腹泻液体疗法.ppt

小儿腹泻液体疗法,小儿体液平衡特点,小儿体液的总量： 年龄越小，水分的比例越大 体液的总量在新生儿为80% 年长儿为65% 成人为60%,小儿体液平衡特点,体液的分布： 年龄越幼，细胞外液的量相对的多 体液：细胞内液 细胞外液：间质液 血浆 淋巴液 细胞分泌液,血浆,间质液,细胞内液,各年龄期体液的分布（占体重的%）,血 5%,间质 40%,细胞内 35%,间质 20%,间质 10 15%,间质 25%,细胞内 40%,血 5%,血 5%,血 5%,细胞内 40%,细胞内 4045%,新生儿80%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,小儿体液中电解质成分,小儿体液中电解质的组成与成人相似。,细胞外液： Na+、Cl-、Hco3-,细胞内液： K+、Mg、Hpo4= 蛋白质,水代谢的特点 小儿水分需求量大，调节功能差， 易发生水代谢紊乱,处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5%3%用于体格生长。 不显性失水相对多：约为成人的2倍 消化道液体交换快 水代谢旺盛：婴儿占细胞外液的1/2；而成人则为1/7 调节功能差 肾,钾平衡紊乱,低钾血症 血钾3.5mmol/L 原因 ： 吐、泻丢失钾 进食少，钾摄入不足;液体疗法时补 钾不足 肾排钾过多 钾分布异常,低钾血症,临床症状 ： 主要表现为神经、肌肉兴奋性降低，精神萎靡、肌张力降低、第一心音低钝，严重者腹胀、肠鸣音减弱或消失、建反射减弱，可出现肌肉麻痹（肢体、膀胱、肠、呼吸肌、心肌）病程初期不明显，随病程进展症状加重。,补液后易出现低钾： 补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内（纠酸量及速度？） 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与 腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾： 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移向细胞外（肠液损失） 尿少钾排出相对少,低钾血症：-腹泻缺钾,钾平衡紊乱,高钾血症 血清钾5.5mmol/L 病因 肾排钾减少 钾摄入过多 钾分布异常,高钾血症,临床表现 神经肌肉兴奋性降低 心血管：心脏收缩无力，心电图呈 T波高尖 消化系统 恶心、呕吐、腹痛,酸碱平衡紊乱（血气分析）,正常PH7.35-7.45 代谢性酸中毒（急性腹泻）多见 PH7.35 病因： 体内碱性物质丢失过多 酸性物质摄入过多 静脉输入过多不含HCO2-的含钠液 酸性代谢产物产生过多或排出障碍,酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒 临床表现 分度 轻度HCO3-13-18mmol/L 中度HCO3-9-13mmol/L 重度HCO3-9mmol/L 症状 精神萎靡、呼吸深快、有烂苹果味、 口唇樱红、新生儿表现为精神萎靡、 拒乳和面 色苍白,代谢性碱中毒,病因： 相对少见，（高热、营养不良） 体内酸性物质丢失过多 碱性药物应用过多 宁酸勿碱 低钾血症时电解质分布异常，肾脏碳酸氢 盐重吸收增加。 大剂量应用糖皮质激素 呼吸性酸中毒时，肾脏代偿性的碳酸氢根 重吸收增加，机械通气后CO2迅速排出，碳 酸氢根排出较慢，导致碱中毒,代谢性碱中毒,临床表现 呼吸浅慢、精神差、头昏、头痛、手足麻木,低钙和低镁血症,正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 0.741.03mmol/L (1.8-2.5mg/dl) 血清 总 Ca1.75mmol/L (7mg/dl) 离子Ca 1mmol/L (4mg/dl) 可出现抽搐，反之？,低钙和低镁血症,原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少（纠酸量及速度？）,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。,液体疗法时常用溶液及配制,液体疗法常用溶液 非电解质溶液：5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液 电解质溶液： 0.9%氯化钠溶液（等渗）, 10%NaCl（11张） 5% NaHCO3 （3.5张） 10%KCl（忽略）,常用混合溶液的成分和简易配制,溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%SB 10%GS 10%NaCl 5%SB 2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 47 1:1 液 (1/2张) 1 1 500 22 2:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 31 2：6：1液 (1/3张) 2 6 1 500 10 16 1:4液 (1/5张) 1 4 500 9,计算,500ml的4:3:2 500（4+3+2）=55ml/份 NS：55ml4份=220ml 需10%Nacl：11=20ml 1.4%SB：55ml2份=110ml 需5%SB： 3.5=31ml,液体疗法,Fluid Therapy,一、液体疗法目的,目的：,纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分,恢复正常的 生理功能,二 概 述,三判：判断是否有脱水 判断脱水程度 判断脱水性质 四定：定补液途径 定补液量 定补液种类 定补液速度 一注意：酸碱平衡及电解质紊乱,1、先快后慢,三、液体疗法输液原则,2、先浓后淡,3、见尿补钾,4、随时调整,一判有无脱水1,脱水 由于体液丢失过多和/或摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，称为脱水。 