中国慢性心衰治疗指南解读更新版.ppt

社区慢病管理： “中国慢性心力衰竭诊治指南”解读,主要内容,背景 内容 总结,修订背景,背景,2001，慢性收缩性心力衰竭治疗建议 我国第一个心衰指南，发挥了重要作用 近年心衰的机制、诊治有许多新进展 原建议已不适应目前临床医师需要 2007 指南的编写是十分必要的,背景,近年颁发许多新指南 2005，欧洲心脏病学会（ESC ）心衰诊治疗指南 2005，美国心脏病学会（ACC/AHA） 心衰诊治指南 2006，加拿大心衰学会（SSC）心衰诊治指南 2006，美国心衰学会（HFSA）心衰诊治指南 2007，欧洲心脏病学会（ESC ）舒张性心力衰竭诊治指南,过程,修订原则 基本框架不变 吸收国外指南精华 反映循证医学的新进展 符合中国国情，易于实际应用,主要内容,内容,包括以下内容 前言 阶段 评估 治疗（一般治疗、药物与联用、非药物治疗、特殊心衰的治疗）,前言,慢性心力衰竭，一种进行性疾病 一旦起病，即使无新的心肌损害，临床处于稳定阶段 仍可自身不断发展,慢性心力衰竭的定义,心力衰竭（heart failure）是各种心脏疾病导致心功能不全（cardiac insufficiency）的一种综合征。其诊断需要以下几个要素：心力衰竭（HF）的症状,通常为静息或是活动时的疲乏或呼吸困难及液体潴留；心功能收缩性和（或）舒张性失代偿的客观证据（尤其为心动超声图表现），临床上对治疗有反应可支持诊断，但不能作为诊断依据。 无症状性左室（LV）功能不全被认为是症状性（HF）的前驱表现并伴有较高的死亡率。,术语,急性心衰与慢性心衰：急性心力衰竭（AHF）是指原发性AHF或慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿期。包括高血压性AHF、急性肺水肿、心源性休克和右心AHF。慢性心衰常表现为急性加重，是心力衰竭最常见的表现形式。 收缩性心衰与舒张性心衰：CHF通常伴有LV收缩功能失调。舒张性CHF的诊断是指在静息状态下，患者有CHF症状但同时LV射血分数能保持正常者（PLVEF）。该术语常用于没有明确舒张功能不全证据的患者，在老年及女性患者中较为常见。 右心衰与左心衰：该术语分别代表有明显心衰症状的体循环或肺循环淤血患者。,前言,基本特点 发病率高 致残率高 死亡率高 住院率高 治疗费高,前言,中国慢性心衰的流行病学 过去 40 年，心衰引起死亡增加6 倍 患病率 0.9%，约 400 万患者 老龄化、心血管危险因素增加，患病率增加 男 0.7%、女 1.0%，可能与女性风心病较多有关,前言,心衰的流行病学 城市农村，北方南方，与高血压的分布一致 病因：冠心病45.6%、风心病18.6%、高血压12.9% 死因：泵衰竭 59%、心律失常 13%、猝死 13%,前言,心力衰竭的基本机制，心肌重构 胚胎基因表达，心肌收缩力降低，寿命缩短 细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 心肌肌重增加、心室容量增加，心室形态改变横径增加呈球状,前言,心肌重构机制，心肌损伤内分泌激活 慢性心衰的治疗关键，抑制神经内分泌的过度激活,交感神经、RAAS、细胞因子 激活,心肌重构,阶段,心力衰竭的四个阶段 A：前心衰阶段：高危人群 B：前临床阶段：器质心脏病 C：临床阶段（NYHA、）：心衰的症状 D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰,阶段,心功能分级 某时的心功能状况 时间点 横向 NYHA 、,心衰的各个阶段 心衰发生发展过程 全过程 纵向 A、B、C、D,评估,心衰评估（临床、治疗方面） 原发心脏病（性质及程度） 心功能状况（NYHA） 液体潴留（短期体重增加） 其它指标（血浆脑利钠肽-BNP） 运动耐量、死亡率、住院率,评估,液体潴留 液体潴留对决定利尿剂十分重要 短期体重增加，液体潴留可靠指标 应每天测量体重，并作详细记录 且记，显性水肿，体重增加10%,评估,LVEF LVEF40% 二维超声心动图、CAG、ECT 测定LVEF 二维超声心动图常用，简单、方便、价格 