2016-06阑尾炎护理查房.ppt

阑尾炎护理查房（acute appendicitis）,一病区 杜 优,个案护理查房 日期：2015-06-29 地点：医生办公室 主持人：孙卫红护士长 责任护士：杜优,查房主题和查房目的 阑尾炎是我们病区收治的常见病种之一，今天，我们利用中午时间，组织一次个案查房，查房主题是：阑尾炎的围手术期护理；希望通过此次学习，使大家能够熟练掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，体格检查的方法，护理计划的书写，熟悉阑尾炎的相关知识，更好为病人提供优质服务。 下面我先来汇报下病人情况及制定的护理计划：,一、病史简介,患者一般情况 姓名：刘志仁 性别：男 年龄：75岁 住址：江苏如皋 婚姻：已婚 住院号:152692 民族：汉族 供史者：本人 可靠 出身地：如皋 入院日期：2016-06-24,病史简介 主诉：转移性右下腹痛19小时 现病史：患者19小时前无明显诱因下出现脐周疼痛不适，呈阵发性胀痛，在外院治疗后，疼痛仍加重。约8小时后疼痛转移并固定于右下腹伴恶心呕吐胃内容物一次。呈持续性剧痛，遂至我院就诊，拟“急性阑尾炎”收住入院。,病史简介 体格检查： T 37.7，P 60次/分，R 18次/分，Bp 120/70mmHg； 查体：生命体征平稳，神志清楚，无明显消瘦。左锁骨上浅表淋巴结未触及及肿大，腹平坦，腹式呼吸存在，肝脾肋下未扪及，未触及明显包块，麦氏点压痛明显，无反跳痛及肌紧张，余腹无压痛反跳痛，结肠充气试验（+）、腰大肌（）、闭孔内肌试验阴性，无移动性浊音，肝浊音界正常，肋脊点肋腰点无压痛，上输尿管中输尿管点无压痛，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。,病史简介 既往史：否认冠心病、高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核、痢疾等接触病史，否认手术及输血史； 家族史：家族三系否认有遗传病史； 过敏史：否认有食物及药物过敏史；,辅助检查 血常规：WBC 11.39*109/L，NE% 85.71%； 彩超：阑尾肿大，阑尾腔内积液、阑尾结石。肝，胆胰、脾未见异常；,病史简介 2016-06-24 18:10 急诊在腰硬联合麻醉下行“阑尾切除术”，术程顺利，安返病房，术中留置腹腔引流管一根，予腰硬联合麻醉后护理，抗感染、补液等对症治疗。 2016-06-27 患者肛门已有排气，肠鸣音正常，多下床活动。 2016-06-29患者肛门正常排便，换药拔除引流管，并嘱其进流质饮食。,二、护理诊断 及 护理措施,2016-06-24 一、疼痛 系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛 目标：患者疼痛减轻或得到控制 措施： 1 、协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸； 2、 禁食水，以减轻腹胀腹痛； 3 、观察疼痛的程度，性质，及时报告医生； 4 、控制感染，遵医嘱及时合理应用抗生素； 评价：2016-06-26患者主诉疼痛轻，能忍受。,2016-06-24 二、焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关 目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定 措施： 1 、多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导； 2、介绍病区环境及管床医生护士，消除对环境的陌生感； 3 、帮助同病室患者之间建立良好的关系； 4 、与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理； 评价：2016-06-27患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗和护理。,2016-06-24 三、潜在并发症：出血，切口感染，粘连性肠梗阻 阑尾残株炎 目标:能及时发现患者出现的并发症 措施： 1、加强病情的观察，包括神志，生命体征，尿量，腹部体征及引流液的量，颜色性质; 2、术后24小时鼓励患者起床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。,3、加强腹部切口及引流管的护理，急生阑尾炎手术后6小时，可取半卧位，以利于引流和防止炎性渗出物局限于盆腔; 4、及时查看各辅助检查结果; 5、加强营养支持; 6、及时倾听患者主诉; 评价：患者暂未出现并发症。,2016-06-25 四、舒适的改变：与切口疼痛及引流管的放置有关 目标：患者术后不适程度减轻，得到较好休息 措施： 1、提供适宜的环境； 2、遵医嘱给予消炎，止痛的药物； 3、做好切口及引流管的护理，嘱患者避免牵拉，防止引流管脱出； 4、尽可能满足患者的合理需求； 评价：患者的舒适需求基本得到满足。