，正确的做法是调查核实、弄清事实、暴露问题。 认识不到位不放过 安全监督是从认识开始的，干预措施要从问题的缘由开始，分析原因多从制度、流程、环境、个人因素等方面进行考虑，实事求是、引以为戒。 奖罚不到位不放过 对于由于护士工作责任心不强、失职、离岗等造成的差错事件，必须给予处罚，处理过程越认真，处理结果越恰当，监管的效果也就越实在。