同时伴有钠、钾和其它电解质的丢失。 达到轻度脱水标准即诊断有脱水,一判有无脱水2,临床表现很大程度上取决于细胞外液的丢失量，营养不良的患儿脱水程度容易估计过重，肥胖的患儿容易估计过轻。 眼窝凹陷常被家长发现，也是脱水纠正后最早改善的体征,二判-脱水程度（上-下）,三判脱水性质1,等渗性脱水 水和电解质成比例丢失血钠浓度130-150mmol/L。多发生在呕吐、腹泻、胃肠引流、肠瘘等所致脱水。临床多数急性腹泻属于此类。 低渗性脱水 电解质的损失量比水分多，血钠130mmol/L。其脱水症状较其它两型重，易发生休克。多见于营养不良（水肿型）伴慢性腹泻、腹泻时补充大量非电解质溶液、慢性肾脏疾病和充血性心力衰竭患儿长期禁盐并反复使用利尿剂、大面积烧伤损失血浆过多（循环衰竭，组织水肿、尿量少，脑细胞？）,三判脱水性质2,高渗性脱水 电解质的损失量比水分少，血钠150mmol/L。其脱水症状较其它两型轻。多见于病程较短的呕吐、腹泻伴高热者、消瘦营养不良、补充过多的等渗或高渗液体（循环量相对较足，尿量减少不明显）,一定-补液途径1,途径：,口服,静脉,一定补液途径2,静脉补液： 1中度以上脱水 2纳差、呕吐不能进食者,口服补液：,二、三、四定补液总量、种类、速度,1）累积损失量： 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质 2）继续损失量： 治疗中继续丧失的水分和电解质 3）生理需要量： 维持基本生理机能所必需的水分和电解质,（一）累积损失量,累积 损失量 补充,确定补液量,轻度：3050ml/kg 中度：50100ml/kg 重度：100120ml/kg,根据脱水程度、性质 决定补液量、成分、速度,补充累积损失量,累积 损失量 补充,确定补液成分,等渗脱水：1/2张 低渗脱水：2/3张 高渗脱水：1/31/5张,确定补液速度,原则：先快后慢 重症：扩容：20ml/kg 301h内 其余：812h内完成,判断困难时按等渗性处理,（二）继续损失量,继续 损失量 补充,确定补液量,用 1/2张- 1/3张液体,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入 于补完累积损失后 1416h内均匀滴入,约为1040ml/kg.d,确定补液成分,补充继续损失量,（三）生理需要量,生理 需要量 补充,确定补液量,一般按1/41/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入 与继续损失量一起在 1216h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d （包括口服）或者按公式,确定补液成分,补充生理需要量,生理需要量的补充,量： 粗略估算 婴儿：70-90ml/Kg 幼儿：60-70ml/Kg 儿童：50-60ml/Kg 体温每升高 1可增加10ml/kg,按体重计算生理需要量,20kg 1500+(w-20)*20ml.kg 计算为最少需要量，体温升高1C可增加10ml.kg,注意- 纠正酸碱失衡1代酸,使用碱性液的指针： 1. HCO3- 丢失过多或肾小管排H+障碍，不能产生新的HCO3-所致的代谢性酸中毒。 2.无论何种病因，严重的酸中毒，适当使用碱性液，可争取抢救时间。 一般主张PH7.2才是使用碱性液的指针，使PH7.2-7.3为宜(注意减去已经在补液中的SB),注意- 纠正酸碱失衡2代酸,计算公式 1. NaHCO3需要量（mmol)=24-测得HCO3- （mmol) 0.3体重（kg） 2. NaHCO3需要量（ml）=BE0.5体重（kg） 先给计算量的1/2 5% NaHCO31ml/kg提高血浆HCO3- 1mmol/L,注意- 纠正酸碱失衡3代碱,1.生理盐水有效类 绝大多数代碱属于此类 静滴生理盐水或其1/2-2/3张的稀释液纠正脱水，代碱即被纠正。 有低钾时同时纠正 2.生理盐水不敏感类 醛固酮增多症,注意电解质紊乱1,（一）.纠正低钙、低镁血症 补钙 10葡萄糖酸钙510ml10葡萄糖1020ml 静滴 补镁 25硫酸镁 0.10.2ml/.次，深部肌注，每日23次,注意电解质紊乱2,（二）.纠正低钾血症 1低钾血症 治疗原发病， 尽量口服 氯化钾200300mg/kg（2-3ml/kg.d） 静脉补钾 原则 ：见尿补钾，浓度 8小时，持续 46天 总量：100300mg/kg.d(1-2ml) 如未禁食适当减量,补钾注意事项,见尿补钾 静脉补钾浓度46小时,钾平衡紊乱,（三）高钾血症 3.治疗：血清钾6.5mmol/L时需紧急处理 10葡萄糖酸钙0.5ml/kg静推 快速静滴5碳酸氢钠35ml/kg，碱化 细胞外液 葡萄糖加胰岛素静滴(监测血糖) 排钾利尿剂 腹膜或血液透析,ORS液、,口服补液盐（ORS） （oral rehydration salts）,氯化钠：3.5g 碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g) 氯化钾：1.5g 葡萄糖：20g 加水至1000ml，成为2/3张液体 （Na+ 90mmol/L， K+ 20mmol/L）儿童可稀释,液体疗法注意事项,新生儿：适当减少液体和电解质 重度营养不良：适当减少液体量（1/3）；滴速宜慢（24h)；浓度以2/31/2张为妥； 建议补充10%葡萄糖和或血浆,及时补钾，早期补钙，必要时补镁。 补液量为电解质液体 治疗中注意评估，尤其中度以上脱水，至少3-4小时评估,案例,患儿男，1岁2月，10kg,（最近体检体重11.5kg）“腹泻3天伴少尿”入院，查体：T37.2C，HR145次/分，RR32次/分，精神萎靡，一般情况稍差，前囟及眼眶明显凹陷，哭时泪少，皮肤弹性欠佳，呼吸粗，无啰音，心音稍低，无杂音，腹稍胀，肠鸣音3次/分，四肢无异常，末梢循环尚可，皮肤无花斑。,诊断,急性腹泻病并中度脱水，电解质紊乱？ 累积损失量： 1080（50-100）=800 扩容：1020=200（2:1或NS，30-60分钟入） 余量600ml其后8小时入，可先2:3:1液（500），约65-70ml/h,完成后评估，如无改