二维超声心动图测定LVEF时，推荐改良 Simpson 法，更准确,评估,血浆脑钠肽（BNP） 与心衰程度呈正相关 BNP400pg/ml，心衰可能性很大 BNP 100400pg/ml，还应考虑其他原因 BNP100pg/ml，初步排除心衰,评估,NT - proBNP BNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，更准确 NT- proBNP 300pg/ml，排除心衰 50岁以下NT-proBNP450pg/ml，可考虑诊断心衰 50岁以上NT-proBNP900pg/ml，可考虑诊断心衰 心衰治疗后， NT-proBNP200pg/ml， 预后好,评估,6 分钟步行试验 简单易行、安全方便 评定运动耐量、心功能、疗效及预后 在平直走廊尽可能快行走，测定 6分钟的步行距离 150m：重度，150425m：中度，426550m：轻度,评估,预后的评估 LVEF、NYHA分级恶化 慢性低血压、静息心动过速、QRS增宽 低钠血症、肾功能不全、难治性容量超负荷 不能耐受常规治疗,治疗,一般治疗 去除诱因 监测体重（ 3天内体重增加 2kg ，提示液体潴留） 调整生活方式（限钠（2-3g/d)、限水（1.5L/d)、营养、饮食、休息、适量运动） 心理、精神治疗 限制药物（非甾体抗炎药、激素、类抗心律失常药、CCB） 氧气治疗，尤对急性心衰有效,治疗,药物治疗 利尿剂 ACEI BB 地高辛 Ald ARB,治疗,利尿剂 唯一能控制液体潴留的药物， 标准治疗中不可缺少 阶段C、D患者，包括曾有液体潴留均应尽早先用 首选袢利尿剂，与 ACEI/ARB、受体阻滞剂联合应用 小剂量开始，病情控制后以小剂量长期维持，调整,治疗,利尿剂 每日体重变化是检验其效果和调整剂量的可靠指标 应用时注意症状性低血压、电解质紊乱、肾功不全 无液体潴留而血压低、氮质血症，可能利尿剂过量 持续液体潴留、低血压，可能心衰恶化，则应加量,治疗,利尿剂抵抗 原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱 速尿，先静推40mg，继以持续静滴（1040 mg/小时） 2 种或 2 种以上利尿剂联合使用 短期应用增加肾血流药物，多巴胺100250g/分钟,治疗,药物治疗 利尿剂 ACEI BB 地高辛 Ald ARB,治疗,ACEI 研究最多、最深入的药物 阻断 RAAS、缓激肽-前列腺素-一氧化氮 双通道 可使心衰总死亡率降低23% 公认为治疗心衰的基石药,治疗,ACEI 的适应症 主要目的：降低死亡率、降低住院率 用于慢性收缩性心衰B、C、D期 对于A 期， 也可用于心衰的预防 早期不良反应，不影响长期使用,治疗,ACEI 的剂型、剂量 ACEI治疗心衰是一类药物的效应 不同的ACEI 对心衰治疗并无差异 也无证据表明， 组织型ACEI更优 应尽量选用有临床试验证据的制剂,治疗,ACEI 循证医学证实，低、中、高剂量在降低心衰死亡率的益处相似 临床实验中，根据患者具体情况，达到试验目标剂量 不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受剂量 用法：小剂量开始、逐渐增量、并以靶剂量长期维持,治疗,药物治疗 利尿剂 ACEI BB 地高辛 Ald ARB,治疗,受体阻滞剂 初期对心衰明显抑制作用、 LVEF降低 治疗超过3个月，一致改善心功能、 LVEF升高 治疗达4 12个月， 可改善或逆转心肌重构 急性药理作用与长期作用截然不同,治疗,受体阻滞剂的循证医学 20 大型临床试验， 20000人，NYHA 、（心梗后） 一致结论，长期治疗改善症状及LVEF、降低死亡及住院率 其独特的作用，减少猝死（41% 44%） 该结论不受年龄、性别、LVEF、缺血病因、糖尿病等伴随因素影响,治疗,受体阻滞剂的适应症 NHYA、，需终身使用，除非禁忌或不耐受 NHYA ，病情稳定（4天未静脉用药、无液体潴留） 尽早使用，不能等到其它方法无效才用 告知患者，治疗23个月后出现疗效，不良反应仅发生在早期，对远期预后非常重要,治疗,受体阻滞剂 