,2016-06-25 五、体温过高：与手术切口化脓反应有关 目标：住院期间患者体温降至正常 措施:1、及时报告医生病人的发热情况，观察热型的变化，配合医师查明发热原因。 2、降温措施：通风透气。物理降温，给予局部冰块冷敷，温水、酒精擦浴。遵医嘱使用退热剂，冰盐水灌肠。采取降温措施后每半小时复查一次体温，持续观察变化；37.4，每天测3次；38.5，每天测4次。,3、辅助措施：保持床单位清洁，擦洗、更衣、换床单时避免着凉。保证水分的补充，1500-2000ml/天。保证营养的摄入。宜清淡、易消化、高能量、富含维生素的流质或半流质。卧床休息，吸氧。 4、遵医嘱合理补液，防止体温骤降引起虚脱。 评价:患者体温降至正常范围。,2016-06-25 六、自理能力下降：与术后切口疼痛，放置引流管有关 目标：患者的需求得到满足 措施： 1、满足患者日常生活需要； 2、按时巡视病房，及时发现患者的需求； 3、鼓励患者在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主动能动性； 评价：患者住院期间需求得到满足。,2016-06-25 七、有皮肤完整性受损的危险：与手术切口及引流管放置有关 目标：患者住院期间皮肤完整 措施：1、想患者及家属说明预防皮肤破损，压疮等的重要性及措施； 2、协助患者修剪指（趾）甲； 3、保持皮肤清洁； 4、及时更换被服，保持床单位清洁； 5、做好引流管周围皮肤的护理； 评价：患者住院期间皮肤完整。,2016-06-24 八、知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识 目标：患者掌握与疾病相关及康复的有关知识 措施： 1、与患者交流，满足病员需求； 2、根据患者掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识； 3、讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑； 评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理。,2016-06-24 九、焦虑：与罹患疾病，担心预后有关 目标：病员焦虑情绪得以改善 措施： 1积极主动关心病员，鼓励病员表达内心感受； 2为病员提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心； 3尽量满足病员的各种需要； 4利用家属及社会各支持系统的力量； 评价：病员焦虑情况减轻。,健康教育,（一）患者及时就诊。 （二）应摄入营养丰富齐全的食物，以利于切口愈合；饮食种类及量应循序渐进，避免暴饮暴食；注意饮食卫生，避免进食不洁食品。 （三）应尽量下床活动，促进肠蠕动恢复，防止术后肠粘连。 （四）病人出院后，若出现腹痛、腹胀等不适，应及时就诊。,点 评 史百巧： 健康教育方面饮食还需注意指导患者暂避免牛奶、豆浆等甜食，以免肠胀气。 出院后还应注意保暖，暂避免重体力活等。,三、护理健康评估 （病房查体）,床边护理评估 2016-06-29 13：00 患者情况汇报：患者刘志仁，男，75岁，因“转移性右下腹痛19小时”诊断为急性阑尾炎于2016-06-24 入院，于当日18:10 急诊在腰硬联合麻醉下行“阑尾切除术”，术程顺利，安返病房，术中留置腹腔引流管一根，予腰硬联合麻醉后护理，抗感染、补液等对症治疗。今为患者术后第五天，患者肛门已有排气，肠鸣音正常，肛门正常排便，换药拔除引流管，并嘱其进流质饮食。今晨体温36.8度脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmhg，,体格检查： 患者神志清，头发、胡须、指甲短，口腔无异味，全身皮肤清洁完好，床单无整洁干燥，右下腹切口敷料整洁在位，引流口敷料在位，外观无渗出，四肢活动好，无水肿，无腹胀，肠鸣音3-5次/分，二便顺畅。 心理状态：患者精神状态佳，知晓饮食及活动相关注意事项，能积极配合治疗护理，夜间睡眠佳。,点评 护师黄丽云：给病人查体时注要意病人的保暖。 护师史百巧：交待病人的客观情况挺全面，只是交流还不够自然，缺乏自信，以后要多练习。,目前存在的主要问题 1潜在并发症：肠粘连，引流口感染 2舒适的改变：切口疼痛 3营养失调（低于机体需要量）：与暂时流质饮食及手术应激有关,下一步护理重点 一、病情观察： 1注意生命体征的变化 2注意切口及引流口渗出情况 3注意有无腹痛腹胀，肛门排便排气情况 4注意患者饮食、二便及心理状况 二、护理措施： 1保持病室空气清晰，开窗通风每日2次；保持床单无整洁干燥 2嘱患者注意个人卫生，伤口禁水 3鼓励患者多下床活动，注意保暖 4适当增加营养，满足机体需要，促进恢复 5加强护患沟通，保持良好情绪,点 评 孙卫红护士长： 患者系75岁老年人，做好安全教育，尤其是下床活动要做好安全防范措施，但我们的责任护士至使至终都没提到过这一点，安全意识不强，也可能是紧张造成，以后要加以改进。