在利尿剂、ACEI基础上应用，ACEI达中等量即开始 推荐应用倍他乐克、比索洛尔、卡维地洛 小剂量起始，如倍他乐克6.25mg，2-3次/天，比索洛尔1.25mg/天,渐加至维持量 清晨静息心率5560次/分，即达目标或最大耐受量,治疗,受体阻滞剂的不良反应 低血压 见于首次应用，停用不必要血管扩张剂 液体潴留、心功恶化 在干重时加用、加大利尿剂 心动过缓、传导阻滞 减量至停用 因不良反应停用后，如有条件须再加用,治疗,受体阻滞剂治疗的常见问题 不能因症状未改善而停止治疗 不能因为症状改善而停止加量 不能因为症状恶化而立即停用,治疗,药物治疗 利尿剂 ACEI BB 地高辛 Ald ARB,治疗,地高辛 用于改善症状， 不影响死亡率 与受体阻滞剂合用时控制运动时心率更有效 急性心衰并非地高辛的适应症 急性心梗后，特别进行性心肌缺血慎用,治疗,地高辛 在利尿剂、ACEI、受体阻滞剂基础上应用，不建议早用 维持疗法，0.25mg/天，70岁或肾功能减退0.125mg/天 地高辛是安全的，耐受良好，不良反应仅见于大剂量,治疗,药物治疗 利尿剂 ACEI BB 地高辛 Ald ARB,治疗,醛固酮受体拮抗剂 醛固酮的不良作用，独立于Ang、且与Ang叠加 ACEI、ARB不能完全阻断醛固酮作用， 醛固酮逃逸 RALES，NYHA、，螺内酯使死亡相对危险30% EPHESUS，依普利酮使 MI后心衰死亡相对危险15%,治疗,醛固酮受体拮抗剂 用于中、重度（NYHA 、）心衰，心梗后心衰 螺内酯起始量10mg/d，最大量20mg、qd 或qod 注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂 血肌酐 176.8（女）221.0（男）M/l，血钾5.0 mM/l,治疗,药物治疗 利尿剂 ACEI BB 地高辛 Ald ARB,治疗,ARB ELITE、OPTIMAL未证明氯沙坦与卡托普利相当 CHARM，不耐受ACEI改用坎地沙坦，死亡率降低23% VALIANT， 缬沙坦、卡托普利降低死亡率效果相当 不同ARB结果不同，但 ARB 的心衰治疗地位上升,治疗,ARB 可用于A 阶段预防心衰，也可用B、C、D 阶段 不能耐受ACEI者，可替代 ACEI 作为一线治疗 常规治疗（包括ACEI）效差，可考虑加用ARB 各种ARB 均可应用，应首选坎地沙坦、缬沙坦,治疗,药物治疗 利尿剂 ACEI BB 地高辛 Ald ARB,治疗,药物治疗 利尿剂 ACEI、ARB、 Ald 、 BB 地高辛,治疗,药物治疗 利尿剂 ACEIARBAld 、 BB 地高辛,治疗,药物治疗 利尿剂 ACEIARBAld 、 BB 地高辛,治疗,药物治疗 利尿剂 BB、 ACEIARBAld 地高辛,治疗,其它药物 血管扩张剂（硝酸酯、阻滞剂） CCB 正性肌力药（多巴酚丁胺、多巴胺、米力农） 抗凝、抗血小板药,药物治疗的选择与时机,治疗,非药物治疗 ICD CRT CRT+ICD 心脏移植,治疗,ICD 符合下列条件，ICD作为一级预防 非缺血、缺血性心脏病（心梗后40天） LVEF30% 长期药物治疗后，NYHA 预期生存期1 年,治疗,CRT LVEF35% 窦律 左室舒张末期内径55 mm NHYA QRS0.12s,治疗,CRT+ICD NYHA LVEF35% QRS120ms 植入具双室起搏功能的 ICD ，改善发病率、死亡率,治疗,心脏移植 5 年生存率，70%80% 供体来源，排异反应,治疗,特殊时期的心衰 瓣膜疾病合并心衰 心衰合并心律失常 慢性心衰急性加重 舒张性心衰的诊治,治疗,瓣膜性心脏病并心力衰竭 瓣膜本身结构性损害，强调修复瓣膜重要 症状性瓣膜病心力衰竭，重度主动脉瓣病变均需手术 神经内分泌拮抗治疗试验均未将其列入试验对象,治疗,心力衰竭合并心律失常 室上性以房颤常见 室性包括室早、非持续及持续性室速，ICD 胺碘酮是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药 因其心外副作用，不宜常规或预防性应用,治疗,慢性心衰急性加重期的治疗 同急性心衰治疗 但不