,相关知识,解剖概要,阑尾为一狭窄盲管结构，外形呈蚯蚓状，根部连接于盲肠、阑盲瓣 管腔内膜分泌少量粘液，与盲肠相通 肠壁含有淋巴组织，有一定免疫功能 位置随盲肠位置而变异 尖端可伸向不同的方向,概述,阑尾炎是指发生在阑尾的炎症反应， 其体表投影在脐与右髂前上棘连线中外约1/3交界处，称为麦氏点，是阑尾切口的标记点。常表现为该脊神经所分布的脐周牵涉痛，属内脏痛。,急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，可在各个年龄段发病，多发于20-30岁的青年，男性发病率高于女性。若能及时、正确处理疗效好，若延误诊治，引起坏疽、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，将危及生命。,病因,阑尾管腔梗阻（是阑尾炎最常见病因） 细菌感染 胃肠功能紊乱,病理类型,急性单纯性阑尾 急性化脓性阑尾炎 坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾周围脓肿,急性阑尾炎转归,1、炎症消退：单纯性可消退不复发； 化脓性即使炎症消退但易复发; 2、炎症局限：阑尾周围脓肿; 3、炎症扩散：弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、细菌性肝脓肿、感染性休克。,临床表现,症状： 1、腹痛 为最早出现的症状 转移性右下腹痛（ 由脐周右下腹全腹） 呈持续性、针刺样,可阵发性加剧 穿孔时突然减轻随后逐渐加剧 2、胃肠道症状 - 恶心、呕吐、便秘或腹泻、腹胀，盆腔阑尾炎有直肠或膀胱刺激征。,临床表现,3、全身感染征 畏寒、发热：一般38 若T39多为阑尾坏疽或穿孔腹 膜炎 高热、寒战；门静脉炎黄疸,临床表现,体征： 1、右下腹压痛 麦氏点 2、腹膜刺激征 肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失 3、右下腹包块 边界不清、固定 4、特殊检查 结肠充气试验（ovsing氏征）（） 腰大肌试验 （）（后位） 闭孔内肌试验（）（低位） 直肠指检 直肠右前方触痛 （盆位）痛性包块（盆腔脓肿）,处理原则,（一）手术治疗 除早期单纯性阑尾炎或有手术禁忌证外，均 应早期手术 1、阑尾切除术 （适于单纯性） 2、阑尾切除腹腔引流术（化脓性、坏疽性、 穿孔性） 3、阑尾脓肿切开引流术（阑尾周围脓肿）（一般三月后再切除阑尾）,处理原则,（二）非手术治疗 禁食 半坐卧位 补液 胃肠减压（穿孔者用） 应用抗生素 中草药 针炙,护理,（一）术前评估 健康状况 身体状况（腹部、全身、辅助检查） 心理和社会支持状况 （二）术后评估 麻醉、病变、手术、引流情况、 康复状况,护士长提问 孙卫红（护士长）：于鹏丽（护士），阑尾炎的病因及病理类型有哪些？ 于鹏丽（护士）病因：阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见病因，阑尾管腔发生阻塞后，阑尾腔内压力升高，细菌穿通过损害的黏膜引起感染。致病菌多为肠道内的各种革兰阴性菌和厌氧菌。 病理：急性阑尾炎分为四种病理类型：1急性单纯性阑尾炎，病变只限于黏膜和黏膜下层，临床症状和体征较轻：2急性化脓性阑尾炎，病变扩展致阑尾壁各层并有小脓肿形成，表面覆以脓性渗出物，可形成局限性腹膜炎：3坏疽性及穿孔性阑尾炎，阑尾腔内积脓，压力不断升高致阑尾壁血液循环障碍，容易发生穿孔，穿孔如未被包裹可引起急性弥漫性腹膜炎4阑尾周围脓肿，急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔，如果此进展较慢时，大网膜将阑尾包裹并粘连形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。,孙卫红（护士长）：杜优（护士），请说一下阑尾炎术后可能会出现的并发症？ 杜优（护士）：病人术后可能会出现以下几个并发症： 1、(1)腹腔内出血:少见，多在术后24小时，阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。一旦发生出血表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。 (2)切口感染:最常见。多见于化脓或穿孔性急性阑尾炎术后，为手术时切口污染或腹腔引流不畅所致。表现为术后2-3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。处理原则:先抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈。,(3)粘连性肠梗阻:较常见并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早下床活动可适当预防。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗。 (4)阑尾残株炎:阑尾残端保留长度超过1 cm时，术后残株可炎症复发，仍表现